陳 勇，王 罡

肱骨近端骨折是兒童常見骨折，好發(fā)于6～12歲，由于兒童骨骼(尤其是干骺端)生長(zhǎng)發(fā)育較快，干骺端骨質(zhì)相對(duì)薄弱，因此肱骨近端骨折常常累及干骺端[1]。隨著交通事故發(fā)生率逐年升高，兒童肱骨近端骨折的發(fā)生率隨之增高[2]。多數(shù)兒童肱骨近端骨折屬于無移位型，經(jīng)過正規(guī)的非手術(shù)治療即可康復(fù)，部分有明顯距離移位、成角移位的兒童治療效果欠佳，往往需要手術(shù)治療才能得到良好的恢復(fù)[3]。治療肱骨近端骨折的手術(shù)方式較多，其中彈性髓內(nèi)針逆行髓內(nèi)固定屬于微創(chuàng)術(shù)式，術(shù)中無需剝離骨膜，對(duì)骨折端血管神經(jīng)保護(hù)較好，目前在國外應(yīng)用廣泛，在國內(nèi)也越來越受重視和關(guān)注。筆者醫(yī)院自2015年將彈性髓內(nèi)針逆行髓內(nèi)固定術(shù)用于治療學(xué)齡兒童嚴(yán)重移位肱骨近端骨折，取得了良好效果。

臨床資料

1 一般資料

本組嚴(yán)重移位肱骨近端骨折64例，男性33例，女性31例；年齡6～16歲，平均9.56歲。手術(shù)時(shí)間在傷后2h～5d。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為髓內(nèi)針內(nèi)固定組和鋼板內(nèi)固定組。兩組兒童年齡、性別、致傷原因、骨折部位等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查確診為肱骨近端骨折；(2)符合髓內(nèi)針逆行髓內(nèi)固定術(shù)或肱骨鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折；(2)合并先天性心臟病，無法耐受手術(shù)；(3)術(shù)后依從性不佳，不能配合隨訪；(4)臨床資料不全。

表1 兩組兒童一般情況比較

2 治療方法

術(shù)前行影像學(xué)檢查，明確骨折部位、類型等情況，進(jìn)行充分術(shù)前準(zhǔn)備，詳細(xì)詢問兒童受傷史，仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，行血尿等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，及時(shí)對(duì)骨折進(jìn)行制動(dòng)、固定，避免二次損傷，減輕疼痛，給予臥床、休息、鎮(zhèn)靜等處理，術(shù)前靜滴抗生素預(yù)防感染，必要時(shí)可留置尿管。

髓內(nèi)釘內(nèi)固定組： 取仰臥位，采用臂叢麻醉，患肢外展伸直，外旋位牽引，在C型臂X線機(jī)透視下，進(jìn)行骨折閉合復(fù)位。首先于患肢距肱骨內(nèi)外側(cè)髁上方1.0cm處作縱行切口，逐層分離肌肉至骨膜，于切口上方0.5cm處使用開口錐進(jìn)行鉆洞，將2枚C形彈性髓內(nèi)針(Synthes公司，美國)沿髓腔逆行朝肱骨頭方向打入。對(duì)于干骺端骨折，若髓內(nèi)針插至距肱骨近端骺板0.5cm處時(shí)骨折固定穩(wěn)定則不再進(jìn)針，若仍不穩(wěn)定則繼續(xù)穿過骺板至穩(wěn)定。手術(shù)期間加強(qiáng)對(duì)骨骺、血管、橈神經(jīng)以及尺神經(jīng)的保護(hù)，在C型臂X線機(jī)輔助透視下對(duì)髓內(nèi)針位置進(jìn)行調(diào)整。

鋼板內(nèi)固定組： 取仰臥位，采用臂叢麻醉，取前側(cè)直向切口，以鈦合金鎖定接鋼板(Synthes公司，美國)為內(nèi)固定材料，采用與張忠榮和楊星華[4]相似的方法暴露并保護(hù)橈神經(jīng)，避免神經(jīng)損傷，也可采用后外側(cè)入路[5]，對(duì)神經(jīng)、血管充分暴露保護(hù)，逐層切開、分離，直至骨膜，充分暴露骨折端，充分保護(hù)肩袖、關(guān)節(jié)囊血供，對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位、固定，根據(jù)骨折的不同類型選擇合適長(zhǎng)度的鋼板，首先在骨折兩斷端鉆加壓孔，攻絲，將皮質(zhì)骨螺釘擰入，然后骨折斷端加壓，在骨折兩端將螺釘擰入進(jìn)行固定，過程中注意保護(hù)骺板，避免將螺釘打入骺板中。固定滿意后，用生理鹽水反復(fù)沖洗切口并逐層縫合。

術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，激素消炎、藥物神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后2～3d根據(jù)引流情況決定是否拔管，術(shù)后2周拆線，盡早行四肢肌肉被動(dòng)性功能鍛煉，及時(shí)開展患肢康復(fù)訓(xùn)練。髓內(nèi)針內(nèi)固定組兒童術(shù)后3～4周拆除內(nèi)固定，鋼板內(nèi)固定兒童術(shù)后4～6周拆除內(nèi)固定。

3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況，以X線下骨折線模糊，有連續(xù)骨痂形成為骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)。Neer評(píng)分總分為100分，91～100分為優(yōu)秀，81～90分為良好，71～80分為尚可，<70分為差，優(yōu)良率(%)=(優(yōu)秀+良好)/總數(shù)×100%。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

髓內(nèi)針內(nèi)固定組術(shù)中出血量和切口長(zhǎng)度優(yōu)于鋼板內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組兒童手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。均獲12～36個(gè)月隨訪，平均16.75個(gè)月，兩組術(shù)后3、6、12個(gè)月及末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分優(yōu)良率和骨折愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。髓內(nèi)針固定組并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%；鋼板內(nèi)固定組為9.38%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

典型病例見圖1。

表2 兩組兒童手術(shù)情況比較

表3 兩組兒童術(shù)后恢復(fù)情況比較

表4 兩組兒童并發(fā)癥比較(n)

圖1 患者男性，14歲，體育課時(shí)摔傷致左側(cè)肱骨近端骨折，Neer分型Ⅳ型，行彈性髓內(nèi)針逆行髓內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好。a.術(shù)前X線正位片示左側(cè)肱骨近端骨折；b.術(shù)后即刻X線正位片示復(fù)位良好；c.術(shù)后8周X線正位片可見骨痂生長(zhǎng)；d.術(shù)后18個(gè)月骨折愈合良好

討 論

肱骨近端骨折是兒童常見的骨折類型，好發(fā)于6～12歲兒童，此年齡段兒童較活躍，自我保護(hù)能力欠缺，常常因交通意外、不當(dāng)運(yùn)動(dòng)、摔傷等原因?qū)е鹿钦?。跌倒時(shí)以手掌撐地，上肢呈外展?fàn)睿矔r(shí)的暴力作用沿著手臂向上傳導(dǎo)至較脆弱的肱骨近端時(shí)，極易發(fā)生骨折[6-7]。此外，該處肌肉發(fā)達(dá)，在肌肉牽拉作用下，容易產(chǎn)生較大范圍的移位或成角移位。兒童常常為患肢內(nèi)旋位以減輕肌肉牽拉，緩解疼痛，但是進(jìn)一步增加了治療難度[8-9]。對(duì)于無移位型骨折，給予非手術(shù)治療即可康復(fù)，部分有明顯的距離移位、成角移位的兒童，非手術(shù)治療效果欠佳，往往需要手術(shù)治療才能得到良好的恢復(fù)。目前公認(rèn)的手術(shù)指征包括：(1)經(jīng)正規(guī)的非手術(shù)治療，效果不佳；(2)存在明顯的骨折移位；(3)明顯成角移位，>30°；(4)開放性骨折，存在較大概率感染；(5)合并神經(jīng)血管損傷，手術(shù)時(shí)需要探查傷情；(6)多發(fā)性骨折，難以非手術(shù)治療。目前治療肱骨近端骨折的手術(shù)方式較多，彈性髓內(nèi)針逆行髓內(nèi)固定屬于微創(chuàng)手術(shù)范疇，無需剝離骨膜及暴露骨折斷端，對(duì)骨折端血管神經(jīng)保護(hù)較好，可以有效保存骨折部位，目前在國外應(yīng)用廣泛，在國內(nèi)也越來越受重視和關(guān)注。

彈性髓內(nèi)針逆行髓內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的優(yōu)點(diǎn)[10-12]：(1)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)中出血較少，手術(shù)切口小，恢復(fù)快，外觀恢復(fù)較好，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，不會(huì)對(duì)神經(jīng)、血管造成二次損傷，同時(shí)降低了患者發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)；(2)彈性髓內(nèi)針逆行髓內(nèi)固定術(shù)對(duì)軟組織傷害小，術(shù)中不進(jìn)行擴(kuò)腔操作，不剝離軟組織和骨膜，能夠較好保護(hù)骨折部位血管、神經(jīng)，為骨折的愈合提供穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，且患者臥床休息時(shí)間相對(duì)較短，手術(shù)不損傷臨近關(guān)節(jié)，不會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，有利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉，進(jìn)一步促進(jìn)骨折愈合；(3)切口選擇在距離近骨折端骺板1.5～2.0cm處，C形和S形髓內(nèi)針彎曲設(shè)計(jì)，確保了手術(shù)順利進(jìn)行，符合微創(chuàng)理念，同時(shí)手術(shù)操作避免了對(duì)骨骺的損傷，對(duì)兒童骨骼發(fā)育影響較小；(4)多點(diǎn)支撐的骨折設(shè)計(jì)理念，形成彈性固定，允許骨折斷端在一定合理范圍內(nèi)移動(dòng)，避免骨折斷端接觸摩擦而影響骨折愈合，有利于骨痂形成，加速骨折愈合，但同時(shí)也降低了患者骨折的穩(wěn)定性，需要吊帶輔助加固骨折固定；(5)髓內(nèi)釘取出操作簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)快。在手術(shù)過程中，最重要的是對(duì)手術(shù)入針點(diǎn)的選擇，確保彈性髓內(nèi)針與髓腔的相對(duì)長(zhǎng)度，保證骨折得到良好的固定，將兩彈性針同時(shí)在骨折遠(yuǎn)端固定，骨折得到良好復(fù)位后，髓內(nèi)釘交叉，向骨折近端固定，確保髓內(nèi)釘可以到達(dá)肱骨大小結(jié)節(jié)部位，整個(gè)手術(shù)過程中應(yīng)注意避免過度牽拉肱骨。曾俊等[13]認(rèn)為，手術(shù)過程中，不必過于強(qiáng)求對(duì)骨塊分離移位的復(fù)位，否則二次損傷將加重骨折端部位血管損傷，不利骨折愈合。本研究還認(rèn)為，兒童骨折治療受生理、心理等綜合因素影響，需要充分重視兒童及家屬心理，以期兒童骨折得到良好的解剖復(fù)位[14]。彈性髓內(nèi)釘以鈦合金為主，重量較輕，彈性模量與骨組織接近，較好解決了多向穩(wěn)定性問題，符合生物學(xué)內(nèi)固定原則。

本研究發(fā)現(xiàn)彈性髓內(nèi)針逆行髓內(nèi)固定治療肱骨近端骨折，兒童術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度等手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于鋼板內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明手術(shù)損傷較小，此種手術(shù)有利于骨折早期愈合；髓內(nèi)針內(nèi)固定組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于鋼板內(nèi)固定組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明彈性髓內(nèi)針逆行髓內(nèi)固定手術(shù)操作簡(jiǎn)單，易于進(jìn)行。兩組骨折愈合時(shí)間、術(shù)后3、6、12個(gè)月和末次隨訪時(shí)，肩關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明兩種手術(shù)方式臨床效果均較好，臨床上均可使用。髓內(nèi)針固定組患者發(fā)生切口感染1例，神經(jīng)損傷并發(fā)癥1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，鋼板內(nèi)固定組發(fā)生切口感染1例，復(fù)位丟失1例、神經(jīng)損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率9.38%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明彈性髓內(nèi)針逆行髓內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)安全性較高，這與趙濤等[15]研究相似。

綜上所述，采用彈性髓內(nèi)針逆行髓內(nèi)固定治療學(xué)齡兒童嚴(yán)重移位肱骨近端骨折，能夠減小手術(shù)創(chuàng)傷、減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)瘢痕，臨床效果較好，是理想的治療手段。