陳海寧，崔學(xué)文，江紅衛(wèi)，孫太存，劉永明，田 進(jìn)

隨著經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，國(guó)家交通事故的發(fā)生率也逐漸提高。交通事故導(dǎo)致的跟骨骨折發(fā)生率也隨之增高，加之其他因素，跟骨骨折占跗骨骨折的一半左右，并且約90%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]。目前臨床上常用的手術(shù)治療措施為外側(cè)L型切口鋼板內(nèi)固定術(shù)，但是此方法切口較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。近年來(lái)一種新型的經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定術(shù)被逐漸采用，本研究比較了這兩種手術(shù)方法的臨床效果差異，以供參考。

臨床資料

1 一般資料

2015年1月—2017年11月江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院骨三科收治80例跟骨骨折患者，根據(jù)手術(shù)方法不同分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組行經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定術(shù)，對(duì)照組行外側(cè)L型切口鋼板內(nèi)固定術(shù)。觀察組男性24例，女性16例；年齡22～53歲，平均36.5歲；骨折至手術(shù)時(shí)間(11.5±3.8)d。對(duì)照組男性27例，女性13例；年齡25～51歲，平均38.2歲；骨折至手術(shù)時(shí)間(11.6±3.6)d?；颊呒捌浼覍賹?duì)本次研究知情并簽署同意書(shū)，兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)確診為新鮮Sanders II型跟骨骨折[2]；(2)患者為閉合性單側(cè)骨折；(3)患者及家屬支持且自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)資料不全者；(2)伴有免疫缺陷者；(3)有精神性疾病或服用類似藥物者。

2 方法

對(duì)照組行外側(cè)L型切口鋼板內(nèi)固定術(shù)：于足底皮膚與足背相交處上1cm向后至跟骨結(jié)節(jié)前方、向前至跟骰關(guān)節(jié)行5～6cm 切口并全層切開(kāi)皮膚直至跟骨,分離骨膜至骨折處,剝離器復(fù)位距下關(guān)節(jié)面。C型臂X線機(jī)透視輔助下確認(rèn)復(fù)位效果良好后給予鋼板螺釘固定。

觀察組行經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定術(shù)：患者平躺仰臥，主刀醫(yī)師借助鉆頭從患者的外踝下方、跟篩關(guān)節(jié)面處和跟骨結(jié)節(jié)突處分別鉆入3根直徑3mm的克氏針，應(yīng)注意不可越過(guò)骨折線。在患者的跟距關(guān)節(jié)面體表投影處，切長(zhǎng)約4cm的直切口，將前后跟距關(guān)節(jié)面完全暴露，借助跟骨結(jié)節(jié)處克氏針進(jìn)行前后跟距關(guān)節(jié)面的復(fù)位。橫向復(fù)位患者跟骨內(nèi)翻角度，借助其他克氏針糾正跟骨角度及形態(tài)恢復(fù)，然后在C型臂透視下觀察糾正情況，根據(jù)觀察結(jié)果可能需要再次糾正，直至跟骨角度及形態(tài)恢復(fù)情況滿意為止。最后根據(jù)主要移位骨塊和跟骨體部關(guān)系垂直骨折線鉆入空心導(dǎo)針并置入4.5cm×5.0cm空心螺釘2～3枚[3]。C型臂透視下確定各角度數(shù)值滿意，拔出克氏針，沖洗清理切口。

3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間。(2)術(shù)后骨折愈合時(shí)間(以X線下骨折線消失為準(zhǔn))。(3)術(shù)后不良反應(yīng)以及并發(fā)癥情況(切口感染、跟腓撞擊癥、距下關(guān)節(jié)炎)。(4)術(shù)后即刻Bohler角數(shù)值、Gissane角數(shù)值和跟骨中部寬度數(shù)值。Bohler角:跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)分別向跟骨結(jié)節(jié)和前結(jié)節(jié)最高點(diǎn)連線所形成的夾角[4]；Gissane角：跟骨前后關(guān)節(jié)面之間的夾角[5]。(5)患者術(shù)后1年Maryfand評(píng)分?jǐn)?shù)值及兩組患者的優(yōu)良率[6]。Maryfand評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)90～100分，手術(shù)部位無(wú)疼痛感，能夠正常行走；良75～89分，手術(shù)部位有輕微疼痛感，基本上能正常行走；可50～74分，手術(shù)部位有明顯的疼痛感，正常行走較困難，輕度跛行；差<50分，疼痛感明顯，難以正常行走。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，骨折愈合時(shí)間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，對(duì)照組為20%，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 兩組Bohler角、Gissane角及跟骨中部寬度對(duì)比

患者術(shù)前Bohler角、Gissane角及跟骨中部寬度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后即刻均有顯著改善，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

4 兩組術(shù)后1年Maryfand評(píng)分優(yōu)良率對(duì)比

術(shù)后1年觀察組的Maryfand評(píng)分(90.4±5.5)高于對(duì)照組(82.3±5.9)，觀察組優(yōu)良率為95%，對(duì)照組為77.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

典型病例見(jiàn)圖1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較[例]

表3 兩組治療前后Bohler角、Gissane角及跟骨中部寬度對(duì)比

表4 兩組患者術(shù)后1年Maryfand評(píng)分情況對(duì)比(例)

圖1 患者男性，45歲，交通事故致右側(cè)跟骨Sanders II型骨折，行經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后1年隨訪Maryfand評(píng)分94分。a.術(shù)前側(cè)位X線片;b.術(shù)前正位X線片;c.術(shù)后即刻側(cè)位X線片;d.術(shù)后1年拆除內(nèi)固定前側(cè)位X線片;e.術(shù)后1年拆除內(nèi)固定前正位X線片

討 論

跟骨是人類足部最大的跗骨，跟骨骨折的發(fā)生主要因外界的作用力，如高處墜落及發(fā)生交通事故造成意外傷害等，以及人體自重的因素如長(zhǎng)期處于站立姿勢(shì)，致使跟骨長(zhǎng)期承載自身的重力，再加上得不到有效的緩解休息，進(jìn)而造成跟骨的畸變骨折。臨床上由于跟骨處于足部，血液循環(huán)系統(tǒng)相對(duì)較弱，口服藥劑等常規(guī)藥物難以發(fā)揮作用，在治療效果上也難以達(dá)到預(yù)期，因此多采用手術(shù)治療[7]。傳統(tǒng)的手術(shù)治療以切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療為主，這種手術(shù)方法具有創(chuàng)傷大、患者術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重等缺陷[8]。目前，臨床上多采用經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定法，具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)傷口創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)造成的影響較小[9]；(2)能直接地將患者骨折部位的跟骨后關(guān)節(jié)面復(fù)位，并且通過(guò)注入空心釘固定，可基本恢復(fù)至正常的解剖結(jié)構(gòu)，從而使關(guān)節(jié)面處的Bohler角和Gissane角矯正至正常的范圍內(nèi)，有助于患者的康復(fù)[10]；(3)手術(shù)中臨時(shí)固定在患者體內(nèi)的克氏針能有效地抑制跟部跟腱的牽拉作用[11]，當(dāng)跟部跟腱的牽拉作用力較弱時(shí)，對(duì)于支撐跟距關(guān)節(jié)面起到了有利的作用，有助于跟骨骨折的愈合[12]。有研究表明，患者跟骨寬度的恢復(fù)情況也會(huì)直接影響患者的康復(fù)狀況，故在手術(shù)中，應(yīng)該密切注意擠壓外側(cè)壁的力度和深度[13]。同時(shí)此手術(shù)中，由于采用常規(guī)鋼板時(shí)需要對(duì)外側(cè)壁軟組織進(jìn)行廣泛剝離，否則鋼板插入困難，且剝離時(shí)易導(dǎo)致外側(cè)壁完整性破壞。筆者在研究中對(duì)鋼板進(jìn)行了改良，使其外形狹長(zhǎng)，可以有效地連接固定前突及跟骰關(guān)節(jié)，固定、支撐后關(guān)節(jié)面，插入時(shí)僅需剝離外側(cè)壁上緣小部分軟組織，大大減小了剝離面積，進(jìn)而減輕了術(shù)中患者的損傷。

從結(jié)果來(lái)看，觀察組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，表明觀察組所采用的經(jīng)跗骨竇小切口空心釘術(shù)對(duì)于跟骨骨折患者的手術(shù)創(chuàng)傷更小，有利于患者康復(fù)。兩組的骨折愈合時(shí)間等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明經(jīng)跗骨竇小切口空心釘術(shù)與常規(guī)手術(shù)方法相比，其對(duì)跟骨骨折患者的創(chuàng)傷并未增加，并沒(méi)有因?yàn)槭中g(shù)本身而給患者帶來(lái)不良影響。術(shù)后1年觀察組的Maryfand評(píng)分及優(yōu)良率均高于對(duì)照組，分析此結(jié)果是因?yàn)橛^察組的手術(shù)方法能直接將患者骨折部位的跟骨后關(guān)節(jié)面復(fù)位，并且通過(guò)注入空心釘固定，可基本恢復(fù)至正常的解剖結(jié)構(gòu)，從而使患者關(guān)節(jié)面處的Bohler角和Gissane角矯正至正常的范圍內(nèi)，有助于患者康復(fù)。此部分研究結(jié)果與李偉、李來(lái)峰等[14-15]的研究一致。

綜上所述，與常規(guī)手術(shù)方法相比，經(jīng)跗骨竇小切口空心釘術(shù)術(shù)中手術(shù)時(shí)間更短，出血量更少，對(duì)患者的創(chuàng)傷更輕，值得臨床推廣。