陳麗萍

（福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122）指導(dǎo) 阮詩(shī)瑋

阮詩(shī)瑋教授乃福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院主任醫(yī)師、碩士及博士生導(dǎo)師、福建省名中醫(yī)，躬耕臨床，鉆研醫(yī)術(shù)，歷經(jīng)三十七載，不悔初心，忠于醫(yī)心，醫(yī)治病患。阮師認(rèn)為滋腎丸用于治療慢性腎臟病從中醫(yī)角度而言基于本，亦立于標(biāo)，為此，辨證運(yùn)用滋腎丸加減治療慢性腎臟病，其療效頗佳。筆者有幸?guī)煆拈T(mén)下，潛心學(xué)習(xí)，現(xiàn)闡述阮師運(yùn)用滋腎丸治療慢性腎臟病的經(jīng)驗(yàn)如下。

1 滋腎丸之組成、配伍及所主之癥病因病機(jī)

滋腎丸，又名通關(guān)丸，或滋腎通關(guān)丸，乃由黃柏、知母、肉桂三味藥組合而成。方首載于李東垣《蘭室秘藏·小便淋閉門(mén)》，原書(shū)中指出“熱在下焦血分，故不渴而小便不通也”［1］，此乃滋腎丸所主之證機(jī)，主治熱結(jié)下焦血分之小便不通。然下焦者，當(dāng)屬膀胱與腎也。小便不利，亦當(dāng)屬于淋證、癃閉之范疇。究其病因、病機(jī)及治法，便可知原方中黃柏、知母、肉桂之配伍用意?！端貑?wèn)·上古天真論》云“腎者主水”，又《素問(wèn)·靈蘭秘典論》道“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，均指出位于下焦之腎與膀胱在水液正常代謝中蒸騰氣化津液的作用。故解析滋腎丸所適用之癥候的病因病機(jī)，李東垣認(rèn)為“奉養(yǎng)太過(guò)、膏粱積熱”乃為滋腎丸所主之癥的病因所在。嗜食肥甘厚味，不加活動(dòng)之人，易多生濕熱，多生痰濁，濕熱之邪下趨于下焦，日久耗傷元?dú)庹骊?，腎氣虧耗，導(dǎo)致腎失開(kāi)闔，膀胱氣化不利而引起小便不利之癥；另一方面，倘若素體脾腎俱虛，則易內(nèi)生濕濁、痰濁，日久郁而化熱，亦或阻滯氣血運(yùn)行，導(dǎo)致瘀濁內(nèi)生，而濕熱、瘀濁等有形之邪壅滯下焦，腎與膀胱氣化失司而出現(xiàn)小便不利之癥，故可用滋腎丸加減以滋腎清熱、化氣通關(guān)。察此方，以知母、黃柏之苦寒泄熱，肉桂辛溫反佐以助氣化，三藥合用使下焦邪熱祛，腎水得補(bǔ)，腎氣得化，從而使小便得利。

2 滋腎丸在慢性腎臟病中的具體應(yīng)用

中醫(yī)而言，慢性腎臟病患者其病位主要責(zé)之于腎，然亦累及五臟六腑，病性多屬虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，其初期常以邪實(shí)為主，感觸濕熱或內(nèi)生痰濕等實(shí)邪，濕熱之邪下趨下焦，耗傷腎之元?dú)庹骊?，腎氣虧耗，膀胱氣化失司，故見(jiàn)以小便不利為主癥之淋證與癃閉；而至后期，乃以脾腎兩虛為多見(jiàn)，脾腎虧虛，則脾主運(yùn)化失司，腎主氣化失常，水液代謝不利，水濕內(nèi)蘊(yùn)，日久郁而化熱，壅滯下焦，進(jìn)一步影響膀胱之氣化而出現(xiàn)小便不利為主癥的淋證與癃閉之病。

阮師認(rèn)為慢性腎臟病患者因久病臟腑虧虛，更易為外邪所侵而病發(fā)或病重，福州地處濕熱之所，倘若飲食不慎，濕熱之邪每襲下焦，腎與膀胱受邪，而引起氣化功能失司，開(kāi)闔不利。為此，阮師善抓主要病機(jī)，每遇久病腎虛之慢性腎臟病者，邪氣乘虛而入，濕熱下注而導(dǎo)致淋證或癃閉之病癥，阮師常取用本方，同時(shí)亦根據(jù)患者體質(zhì)之不同、病證之變化，隨證加減化裁。阮師常用桂枝易原方之肉桂，考慮慢性腎臟病者多本虛為主，一般取平補(bǔ)平溫，以桂枝辛、甘、溫，歸心、肺、膀胱經(jīng)，可溫通經(jīng)脈，解肌發(fā)表，蓋肺為水之上源，小便不利之癥當(dāng)溯及其源，故阮師取桂枝易肉桂入肺經(jīng)，宣發(fā)肺氣，溫通肺經(jīng)，使其發(fā)揮宣發(fā)及輸布水液之功用。倘若下焦?jié)駸彷^重者，多加用淡滲利濕之藥，引濕熱之邪從小便而走，如車(chē)前草，萹蓄，澤瀉，茯苓等。如若兼夾上焦之肺熱，而伴見(jiàn)咽痛、口干等癥，常加用薄荷、連翹、金銀花、牛蒡子等宣散上焦之熱。

前列腺增生引起的排尿困難者，中醫(yī)屬癃閉之病者，因滋腎丸對(duì)前列腺增生具有抑制作用，能改善尿路癥狀，阮師辨證選用本方加減化裁每每見(jiàn)效。若遇前列腺增生引起的腎后性梗阻而導(dǎo)致的腎功能不全，血肌酐水平進(jìn)一步升高者，阮師常以此方加大黃、六月雪，以清熱解毒、通腑泄?jié)帷Ｈ舴昴昀象w衰，下焦之腎虧虛者，常配伍山茱萸、肉蓯蓉、山藥、桑椹等，并保留肉桂，以補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)。若久病入絡(luò)，血瘀之象顯，常酌加赤芍、益母草、澤蘭、川牛膝等活血化瘀之品。

此外，阮師還將滋腎丸巧用于梗阻性腎病或如腎結(jié)石梗阻后出現(xiàn)腎積水、小便不利者，結(jié)合辨證論治思想，利用“提壺揭蓋”之法，加用宣發(fā)肺氣之藥，如桔梗。若遇濕熱阻滯下焦，砂石內(nèi)生者，合用海金沙、金錢(qián)草、雞內(nèi)金、郁金之四金湯清熱利濕排石，每獲良效。倘若考慮病久陽(yáng)氣虛衰，虛寒內(nèi)生，陽(yáng)氣通行不利，常留肉桂，并選用附子、干姜、淫羊藿等辛熱之品以溫通腎元、復(fù)陽(yáng)驅(qū)寒。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 案例一 患者，男，67 歲，2017 年06 月24 日初診。主訴：尿頻、尿急、尿痛1 個(gè)月余，無(wú)口干，納寐可，大便日行1～2 次，質(zhì)黏膩不爽，伴有肛門(mén)灼熱不適。舌紅苔黃膩，脈滑?；颊咂剿叵彩撤矢屎裎?。檢查尿常規(guī)示：隱血2+，白細(xì)胞3+，紅細(xì)胞30.2 個(gè)/μl、5.4 個(gè)/HP，白細(xì)胞256.9 個(gè)/μl、42.6 個(gè)/HP，細(xì)菌986個(gè)/μl。腎功能：尿素氮6.0 mmol/L，肌酐120.0 μmol/L，尿酸450 μmol/L，eGFR 60 ml/min。西醫(yī)診斷：慢性腎臟病合并尿路感染。中醫(yī)診斷：淋證（濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦證）；慢腎風(fēng)。治以滋腎清熱，化氣通關(guān)。處方：滋腎丸加減：桂枝6 g，知母6 g，黃柏6 g，通草3 g，車(chē)前草15 g，茯苓15 g，滑石12 g，六月雪15 g，大黃6 g，甘草3 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2017 年7 月11 日二診，患者訴尿頻、尿急、尿痛較前明顯改善，余癥狀皆有好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄黃，脈偏滑。復(fù)查尿常規(guī)示：隱血1+，白細(xì)胞1+，紅細(xì)胞16.8 個(gè)/μl、3 個(gè)/HP，白細(xì)胞15 個(gè)/μl、5 個(gè)/HP，細(xì)菌276 個(gè)/μl。效不更方，予上方再進(jìn)14 劑。2017 年7 月26 日三診，患者訴已無(wú)尿頻、尿急、尿痛等不適，余癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白，脈和緩有力。復(fù)查尿常規(guī)示白細(xì)胞呈陰性，白細(xì)胞鏡下個(gè)數(shù)正常，細(xì)菌轉(zhuǎn)陰，隱血微量。腎功能示：尿素氮5.20 mmol/L，肌酐115.0 μmol/L，尿酸351.9 μmol/L，eGFR 65 ml/min，門(mén)診隨診治療。

按語(yǔ)：本病案中醫(yī)辨病為慢腎風(fēng)并發(fā)淋證，西醫(yī)診斷為慢性腎臟病合并尿路感染?；颊咂剿叵彩撤矢屎裎?，易生濕濁，日久濕濁郁而化熱，濕熱之邪下趨于下焦，易耗傷元?dú)庹骊帲又阅I臟病患者病久多脾腎之陰不足，元?dú)庹骊幪澨?，腎氣虛則膀胱氣化失司而出現(xiàn)小便不利，濕熱下注則尿頻、尿急、尿痛；痰濕阻滯、郁熱熏蒸則雖有內(nèi)熱但口不渴。大便便質(zhì)黏膩不爽，伴有肛門(mén)灼熱不適及舌紅苔黃膩，脈滑，均為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦之征象。故治以滋腎清熱、化氣通關(guān)為法，方予滋腎丸加減。方中予知母、黃柏滋腎燥濕、降火堅(jiān)陰，取桂枝易肉桂入肺經(jīng)，蓋肺為水之上源，開(kāi)宣肺氣以行水氣，并通行陽(yáng)氣，車(chē)前子合通草、茯苓通利小便，加用滑石清熱滲濕利尿，引邪熱從小便而走；阮師每遇肌酐高者，常用六月雪合大黃清熱解毒、通腑泄?jié)?。諸藥共奏滋腎清熱，化氣通關(guān)之效用。

3.2 案例二 患者，男，75 歲，慢性腎臟病患者。2018 年7 月28 日初診。患者以“反復(fù)排尿困難7 年”為主訴就診，既往查泌尿系彩超示前列腺增生肥大（具體不詳）?？淘\見(jiàn)：排尿不暢，尿線細(xì)，尿量少，量約400～500 ml/d，疲倦乏力，腰膝酸軟，大便溏瀉，黏膩不爽，舌淡苔黃膩，脈沉弱。查腎功能示：肌酐217.4 μmol/L，尿素氮10.6 μmol/L，eGFR 24.7 ml/min。西醫(yī)診斷：慢性梗阻性腎病并腎功能不全，慢性前列腺增生癥。中醫(yī)診斷：癃閉（脾腎虧虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦證）；慢腎風(fēng)。治以滋腎清熱，化氣通關(guān)。處方：滋腎丸加減：桂枝10 g，知母10 g，黃柏10 g，車(chē)前子15 g（布包），甘草3 g，通草3 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，山茱萸15 g，淮山藥15 g，六月雪15 g，大黃6 g。14 劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2018年8月15日二診，患者訴小排尿困難明顯改善，尿量較前明顯增加，量約1 000 ml/d。復(fù)查腎功能示肌酐降至146.67 μmol/L。效不更方，阮師囑守方再進(jìn)14劑。

按語(yǔ)：本案中醫(yī)辨病為慢腎風(fēng)并發(fā)癃閉，西醫(yī)診斷為慢性梗阻性腎病并腎功能不全、慢性前列腺增生癥?；颊吣昀暇貌。K腑虧虛，尤以脾腎虧虛為主，脾虛失于運(yùn)化水濕，腎虛無(wú)以蒸騰氣化水液，水液輸布不利，日久郁而化熱，濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)于下焦，氣機(jī)不暢，影響膀胱氣化，故見(jiàn)排尿困難。脾腎氣虛，故見(jiàn)疲倦乏力；腎陰虧虛，無(wú)以濡養(yǎng)腰府，脾虛，四肢失主，故見(jiàn)腰膝酸軟。脾氣虧虛，無(wú)以升清降濁，故見(jiàn)大便溏瀉，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，故見(jiàn)大便黏膩不爽。脾腎虧虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，故以滋腎丸加減，滋腎清熱，化氣通關(guān)。方中知母、黃柏滋腎燥濕、降火堅(jiān)陰，取桂枝入肺經(jīng)，蓋肺為水之上源，開(kāi)宣肺氣以行水氣，車(chē)前子合通草通利小便，引邪熱從小便而走；黨參合白術(shù)補(bǔ)脾益氣，淮山藥配合山茱萸滋補(bǔ)腎陰；因患者血肌酐高，阮師辨證配以六月雪合大黃以清熱解毒、通腑泄?jié)帷Ｈ焦沧嘧棠I清熱，化氣通關(guān)之功效。

3.3 案例三 患者，男，62 歲，慢性腎臟病患者。2017 年2 月25 日初診。主訴：尿頻、尿量少2 個(gè)月余。無(wú)尿痛不適，查泌尿系彩超示“左腎中度積水”，未予重視及診治，今來(lái)就診?？滔拢撼科痤伱娓∧[，尿頻、尿量減少，晨起口干、口中黏膩，納欠佳，易腹脹，納欠佳，寐安，大便黏膩，日行一二，不成形，肛門(mén)灼熱感，舌淡邊有齒痕苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性腎臟病合并左腎積水。中醫(yī)診斷：癃閉（脾腎氣陰兩虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦證）。處方：滋腎丸加減：桂枝6 g，黃柏6 g，知母6 g，通草3 g，車(chē)前子15 g（包煎），太子參15 g，炙甘草3 g，淮山藥15 g，芡實(shí)15 g。 7 劑，水煎煮，每日1 劑，早晚分服。2017年3月11日二診，患者來(lái)診時(shí)訴藥后小便量較前增多，余癥狀大致同前，舌淡紅苔舌微黃，脈偏滑。阮師考慮效不更方，再進(jìn)7劑。其后多次門(mén)診隨診，上述癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)，復(fù)查泌尿系彩超未提示左腎積水，囑門(mén)診隨訪。

按語(yǔ)：本案中醫(yī)仍屬于“癃閉”范疇。阮師考慮患者年過(guò)六旬，病久體衰，臟腑虧虛，脾腎虛衰，運(yùn)化水濕失常，日久郁而化熱，濕熱下注，影響膀胱氣化，故見(jiàn)小便頻數(shù)、尿量少；水液泛溢于上，故見(jiàn)晨起顏面浮腫；濕熱上犯，故見(jiàn)晨起口中黏膩，濕熱下趨，蘊(yùn)結(jié)下焦，則大便黏膩不爽，肛門(mén)有灼熱感；脾虛氣機(jī)不利，故見(jiàn)腹脹、納欠佳，舌淡邊有齒痕亦為脾虛之征象，然則苔黃膩，脈滑數(shù)則為濕熱壅盛之象。予滋腎丸加減，滋腎清熱，化氣通關(guān)。方中予知母、黃柏滋腎燥濕、降火堅(jiān)陰，桂枝通行陽(yáng)氣以助通草通利小便，車(chē)前子淡滲利濕，引濕熱從小便而走，取太子參補(bǔ)氣生津，淮山藥、芡實(shí)共奏滋腎陰固腎精之功。全方有滋腎清熱，化氣通關(guān)兼補(bǔ)益脾腎之功。

4 結(jié) 語(yǔ)

以上三則病案，阮師始終抓住慢性腎臟病患者并發(fā)淋證、癃閉之主導(dǎo)病機(jī)。一方面初期多以實(shí)邪為主，尤其易受濕濁之邪所困，濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)下焦，日久耗傷元?dú)庹骊?，腎氣虧耗，影響膀胱之氣化；另一方面慢性腎臟病患者久病臟腑虧虛，尤以脾腎虧虛為主，運(yùn)化水濕失常，日久郁而化熱，濕熱下趨，阻滯氣機(jī)，影響膀胱氣化，故阮師辨證選用滋腎丸，治以滋腎清熱、通陽(yáng)化氣。然因慢性腎臟病病情復(fù)雜，病情反復(fù)，本虛為主，兼夾之癥繁多，當(dāng)依據(jù)不同兼夾之癥候病機(jī)，辨證加減運(yùn)用本方，不可拘泥于單方亦或是單藥，當(dāng)審證求因，辨證施治，所謂“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。