劉善明，趙 元，陳黎兵，胡 濤

脛骨骨折是臨床中常見的骨折類型，多由嚴重暴力所致。髓內釘固定作為最為常見的治療方式，臨床效果尚可，但是由于手術操作、骨折部位特殊以及個體愈合恢復能力的差異，臨床中會出現愈合延遲甚至骨不連的情況。近年來，國內有研究發(fā)現大鼠骨折愈合情況與成纖維細胞生長因子-2 (FGF-2)、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)有明確相關性[1-3]，但鮮有在人體骨折愈合延遲中作用的研究；可溶性細胞間黏附分子-1(sICAM-1)也被證實在人骨折愈合延遲時有明顯的變化趨勢[4]，筆者針對延遲愈合發(fā)生率較高的脛骨骨折進行了相關的研究。

臨床資料

1 一般資料

2017年3月—2018年7月筆者醫(yī)院行髓內釘固定術的脛骨骨折患者46例，男性25例，女性21例；平均年齡(37.47±7.42)歲，其中18～45歲28例，45～60歲18例；骨折AO分型：A型24例、B1型17例、B2型5例。納入標準：均為直接或間接暴力所致的脛骨骨折，有明確癥狀體征，X線片檢查結果符合脛骨骨折，年齡在18～60周歲。排除標準：無明顯危及生命的其他疾病，排除病理性骨折。本次研究經醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者知情同意。

2 方法

手術方法：患者均采用置入交鎖髓內釘固定治療。采用椎管內聯(lián)合硬脊膜下麻醉，取仰臥位。經骨折處置入導針，并確認導針處于髓腔中心。使用髓腔銼套入導針，擴大髓腔狹窄部。拔出髓腔銼，保留導針，導入髓內更換管，用平頭導針更換原導針。整復骨折，安裝遠端鎖釘，回敲髓內釘，收緊骨折端，安裝近端鎖釘，確認螺釘對準脛骨側面[5]。

檢測方法：分別于術前及術后1 d、1、4 周取晨起、安靜、空腹狀態(tài)靜脈血，對所有患者的血液樣本行離心、提純操作，并在-4℃條件下保存?zhèn)溆谩Ｑ錐GF-2、IGF-1和sICAM-1水平的檢測均選取酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)。本次檢測儀器選用Synergy H1型全功能酶標儀(美國BioTek儀器有限公司)，試劑盒選用ELISA試劑盒(中國北京拜爾迪生物技術有限公司)，操作安排兩組專業(yè)人員獨立操作，并嚴格按說明書要求進行。

3 觀察指標和評定標準

分別于術前及術后1d、1、4 周檢測患者的血清FGF-2、IGF-1和sICAM-1。隨訪1年內統(tǒng)計患者的骨折愈合情況：愈合和骨不連。骨不連的評定標準為骨折術后內固定9個月以上且連續(xù)觀察3個月以上骨折端未出現愈合跡象，影像學提示骨折端見明顯間隙且正側位片3個月以上無連續(xù)骨痂。

4 統(tǒng)計學分析

結 果

術后隨訪1年內患者骨折正常愈合39例,發(fā)生骨不連7例，骨不連發(fā)生率為15.22%。術后1d時，所有患者的血清FGF-2、IGF-1和sICAM-1濃度相較于術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1、4周時，血清FGF-2、IGF-1和sICAM-1濃度相較于術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。對患者進行區(qū)分預后結局的分組研究，骨不連和正常愈合者FGF-2、IGF-1和sICAM-1血清濃度，在術前、術后1d、術后1周和4周的比較中差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。Spearman無條件相關分析結果顯示，患者血清FGF-2、IGF-1濃度的變化與骨不連呈負相關，sICAM-1濃度的變化與骨不連呈正相關(r=-0.863、-0.814、0.976，P<0.05)。

由ROC曲線可知：FGF-2、IGF-1和sICAM-1濃度在脛骨骨折髓內釘固定術后骨不連的預測中具有較滿意的價值，聯(lián)合三項檢測預測骨不連的價值最高。三種指標均在術后4周圍為預測最優(yōu)時間，見表3和圖1。

表1 圍術期患者TGF-2、IGF-1和sICAM-1血清濃度的比較

與術前相比較：*P<0.05

表2 骨不連與正常愈合者圍術期FGF-2、IGF-1和sICAM-1血清濃度的比較

表3 FGF-2、IGF-1和sICAM-1濃度ROC曲線的比較

圖1 FGF-2、IGF-1和sICAM-1濃度預測骨不連的ROC曲線 。a～d.分別為術前，術后1d、術后1周和4周FGF-2、IGF-1和sICAM-1濃度對骨不連預測的ROC曲線

討 論

脛骨骨折在交通事故、生產事故中常見，髓內釘固定是臨床中經過多年應用被證明治療效果確切的方法[6]。但是隨著內固定術應用的越來越廣泛，其不良預后結果也越來越多，如愈合延遲和骨不連。延遲愈合一般采用非手術治療后可愈合，而骨不連則可能需要再次手術。造成骨不連的因素有很多，如脛骨血管損傷、骨折嚴重、年齡較大等，但是單從這些因素很難運用數據去量化評價骨折愈合情況[7-8]。

IGF-1是一種胰島素樣細胞因子，可以促進生物合成[9-10]。國內Wang等[11]研究發(fā)現IGF敲基因大鼠脛骨骨折愈合速度明顯比野生型大鼠骨折后愈合速度要慢。而官建中等[12]在骨折大鼠模型上進行的研究發(fā)現，IGF-1可加速軟骨細胞及骨細胞的增殖分化，促進內固定術后骨折的恢復速度。FGF-2與IGF-1在骨折愈合過程中具有類似或協(xié)同的作用。而體內IGF-1的含量一般較FGF-2大很多，因此筆者猜測極小濃度的FGF-2變化即有可能預測出骨折愈合的結果不同。sICAM-1是一種細胞外基質的黏附因子，在炎癥反應中具有趨化和黏附作用[13-14]。骨折是暴力造成的骨組織結構損傷，整個發(fā)生發(fā)展包含了壞死、炎癥反應、骨折修復等，均會涉及到細胞外基質的變化。Balzer等[15]研究認為，sICAM-1具有誘導中性粒細胞聚集的作用，骨折發(fā)生后sICAM-1的升高導致的過度炎癥反應可能是骨折愈合延遲或骨不連的原因之一。

本次實驗首先對所有受試對象進行了總體分析，46例患者的FGF-2、IGF-1和sICAM-1血清水平在術后1周及4周均較術前明顯增加(P<0.05)，提示采用這三種細胞因子預測髓內釘固定術后恢復情況具有可行性。之后按照預后情況進行分組，7例出現骨不連，39例愈合。對骨不連和愈合兩種不同結果的患者中FGF-2、IGF-1和sICAM-1血清濃度進行比較，整個圍手術期(術前、術后1d、1周和4周)的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。因此圍手術期患者FGF-2、IGF-1和sICAM-1血清濃度均與骨不連相關。Spearman無條件相關分析結果顯示，患者血清FGF-2、IGF-1濃度的變化與骨不連呈負相關，sICAM-1濃度的變化與骨不連呈正相關(r=-0.863、-0.814、0.976，P<0.05)；進一步提示這三種細胞因子對骨折術后不同結果具有預測價值，并且同時這三種細胞因子與骨不連存在正相關和負相關，從兩個方向來預測更加有說服力。

FGF-2、IGF-1和sICAM-1濃度在脛骨骨折髓內釘固定術后骨不連的預測中具有較滿意的價值，聯(lián)合三項檢測預測骨不連的價值最高，且三種指標及聯(lián)合檢測均在術后4周為預測最優(yōu)時間點。本次研究僅對三種細胞因子進行了術后4周的檢測且最優(yōu)預測時間為術后4周，筆者分析如果延長檢測時間也可能出現隨時間增長而出現預測價值增高的情況。此外，對于脛骨骨折髓內釘固定術后骨不連的診斷和治療宜早不宜遲，但是臨床中通過影像學檢查來預測術后愈合情況也是在術后4、6周和2個月等時間點進行復查隨訪，因此筆者認為通過聯(lián)合 FGF-2、IGF-1和sICAM-1檢測來預測骨不連在術后4周為最佳時間點。骨不連和愈合兩種不同結果的患者中，術前和術后1d的FGF-2、IGF-1和sICAM-1血清濃度亦存在差異，因此建議盡早行血清檢測以早期預測骨不連風險，并盡早采取措施改善骨折術后愈合狀況以規(guī)避骨不連，包括加強臨床指導與護理措施，促進治療效果、改善患者預后與生活質量。

綜上所述，脛骨骨折髓內釘固定術后骨不連患者血清FGF-2、IGF-1下降而sICAM-1明顯升高，聯(lián)合三項指標在預測髓內釘固定術后骨不連具有重要價值，且術后4周為最佳預測時間。