朱勇華 管雪靜

（曲靖市第一人民醫(yī)院放射科，云南 曲靖 655000）

小腸占整個消化道長度的75%，盤曲于腹腔內(nèi)，互相重疊，移動度大，疾病種類繁多，解剖結構較為特殊導致疾病的檢查和診斷難度增大，多年來小腸腔外病變的診斷著重依賴影像學檢查；而小腸病變的診斷是影像學診斷的難點。隨著多層螺旋CT（multislice CT，MSCT）廣泛用于消化道開始探究小腸檢查方法，MSCT和口服對比劑有效相結合產(chǎn)生了多層螺旋CT小腸造影（multislic CT enlerography MSCTE），選擇恰當?shù)膶Ρ葎┖驼_的服用時間，MSCTE就可得到充分有效的擴張影像，從而有利于小腸病變的檢出和診斷。收集2015年1月至2016年12月在我院診治經(jīng)小腸鋇餐造影、內(nèi)鏡、CT檢查或臨床診斷疑有小腸疾病的100例患者行口服對比劑小腸造影，現(xiàn)將檢查結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：搜集2015年1月至2016年12月在我院住院治療已確診為小腸病變的患者100例，其中男性60例，女性40例，年齡20～65歲，平均42歲，本組患者伴有不同程度腹部疼痛、飽脹、腹瀉、腹部觸及包塊、大便隱血陽性等癥狀和體征，排出胃及大腸病變后，可能問題就出現(xiàn)在小腸，病程為10 d～24個月。100例患者中未發(fā)現(xiàn)異常10例，小腸腫瘤40例，小腸間質瘤20例，其中良性15例、惡性5例，十二指腸腺瘤5例，回腸淋巴瘤10例，回腸系膜淋巴管瘤2例，卵巢癌小腸轉移1例，回盲部黏液癌1例，乙狀結腸癌并穿孔、膿腫、潰瘍1例；炎癥性病變或小腸其他病變50例，克隆恩?。–D）16例，潰瘍性結腸炎（UC）10例，回腸及腸系膜結核10例，十二指腸球部植物性糞石5例，2例腸系膜上靜脈血栓并小腸缺血壞死，7例回腸憩室并膿腫形成。100例患者中外科手術、內(nèi)鏡檢查或穿刺活檢90例，10例影像檢查患者為內(nèi)鏡檢查并隨訪以上證實。

圖1 十二指腸淋巴瘤：腫瘤沿著管腔長軸生長，呈動脈瘤樣擴張（箭）

圖2 十二指腸黏液性腺癌（箭）：腸壁不規(guī)則增厚并結菜花狀軟組織腫塊影向腔內(nèi)外突入

圖3 空腸惡性間質瘤（箭）：腫塊呈分葉狀改變，騎跨與腸壁內(nèi)外

圖4 脂肪瘤（箭）：為向腔內(nèi)突出、境界清楚，管狀軟弱的低密度結節(jié)脂肪密度影

圖5 小腸腺癌（箭）：腸腔內(nèi)的不均質軟組織腫塊侵犯肌層

圖6 腸系膜上靜脈栓塞（短箭）并腸壞死、腸壁間積氣（長箭）

圖7 克隆恩?。簷M斷面黏膜下層水腫增寬呈“靶征”（箭），呈多發(fā)節(jié)段性、跳躍性病變，管壁明顯增厚

圖8 升結腸、降結腸管壁增厚，斷面圖像分層強化（靶征），腸壁積氣（箭）

1.2 檢查方法。使用設備：①多層螺旋CT掃描儀；②Syngo后處理工作站。掃描前準備：檢查前一日少量流質，服用瀉藥排便清潔腸道，禁食6～8 h，黃蓮花等[1]介紹在掃描前45～60 min分次口服2.5%等滲甘露醇溶液（20%的甘露醇與溫開水按1∶7的比例配成）1000～1500 mL，每隔10 min口服300～500 mL，視患者情況45～60 min服盡，掃描前15～30 min肌內(nèi)注射山莨菪堿（654-2）20 mg，患有腸梗阻、前列腺肥大、青光眼、心律不齊等禁止注射，患者直接進行CT檢查。

成像方法和參數(shù)：掃描前經(jīng)肘前靜脈留置套管針，掃描時患者取仰臥位，掃描范圍從劍突下至恥骨聯(lián)合上緣，掃描時屬患者屏氣，平掃后采用雙筒高壓注射器以2.5～3.5 mL/s流率注射非離子型碘對比劑，濃度350～370 mgI/mL，劑量50～70 mL，感興趣區(qū)（ROI）設置在腹主動脈平腹腔干處，觸發(fā)閾值設置在100 Hu，延時6～9 s后開始掃描后得到動脈期圖像，注入對比劑45～65 s后掃描得到靜脈期圖像，平衡期對比劑注射后約75 s掃描，掃描層厚8 mm，，層間距0.6 mm，螺距1.2～1.5。以層厚50%重建后傳輸至工作站作圖像后處理，所得資料可用多平面重建（MPR）和曲面重建（CPR）進行編輯加工、獲取軸位、冠狀及矢狀位圖像。此法可顯示全部小腸。獲得腸腔內(nèi)外病變及范圍、血供情況等。

所有病例的CT圖像報告均由兩名副主任醫(yī)師以上職稱的CT診斷醫(yī)師審閱，意見統(tǒng)一后得出判斷結果，若意見不統(tǒng)一經(jīng)討論達成一致。所有病例經(jīng)手術或治療后得出，并與CT報告結果比較。

1.3 征象判斷標準：CTE已經(jīng)是一種比較成熟的放射學檢查手段，以往已有很多報道探討了CTE診斷小腸病變的價值，但本組病例是以外科手術治療和或小腸內(nèi)鏡檢查及穿刺活檢病理的診斷結果為最后臨床診斷來判斷CT小腸造影對小腸病變的診斷價值。

2 結 果

2.1 一般情況：100例患者均認為2.5%的甘露醇稍有甜味，10例患者體質相對差口服約800 mL后不能繼續(xù)服用，其他大部分患者基本按要求喝1000～2000 mL等滲甘露醇對比劑。服用過程中所有患者在等候期間均有明顯尿意，大部分能堅持完成檢查，少部分不能憋尿而小便；3例患者服用過程中腹瀉2次。

2.2 小腸充盈情況：10例患者僅能服用800 mL對比劑小腸充盈不滿意，5例患者患有前列腺肥大、3例患者青光眼不能肌內(nèi)注射654-2，導致十二指腸及空腸蠕動過快充盈欠佳外，其他患者均充盈滿意；小腸擴張均良好，無小腸梗阻患者擴張度均在[（2.18～2.35）±0.23]。

2.3 MSCTE檢查結果分析

2.3.1 腫瘤：腫瘤中淋巴瘤10例，腫瘤沿著黏膜固有層和黏膜下層管腔長軸蔓延，再向腔內(nèi)外侵犯，局部或多發(fā)結節(jié)和腫塊，腸管癱軟、擴張，呈“動脈瘤樣”擴張（圖1），內(nèi)可有殘留內(nèi)容物，但無腸梗阻表現(xiàn)。小腸癌20例，十二指腸7例，空腸及回腸13例，表現(xiàn)為腸壁不規(guī)則增厚并結節(jié)狀、菜花狀軟組織腫塊影向腔內(nèi)突入（圖2），增強后動脈期明顯強化，5例合并肝臟多發(fā)轉移；1例回腸神經(jīng)內(nèi)分泌癌定位確切，腫塊位于回腸中段，邊界不清，密度不均，邊緣明顯毛糙，侵犯腸系膜，表現(xiàn)為多個結節(jié)狀、小結節(jié)狀軟組織致密影，呈“星芒狀”改變，腫塊向腔內(nèi)外生長，腸壁不規(guī)則增厚，肝內(nèi)多發(fā)大小不等的轉移灶；小腸間質瘤20例，5例惡性間質瘤（圖3），腫瘤較大，均直徑超過5 cm，腫塊呈分葉狀改變，病灶內(nèi)見明顯壞死、鈣化，其中1例騎跨與腸壁內(nèi)外，1例誤診為胰頭癌，15例為良性間質瘤，病灶＜5 mm，邊界尚清，形態(tài)規(guī)整，增強后強化明顯，小腸脂肪瘤2例（圖4），病灶向腔內(nèi)突出、境界顯示清楚，管狀內(nèi)低密度的軟組織結節(jié)，隨腸腔運動而變形；小腸腺瘤1例，為病灶表面光整，呈規(guī)整突入腸腔內(nèi)的均勻軟組織腫塊；增強后病灶中重度強化。腫瘤無蒂、廣基底與腸壁粘連。小腸腺癌5例，表現(xiàn)為腔內(nèi)外局部軟組織腫塊，相鄰腸壁不均勻增厚（圖5）；增強后輕-中度強化；密度欠均勻，形態(tài)不規(guī)則。十二指腸平滑肌瘤1例，病灶密度均勻、境界銳利光滑，增強后中度強化；無明確的邊界。

2.3.2 炎癥性腸病克隆恩?。–D）16例，8例呈節(jié)段性、跳躍性分布（圖7），主要累及回盲部和右半結腸，管壁明顯增厚達10 mm，橫斷面黏膜下層水腫增寬呈“靶征”（圖8），2例病變腸系膜血管增生，回腸血管空腸化，呈“梳樣征”，2例腸壁增厚強化，腸系膜淋巴結腫大，2例回盲部纖維脂肪增生。2例回腸末段病變，合并小腸梗阻；腸結核10例，病變與回盲部為中心，潰瘍與腸管長軸垂直，且環(huán)形對稱性狹窄，2例并發(fā)腸梗阻。潰瘍性結腸炎10例，5例升結腸腸壁增厚，分層強化（靶征），腸壁積氣，2例升結腸、降結腸壁不規(guī)則增厚，3例橫結腸假息肉樣形成，另MSCTE診斷十二指腸周圍炎2例，腸脂錘炎2例，腸脂膜炎2例，腸腔邊緣脂性病灶；小腸、腸系膜、腹膜結核3例，回腸近段、回盲部憩室并周圍炎癥各1例。

2.3.3 其他形成病變6例，十二指腸降段植物性糞石并十二指腸、胃腔擴張潴留1例，回腸遠端糞石并腸梗阻2例；2腸系膜上靜脈血栓導致小腸缺血、壞死（圖6），橫斷面呈典型“靶征”，1例網(wǎng)膜梗死，大網(wǎng)膜腫塊形成。

2.3.4 結腸癌：10例結腸癌MSCTE檢查后明確顯示了腫塊的形態(tài)，與腸腔內(nèi)外的關系顯示清晰，為臨床手術分級及分期提供更多的影像學信息，從而有利于臨床進一步的治療，1例乙狀結腸癌穿孔并周圍多發(fā)膿腫、感染，誤診為潰瘍性結腸炎。

3 討 論

CT檢測小腸病變有較高的敏感性、特異性和一定的正確性，多層螺旋CT，能對腹部實質臟器、腸系膜、后腹膜腔、及腸周圍間隙顯示清楚，如果腸腔充盈擴張不良時，對腸腔內(nèi)外及腸壁的顯示卻不盡人意，而MSCTE是將口服陰性對比劑和靜脈注入對比劑相結合后進行薄層掃描重建，利用各種后處理重建技術使小腸內(nèi)外、腸壁、腸系膜、血管、腹內(nèi)臟器多方位顯示的一種較新的成像方法[2]。1992年Kloppel首先報道用CT灌腸技術診斷腸道炎性病變，1996年Bender等[3]首次將其用于部分性腸梗阻的檢查。于是將小腸造影和CT口服造影檢查的優(yōu)點結合，形成新的檢查方法—多層螺旋CT小腸造影（MSCTE）?？诜∕SCTE檢查在充分擴張小腸的前提下，能很好的顯示腸腔內(nèi)及腸壁情況，目前MSCTE主要應用于小腸腫瘤、炎癥性腸病、糞石及其導致的小腸梗阻、出血及缺血性病變等。國外文獻報道[4]只要選擇適當?shù)膶Ρ葎┖驼_的攝入時間，口服CT造影也能使所觀察的腸腔充分擴張，文獻報道[5]對比劑在小腸充盈的最佳時間分別為：空腸充盈時間平均為5～15 min，近段回腸充盈時間為10～20 min，回盲部充盈時間為25 min左右，結腸充盈時間為35～45 min，每隔10 min口服300～500 mL，視患者情況45～60 min服盡，同時掃描前15～30 min肌內(nèi)注射山莨菪堿（654-2）20 mg，用于抑制腸道的蠕動，減少運動偽影，延長對比劑在小腸停留時間，有利于小腸病變的檢出率，Wold等[5]報道CT灌腸造影和口服MSCTE在小腸擴張度和診斷準確性方面沒有明顯差異性。甘露醇配制成2.5%的等滲液體，口服后不容易被腸道吸收，而且無明顯不良反應，可以大劑量口服，滿意或比較滿意的充盈小腸，對正常或異常的腸腔、內(nèi)外情況能清晰顯示；但也有其受限的方面，對于不明原因的腸梗阻、腸道麻痹及不能進食的患者，不適宜行此項檢查。所以，在進行口服小腸CT造影檢查前，需要做CT平掃以了解腸道和腹部情況。Gore等[6]總結對比劑的優(yōu)缺點后指出，口服等滲對比劑可區(qū)別腸曲結構與腹盆腔的腫塊及膿腫，但有時會掩蓋腸道出血或缺血性病變的存在，如果行小腸CT檢查，不用口服、靜脈、直腸對比劑，這樣雖可快速、無危險及患者不適感，但其掃描圖像難以被解讀，容易造成診斷錯誤[7]。

綜上所述，小腸DSCTE檢查是比較直觀準確、快速、無創(chuàng)的影像學檢查方法[8]。不均勻強化和不對稱的局限性腸壁增厚多見于惡性腫瘤，均勻強化和對稱性的腸壁增厚多見于炎癥性病變，腸缺血壞死患者通過靜脈內(nèi)注射對比劑清楚顯示腸系膜動脈堵塞或靜脈栓塞情況，多種后處理方法的應用，可獲得多方位重建圖像，提供腸壁及腔內(nèi)外腫塊大小及范圍影像。