徐 進(jìn)，程建華，鄭 璟，嚴(yán)力軍

下頸椎骨折脫位在骨科臨床較為常見(jiàn)，且多為屈曲型損傷，可發(fā)生于C3～T1任意階段，且以C4以下最為常見(jiàn)[1]。下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷主要是由高能量暴力所致，往往會(huì)導(dǎo)致不同程度的四肢癱瘓，對(duì)患者的日常生活以及工作造成嚴(yán)重影響[2]。臨床傳統(tǒng)治療方式主要是顱骨牽引保持局部的穩(wěn)定，隨后按照脊髓神經(jīng)受壓情況等，予以頸椎前路、后路或后前聯(lián)合入路等術(shù)式治療[3]。外科手術(shù)是目前國(guó)內(nèi)外所公認(rèn)的有效促進(jìn)下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者的脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)、提高解剖復(fù)位效果的方法之一[4]。然而，所采用手術(shù)入路目前尚存在爭(zhēng)議，采用后路或者前路手術(shù)方案值得探討。鑒于此，本文通過(guò)研究對(duì)比下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者應(yīng)用后路減壓固定和前路減壓復(fù)位融合內(nèi)固定術(shù)治療的效果，旨在為臨床下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者提供一種安全、有效的治療方式。

臨床資料

1 一般資料

本組收治86例下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成前路組43例與后路組43例。前路組采用前路減壓復(fù)位融合內(nèi)固定術(shù)治療，后路組行后路減壓復(fù)位融合內(nèi)固定術(shù)治療。其中前路組男性28例，女性15例；年齡19～65歲，平均45.23歲。后路組男性27例；女性16例，年齡19～67歲，平均45.31歲。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。所有患者已知情同意，經(jīng)過(guò)襄陽(yáng)市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2015-XY-0907)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷；(2)受傷至就診時(shí)間<3d；(3)年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有陳舊性骨折疾病者；(2)心、肝、腎等重要臟器發(fā)生病變者；(3)合并惡性腫瘤者；(4)無(wú)法正常交流溝通或伴有精神疾病者；(5)研究過(guò)程中因各種原因退出者。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

2 手術(shù)方法

后路組：患者取仰臥位，氣管插管全麻，常規(guī)消毒、鋪巾。首先作損傷節(jié)段后正中切口，暴露棘突尖端，剝離椎旁肌肉骨膜直至關(guān)節(jié)突外側(cè)緣，暴露受損的椎板與關(guān)節(jié)突。隨后牽引復(fù)位棘突，并對(duì)椎管內(nèi)的積液、韌帶以及骨骼碎片予以清除。待上述操作完成后選擇距離側(cè)塊中點(diǎn)2mm部位以30°置入螺釘，保證螺釘和上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面處于平行狀態(tài)。將椎管逐漸擴(kuò)大，脊髓減壓，前路聯(lián)合切口對(duì)滑脫椎體加以復(fù)位，結(jié)合患者骨折實(shí)際情況，必要時(shí)進(jìn)行植骨融合，徹底清除脫位椎體間存在的上下終板與椎間盤(pán)，取三面皮質(zhì)骨自體髂骨補(bǔ)于椎體間，固定鋼板。逐層縫合切口，置入引流管。

前路組：術(shù)前操作與后路組一致，對(duì)于損傷節(jié)段≤2個(gè)的患者順著頸中線至胸鎖乳突肌外側(cè)緣作橫切口，對(duì)于損傷節(jié)段≥3個(gè)的患者順著胸鎖乳突肌前緣作縱形切口。隨后依次分離皮下組織與頸闊肌深面，將胸鎖乳突肌分離至前筋膜；縱向切口充分暴露損傷椎體，在C型臂X線機(jī)透視條件下適當(dāng)撐開(kāi)受損椎體，并對(duì)椎間盤(pán)予以切除，同時(shí)清除周?chē)M織。然后采用咬骨鉗以及磨鉆等清除受損椎體直至硬膜隆起。以撐開(kāi)器進(jìn)行脫位復(fù)位，采集三面皮質(zhì)骨的自體髂骨置入減壓完成的間隙內(nèi)，放松牽引。采用塑形鋼板對(duì)椎體進(jìn)行臨時(shí)固定，于C型臂X線機(jī)透視檢查滿意后再行固定。最后置入引流管，逐層縫合創(chuàng)口。

3 觀察指標(biāo)

分別比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、住院時(shí)間。比較兩組患者治療前后骨折脫位復(fù)位情況，通過(guò)俯臥位脊柱全長(zhǎng)片測(cè)量Cobb角，通過(guò)頸椎X線片測(cè)量水平移位距離。脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況主要是參照日本矯形科學(xué)學(xué)會(huì)(JOA)脊髓功能評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估[6]：主要包括上肢運(yùn)動(dòng)功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)以及膀胱功能4個(gè)方面，總分0～17分。其中JOA改善率=(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(17-術(shù)前評(píng)分)×100%。JOA改善率>75%為優(yōu)，50%～75%為良，25%～49%為可，<25%為差。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

前路組手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)口直徑、住院時(shí)間相比后路組較短，術(shù)中失血量相比后路組較少(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2 兩組治療前后骨折脫位復(fù)位情況對(duì)比

前路組與后路組治療后Cobb角、水平移位均小于治療前，而前路組治療后水平移位小于后路組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

3 兩組患者脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況對(duì)比

前路組脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于后路組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

4 兩組患者植骨融合時(shí)間對(duì)比

前路組植骨融合時(shí)間(11.79±2.31)周顯著短于后路組的(16.74±2.13)周(t=10.330，P<0.05)。

表2 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比(例，

表3 兩組患者治療前后骨折脫位復(fù)位情況對(duì)比

與治療前相比：#P<0.05

表4 兩組患者脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況對(duì)比[n(%)]

討 論

針對(duì)下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者，首選手術(shù)治療。目前，臨床上主要手術(shù)入路包括前路、后路以及前后聯(lián)合入路[7-8]。其中后路具有較強(qiáng)的生物力學(xué)穩(wěn)定性且能有效糾正脫位的關(guān)節(jié)突，然而該入路無(wú)法有效恢復(fù)椎體高度，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，融合范圍較為廣泛，存在一定程度的頸部活動(dòng)受限，無(wú)法對(duì)前方致壓物予以有效清除[9-10]。前后聯(lián)合入路則具有手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、創(chuàng)傷較大以及耗時(shí)較長(zhǎng)等缺陷，且在術(shù)中需變換體位，在一定程度上增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。而前路手術(shù)治療具有促進(jìn)患者頸椎生理序列的早日恢復(fù)、改善脊髓壓迫狀況、重建頸椎穩(wěn)定性等特點(diǎn)，有利于患者脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)[13-14]。

本文結(jié)果顯示，前路手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)口直徑、術(shù)中失血量、住院時(shí)間優(yōu)于后路組，這與邢宗良等[15-16]的研究報(bào)道相符，說(shuō)明了前路手術(shù)應(yīng)用于下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷中，具有創(chuàng)傷較小、有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)的優(yōu)勢(shì)。其中主要原因可能在于：前路手術(shù)患者的體位調(diào)整較少，可有效降低脊髓二次損傷風(fēng)險(xiǎn)。前路手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)清楚，入路更為容易，同時(shí)直視條件下減壓效果較佳，加之脊椎穩(wěn)定性好，有利于對(duì)患者術(shù)后早期進(jìn)行脊椎功能訓(xùn)練以及頸椎活動(dòng)，從而促進(jìn)了患者的早日康復(fù)。此外，前路組與后路組治療后Cobb角、水平移位均小于治療前，而前路組治療后水平移位小于后路組，這提示前路減壓復(fù)位融合內(nèi)固定術(shù)治療下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷，可顯著提高骨折脫位復(fù)位效果。究其原因，該治療術(shù)式可直接解除源自脊髓前方的壓迫，更符合脊柱生物力學(xué)的特點(diǎn)以及三柱穩(wěn)定原則且前路植骨床血供較好，接觸面積更大，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥較少。有研究報(bào)道顯示，兩種手術(shù)治療后患者的Cobb角、水平移位水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17-18]。但本文結(jié)果與之存在差異，導(dǎo)致此種差異的主要原因可能與樣本量不足有關(guān)。另外，前路組脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于后路組。分析原因，筆者認(rèn)為前路組治療術(shù)式可實(shí)現(xiàn)椎間盤(pán)切除或椎體次全切除，從而實(shí)現(xiàn)直接減壓的目的，加之前路植骨融合有效恢復(fù)頸椎生理曲度且融合節(jié)段較少，從而有效減少對(duì)頸椎活動(dòng)的影響，繼而有效促進(jìn)了脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)。本文結(jié)果還顯示前路組植骨融合時(shí)間短于后路組，這提示前路組治療術(shù)式應(yīng)用于下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷中，有利于促進(jìn)患者植骨早期融合。其主要原因可能與前路組治療術(shù)式可直接切除椎間盤(pán)，解除脊髓前方致壓物，有效恢復(fù)受損節(jié)段椎管容積，固定強(qiáng)度可靠有關(guān)。這在杜志勇等[19-21]的報(bào)道結(jié)果中也有類(lèi)似的結(jié)論。

綜上所述，前路減壓復(fù)位融合內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷中可獲得較理想的的臨床療效，可促進(jìn)患者早日康復(fù)以及頸椎解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。