曾 雯，張寧?kù)o，滕 然

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

發(fā)熱分為感染性及非感染性兩類，癌性發(fā)熱屬于非感染性發(fā)熱，指排除感染且抗生素治療無(wú)效情況下直接與腫瘤相關(guān)或在治療腫瘤過(guò)程中出現(xiàn)的發(fā)熱，是腫瘤患者臨床常見(jiàn)癥狀之一，在腫瘤患者發(fā)熱病因中占第二位［1］。研究表明［2］，癌性發(fā)熱多見(jiàn)于老年男性，最常見(jiàn)于原發(fā)性肺部腫瘤患者，消化道腫瘤患者次之。其致病原因及機(jī)理不詳，西醫(yī)治療發(fā)熱的主要方法為物理降溫及使用退熱藥物，西醫(yī)多應(yīng)用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素等退熱［3］，但非甾體藥物在解熱的同時(shí)還有藥效短暫、易復(fù)發(fā)、胃腸道反應(yīng)等缺點(diǎn)，反復(fù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素則易導(dǎo)致二重感染、骨質(zhì)疏松、應(yīng)激性血糖升高等不良反應(yīng)的發(fā)生［4-5］，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。中醫(yī)具有審內(nèi)察外、整體辨證的特點(diǎn)，在治療癌性發(fā)熱方面有著療效持久顯著、副作用較少的優(yōu)勢(shì)以及特色。

導(dǎo)師蔣益蘭教授為湖南省名中醫(yī)、博士生導(dǎo)師、全國(guó)第六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，師從全國(guó)名老中醫(yī)潘敏求教授，從事中醫(yī)藥臨床、科研工作已30余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)中西醫(yī)結(jié)合防治惡性腫瘤有著獨(dú)到的見(jiàn)解，治療癌性發(fā)熱療效顯著?，F(xiàn)將蔣教授治療癌性發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)介紹于下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為癌性發(fā)熱多由臟腑功能失調(diào)、氣血水濕郁結(jié)、氣血陰陽(yáng)虧虛等原因引起，分屬內(nèi)傷發(fā)熱范疇。齊元富認(rèn)為癌毒傷正，邪火內(nèi)灼是引起癌性發(fā)熱的根本病因［6］。鄒源［7］通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)中晚期腫瘤患者術(shù)后放化療可致?lián)p傷陰液，水不制火，虛陽(yáng)外越而引起發(fā)熱。文赟等［8］認(rèn)為氣虛是癌性發(fā)熱的基本病機(jī)，放化療后脾胃受損，陰火乘土增加了腫瘤患者發(fā)熱的概率。蔣教授認(rèn)為癌熱主要由氣陰兩虛、濕熱壅盛、瘀毒內(nèi)蘊(yùn)三類原因引起，癌癥患者術(shù)后、放化療后及久病均會(huì)損耗氣陰，正氣不足，中氣下陷，易生內(nèi)熱。濕熱壅盛引起的發(fā)熱患者既往多因偏嗜肥甘引起脾胃功能受損，或久居陰濕之地，濕邪內(nèi)生，蘊(yùn)久化熱，結(jié)于肌膚，多見(jiàn)于肝膽系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及婦科等腫瘤患者。瘀毒內(nèi)蘊(yùn)所致發(fā)熱多由于熱毒內(nèi)結(jié)體內(nèi)，疾病纏綿不愈，久病生瘀，瘀血與熱毒互結(jié)，壅滯經(jīng)絡(luò)，引起患者發(fā)熱。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 辨證施治 ①氣陰兩虛證：癥見(jiàn)午后發(fā)熱，顴紅盜汗，神疲乏力，消瘦，氣短聲低，舌紅少津，苔薄膩，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。蔣老師治療氣陰兩虛型癌性發(fā)熱時(shí)多予四君子湯合青蒿鱉甲湯加減以益氣養(yǎng)陰以達(dá)除熱目的。②濕熱壅盛證：癥見(jiàn)身熱不揚(yáng)，頭身困重，口苦口干，尿黃短，甚則身目黃染，或見(jiàn)小便淋漓不盡、尿痛，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。濕熱之邪多壅滯于中焦及下焦，病邪位于中焦時(shí)，患者多伴有膽汁不暢的情況發(fā)生，癥見(jiàn)身熱不揚(yáng)，脘腹脹滿，口淡乏味，身目黃染，舌紅，苔黃膩，脈數(shù)。蔣教授常以茵陳蒿湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減以清熱化濕、疏肝利膽。下焦聚邪時(shí)多表現(xiàn)為尿痛，小便短赤，小腹脹痛，女性還可見(jiàn)帶下量多、色黃，伴有異味或外陰瘙癢等癥狀，治療病邪在下焦的癌熱患者時(shí)多取龍膽瀉肝湯加減以清利下焦?jié)駸幔_(dá)退熱目的。③瘀毒內(nèi)蘊(yùn)證：臨床多見(jiàn)午后及夜間發(fā)熱，口干不欲飲，多有固定痛處，或見(jiàn)腫塊，舌紫暗或見(jiàn)瘀斑，脈弦澀或弦細(xì)。治療該證型癌熱患者時(shí)蔣教授常施涼血四物湯（生地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎、南沙參、白花蛇舌草、半枝蓮、黃芩）并加用牡丹皮、三七等活血化瘀之藥以清熱化瘀、涼血解毒。

2.2 辨病部位 蔣老師在辨別證型的基礎(chǔ)上還會(huì)根據(jù)病位不同調(diào)整用藥，若病邪在表，常表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱，或伴有頭身疼痛、咽干、咳嗽、苔白、脈浮等，可加用銀翹散加減以清熱解表；若病位在半表半里，多見(jiàn)寒熱往來(lái)、口苦、咽干、眩暈，脈弦之癥，可加用小柴胡湯類方藥和解表里；陽(yáng)明腑實(shí)之癌熱常表現(xiàn)為壯熱、煩渴、腹脹拒按，此時(shí)可輔以小承氣湯類方藥輕下熱結(jié)；病位在氣分常見(jiàn)高熱、汗出熱不能解、無(wú)惡寒等癥狀，舌紅，苔黃，脈數(shù)，可選用黃連解毒湯、五味消毒飲類清熱解毒之方；邪在營(yíng)陰時(shí)多見(jiàn)身熱夜甚，口干不欲飲，心煩不寐，甚見(jiàn)神昏譫語(yǔ)，舌絳，脈細(xì)數(shù)，此時(shí)可予以青蒿鱉甲湯類方藥養(yǎng)陰透熱。

2.3 權(quán)衡用藥 若患者高熱，可加用安宮牛黃丸、片仔癀、新癀片等清熱解毒、鎮(zhèn)驚開竅，若見(jiàn)患者黃疸，脅肋疼痛，納呆，邪氣較盛時(shí)，可輔以八寶丹或西黃膠囊清熱解毒、祛黃止痛，加強(qiáng)抗癌作用。腫瘤發(fā)生主要病因?yàn)檎龤馓澨摚适Y教授治療癌熱時(shí)常權(quán)衡輕重，扶正補(bǔ)虛，以免病邪未凈時(shí)補(bǔ)益太過(guò)導(dǎo)致閉門留寇，或正氣虧虛時(shí)過(guò)用寒涼之藥傷及脾胃，在使用寒涼藥物退熱時(shí)，加百合、竹茹、藿香等護(hù)胃之品。

此外，蔣教授常囑患者進(jìn)食清淡易消化飲食，禁食牛肉、羊肉、狗肉、雄雞、鯉魚、蝦蟹等溫燥之品，舒暢心情，避免受涼，適度鍛煉，注意休息。

3 典型病例

患者，男，26 歲，2018 年1 月23 日初診。主訴：肝癌伽馬刀術(shù)后5月余，介入術(shù)后3月余，發(fā)熱1月?；颊?017年8月因腹痛就診于湖南省某醫(yī)院，經(jīng)彩超、CT檢查提示肝臟占位（CT 示肝右葉占位12 cm×13 cm），完善相關(guān)檢查后診斷為“肝癌，并門脈癌栓，脾大”，已無(wú)手術(shù)切除指征，即行肝臟伽馬刀治療。2017年10月復(fù)查病情進(jìn)展，該院行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）治療。2017年12月復(fù)查提示病情進(jìn)展并肺轉(zhuǎn)移，并出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，發(fā)熱不退?；颊呒韧幸腋巍⒏斡不∈?。輔助檢查：2017年12月5日查血常規(guī)：白細(xì)胞2.07×109/L，血小板35×109/L。2018 年1月20日查血常規(guī)：白細(xì)胞1.92×109/L，血小板50×109/L。甲胎蛋白6636.4 ng/L。腹部CT示：肝右葉腫塊9 cm×8 cm，左葉新增低密度灶2 cm×1 cm，考慮轉(zhuǎn)移，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。初診癥見(jiàn)：每日午后發(fā)熱，體溫38.5 ℃左右，神疲乏力，形體消瘦，氣短聲低，無(wú)身目黃染，納差，寐可，無(wú)厭油，口干口苦，二便調(diào)。舌紅，少苔，脈細(xì)弦數(shù)。四診合參辨證屬氣陰兩虛證，治以益氣養(yǎng)陰清熱為法，處方：太子參15 g、黃芪20 g、茯苓15 g、法半夏9 g、青蒿10 g、鱉甲10 g、黃芩10 g、白花蛇舌草20 g、半枝蓮20 g、甘草6 g、石見(jiàn)穿20 g、牡丹皮15 g、柴胡10 g、白芍10 g、炒麥芽15 g、全蝎6 g、竹茹10 g、炒谷芽15 g、三七5 g。每日1 劑，水煎，早晚飯后溫服。配合肝喜合劑（由黨參、鱉甲、重樓、炒白術(shù)、陳皮、土鱉蟲、大黃、桃仁、半枝蓮、敗醬草、茯苓、薏苡仁、郁金、蘇木、牡蠣、茵陳、木通、香附、沉香、柴胡等藥物組成），10瓶（100 ml/瓶），每次溫服33 ml，每日服3次。服藥12劑后，2018年2月6日二診：患者已無(wú)發(fā)熱，神疲乏力較前緩解，右肋隱痛，久坐及運(yùn)動(dòng)后癥狀明顯，偶有胃脹，噯氣后脹減，無(wú)反酸燒心、口干口苦，納寐可，二便尚調(diào)。舌淡紅，苔白，脈細(xì)弦。2018年2月5日，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)：血小板79×109/L、白細(xì)胞2.95×109/L。予以原方去白術(shù)、黃芩、青蒿、炒麥芽、炒谷芽、三七，加蘇木10 g，枸杞子10 g，蚤休10 g，靈芝15 g，百合20 g。此后隨診至2019 年4月，患者未再發(fā)熱，余癥緩解，生活如常。

按語(yǔ)：患者發(fā)現(xiàn)肝癌時(shí)已無(wú)手術(shù)指征，行伽馬刀及血管介入治療，術(shù)后脾胃更為虛損，氣血化生不足，且癌毒內(nèi)蘊(yùn)。脾胃氣虛，中氣不足，陰火內(nèi)生，虛陽(yáng)外越，故見(jiàn)反復(fù)發(fā)熱，伴神疲乏力，消瘦，納差，口干。舌紅，少苔，脈細(xì)弦數(shù)。辨證屬氣陰兩虛發(fā)熱，蔣教授治以益氣養(yǎng)陰清熱，以四君子湯合青蒿鱉甲湯為主方，隨癥加減，輔炒麥芽、炒谷芽健脾開胃，促進(jìn)水谷精氣化生，白花蛇舌草、半枝蓮、石見(jiàn)穿、全蝎清熱解毒，竹茹養(yǎng)陰和胃，三七活血化瘀，柴胡、白芍聯(lián)用疏肝斂陰。二診時(shí)患者發(fā)熱癥狀已愈，乏力及納食較前明顯好轉(zhuǎn)，故去白術(shù)、黃芩、青蒿、炒麥芽、炒谷芽、三七等藥，加用靈芝扶正固本，枸杞子補(bǔ)虛益精，蘇木活血祛瘀、消腫定痛，蚤休清熱解毒抗癌，百合養(yǎng)陰解郁。后隨訪未再發(fā)熱，余癥緩解。

4 小 結(jié)

蔣教授治療癌性發(fā)熱時(shí)主張辨證施治，探明病位，認(rèn)為臨床上癌性發(fā)熱大致分為氣陰兩虛、濕熱壅盛、瘀毒內(nèi)結(jié)三類證型。正氣虧虛是腫瘤患者發(fā)病的主要原因之一，蔣教授診療患者時(shí)權(quán)衡輕重，在扶正同時(shí)兼顧去癌毒，避免閉門留寇、寒涼傷胃，臨床多獲良效。