王彥志，邢兆國(guó)，賈東昭，董海鵬，高 揚(yáng)，李 炎，穆衛(wèi)廬，李琦軍，常軍英，侯衛(wèi)星

跟骨骨折是臨床上常見的骨折之一，主要表現(xiàn)為跟骨壓痛、雙足不能著地，多因高處墜落傷以及擠壓傷造成[1]，通常伴有脊椎、骨盆、頭部、胸部以及腹部創(chuàng)傷，目前對(duì)于跟骨骨折的治療主要采用微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療，臨床資料顯示，微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折患者，組織損傷較小，患者穩(wěn)定性強(qiáng)，治療效果良好[2]。但是術(shù)后患者后期康復(fù)階段需長(zhǎng)期臥床休息，靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增高。低分子肝素鈣有效降低患者血液凝血酶原時(shí)間(PT)，進(jìn)一步降低患者的血液高凝狀態(tài)，對(duì)患者靜脈血栓的治療具有積極的意義[3]。血清可溶性細(xì)胞間黏附分子1(soluble intercellular adhesion vascular cell adhesion molecule-1,sVCAM-1)是臨床較常見的細(xì)胞間和細(xì)胞外基質(zhì)的黏附因子，對(duì)于機(jī)體的炎性反應(yīng)具有明顯的促進(jìn)作用，嚴(yán)重影響患者骨折病灶部位的愈合[4]。高遷移率族蛋白1 (high mobility group box-1 protein,HMGB1)同樣也是患者炎性因子的誘導(dǎo)因素，本研究通過對(duì)跗骨竇切口微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定聯(lián)合術(shù)后低分子肝素鈣治療跟骨骨折的效果及對(duì)血清sVCAM-1、HMGB1水平的影響進(jìn)行分析，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

2016年2月—2017年4月筆者醫(yī)院治療的跟骨骨折患者120例，男性71例，女性49例；年齡35～74歲，平均38.72歲；體重56～81kg，BMI平均(24.36±1.39)kg/m2；Sanders分型：Ⅰ型26例，Ⅱ型34例，Ⅲ型40例，Ⅳ型20例；骨折原因：高處墜落傷37例，道路交通傷32例，摔傷15例，其他36例?；颊唠S機(jī)數(shù)字表法分為使用跗骨竇切口微創(chuàng)鋼板及空心釘軸向內(nèi)固定聯(lián)合低分子肝素治療(聯(lián)合組)，常規(guī)內(nèi)固定治療(常規(guī)組)，每組60例，兩組患者的性別、年齡、體重、BMI、Sanders分型以及骨折原因之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。兩組患者均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理醫(yī)學(xué)委員會(huì)論證通過。

表1 兩組患者基線資料對(duì)比

2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合跟骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)術(shù)前未經(jīng)抗血小板治療；(3)意識(shí)清醒，無精神疾病和溝通障礙；(4)進(jìn)入研究前半年未進(jìn)行其他手術(shù)；(5)患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他危及生命的疾病；(2)中、重度營(yíng)養(yǎng)不良；(3)既往血栓、凝血功能障礙；(4)嚴(yán)重心臟、肝、腎功能障礙；(5)對(duì)本研究藥物過敏或者不耐受。

3 研究方法

聯(lián)合組患者使用跗骨竇切口微創(chuàng)鋼板及空心釘軸向內(nèi)固定聯(lián)合低分子肝素治療，常規(guī)組患者使用“L”形切口及常規(guī)內(nèi)固定治療。

跗骨竇切口微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定[6]：患者側(cè)臥于手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒、鋪巾，充氣止血帶充氣止血。取外踝尖下約1cm至第4 跖骨基底作長(zhǎng)約4cm的橫切口，至皮下組織時(shí)仔細(xì)辨認(rèn)及保護(hù)腓腸神經(jīng)，將腓骨長(zhǎng)短肌牽向跖側(cè)。到達(dá)后關(guān)節(jié)囊，銳性分離，適度暴露跟骨外側(cè)壁，使用專業(yè)骨撬進(jìn)入骨折部位，翹起翻轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)面，直視下可見后關(guān)節(jié)面及跗骨竇復(fù)位良好，克氏針臨時(shí)固定同時(shí)在C型臂X線機(jī)透視輔助下沿著患者的跟骨縱軸，使用3.5mm斯氏針進(jìn)行撬撥，可以用點(diǎn)式復(fù)位鉗輔助恢復(fù)跟骨縱向內(nèi)翻畸形及長(zhǎng)度，透視滿意后用導(dǎo)針沿跟骨縱軸固定跟骨。對(duì)于損傷較重患者，則使用同種異體骨支撐。在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)撬撥或者人工骨植骨支撐后，使用X線透視儀對(duì)患者骨折復(fù)位情況進(jìn)行觀察，當(dāng)復(fù)位情況較為滿意時(shí)，用微創(chuàng)鋼板從跗骨竇切口置入，同時(shí)于跟骨后方、跟骨前突等處擰入多枚螺釘，其中1枚螺釘從跟骨外側(cè)斜上方固定到載距突，然后沿跟骨縱軸方向?qū)п様Q入合適長(zhǎng)度的空心螺釘。

低分子肝素鈣治療：使用肝素鈉(天津生物化學(xué)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020505，20 000～40 000U/d)進(jìn)行靜脈滴注，連續(xù)治療7d。

4 觀察指標(biāo)

4.1兩組患者療效對(duì)比 兩組患者療效對(duì)比使用Kerry足部功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]，該量表通過對(duì)患者的足部畸形情況、局部疼痛情況以及功能障礙情況進(jìn)行評(píng)定。優(yōu)秀：≥86分；良好：71～85分；可： 50～70分；差：<50分。

4.2兩組患者Gissane角、Bohler角差異 兩組患者術(shù)前、術(shù)后分別攝X線片進(jìn)行跟骨側(cè)位測(cè)量，跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)分別向跟骨結(jié)節(jié)和前結(jié)節(jié)最高點(diǎn)連線所形成的夾角為Bohler角，正常范圍為25°～40°；跟骨外側(cè)溝底向前結(jié)節(jié)最高點(diǎn)連線與后關(guān)節(jié)面線之夾角為Gissane角，正常范圍為120°～145°。

4.3兩組患者凝血功能對(duì)比 分別于手術(shù)前以及手術(shù)后用藥治療后對(duì)患者進(jìn)行采集靜脈血4mL，使用血流變儀(普利生LBYN6C)和凝血儀(CS2000I)進(jìn)行活化部分凝血酶原時(shí)間(APIT)、PT檢測(cè)。

4.4兩組患者血清sVCAM-1、HMGB1水平對(duì)比 分別于用藥前后采集患者空腹靜脈血4mL，離心(3 000r，15min)，取上清液，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法(ELISA)分別檢測(cè)EP管中高遷移率蛋白1(HMGB1)、血管細(xì)胞黏附分子1(VCAM-1)水平，試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

4.5兩組患者不良反應(yīng)對(duì)比 兩組患者隨訪1年，對(duì)比在1年中可能出現(xiàn)的顱內(nèi)出血、胃腸道出血、肉眼血尿、皮膚及鼻黏膜出血情況。同時(shí)對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行超聲檢查，分析兩組下肢靜脈血栓形成之間的差異。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1 兩組患者療效對(duì)比

兩組患者治療效果之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。典型病例見圖1、2。

2 兩組患者Gissane角、Bohler角之間的差異

兩組患者治療前Gissane角、Bohler角之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組患者的Gissane角、Bohler角均有明顯提升，但治療后兩組患者的Gissane角、Bohler角之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3 兩組患者凝血功能對(duì)比

治療前兩組APTT、PT指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者APTT、PT均有所延長(zhǎng),且觀察組患者的APTT、PT高于對(duì)照組,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

4 兩組患者血清sVCAM-1、HMGB1水平對(duì)比

兩組患者治療前血清sVCAM-1、HMGB1之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過治療，兩組患者的血清sVCAM-1明顯降低，HMGB1明顯升高，且聯(lián)合組患者的血清sVCAM-1、HMGB1低于常規(guī)組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

5 兩組患者不良反應(yīng)對(duì)比

兩組患者治療前均未發(fā)生顱內(nèi)出血、胃腸道出血、肉眼血尿、皮膚及鼻黏膜出血以及靜脈血栓情況。治療后隨訪1年，均無失訪病例，未發(fā)生顱內(nèi)出血、胃腸道出血、肉眼血尿、皮膚及鼻黏膜出血等現(xiàn)象。常規(guī)組1例術(shù)后2周發(fā)生靜脈血栓，經(jīng)積極抗凝治療痊愈。

表2 兩組患者療效對(duì)比[n(%)]

表3 兩組患者Gissane角、Bohler角對(duì)比

表4 兩組患者凝血功能對(duì)比

表5 兩組患者血清sVCAM-1、HMGB1水平對(duì)比

圖1 患者男性，63歲，高處墜落致跟骨骨折，行鈦板固定。a.術(shù)前X線片；b.術(shù)后切口；c.術(shù)后3d X線片；d.術(shù)后2周X線片

圖2 患者男性，30歲，交通事故致跟骨骨折，行跗骨竇切口微創(chuàng)鋼板及空心釘軸向內(nèi)固定。a.術(shù)前X線片；b.術(shù)后切口；c.術(shù)后3d X線片；d.術(shù)后2周X線片

討 論

臨床治療中，跟骨骨折患者常見于跗骨骨折，流行病學(xué)資料顯示[8]，98%以上的患者均為閉合性骨折，75%的患者為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對(duì)跟骨骨折患者如果不及時(shí)采取有效的治療，關(guān)節(jié)功能會(huì)嚴(yán)重受損，導(dǎo)致患者行走功能障礙或疼痛。有研究報(bào)道[9]指出，跗骨竇切口微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定手術(shù)是目前較為通用的手術(shù)治療措施，其操作較為簡(jiǎn)便，切口較小，便于復(fù)位固定，對(duì)周圍組織干擾較小，對(duì)周圍組織血液循環(huán)影響較小。但是在患者的后續(xù)康復(fù)階段，長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)升高，導(dǎo)致下肢血栓部位供血不足，進(jìn)而導(dǎo)致下肢腫脹，色素沉著，嚴(yán)重者甚至造成下至缺血性壞死，病情更加嚴(yán)重者，血栓脫落后，沿血液循環(huán)進(jìn)入肺部引起肺栓塞，危及生命安全[10]。同時(shí)，由于患者的長(zhǎng)時(shí)間血液循環(huán)障礙，病灶部位炎癥反應(yīng)增高，對(duì)于術(shù)后的康復(fù)以及預(yù)后具有負(fù)面影響。所以對(duì)跗骨竇切口微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定手術(shù)患者術(shù)后即時(shí)進(jìn)行抗凝治療具有重要意義。

本研究中，兩組患者的治療效果以及患者的Gissane角、Bohler角之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析認(rèn)為兩組患者均采取跗骨竇切口微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定手術(shù)，低分子肝素鈣屬于抗凝類藥物，說明是否使用低分子肝素鈣對(duì)患者的治療效果影響較小。徐浩等[11]在對(duì)跟骨骨折患者的治療中使用經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定治療，其治療優(yōu)良率為90%，與本研究?jī)山M患者的治療優(yōu)良率相印證。從患者的凝血功能分析，聯(lián)合組APTT、PT高于常規(guī)組。分析認(rèn)為，骨折患者術(shù)后需要長(zhǎng)期臥床休養(yǎng)，同時(shí)在手術(shù)過程中大量使用麻醉藥品以及手術(shù)時(shí)間的相對(duì)較長(zhǎng)，靜脈壁纖維細(xì)胞活性明顯下降，血液凝固活性明顯上升，靜脈管腔相對(duì)擴(kuò)張，致使下肢靜脈回流循環(huán)不暢，血液長(zhǎng)期淤積在靜脈管腔[12]，加之患者術(shù)后臥床，導(dǎo)致血液回流速度更加緩慢，因此造成術(shù)后深靜脈血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)升高。術(shù)后及時(shí)使用低分子肝素鈣，有效降低患者血液中的纖維蛋白原結(jié)合，降低凝血風(fēng)險(xiǎn)，避免血栓形成，對(duì)于術(shù)后恢復(fù)具有積極作用。艾山木等[13]對(duì)骨科創(chuàng)傷患者的救治過程中，術(shù)后及時(shí)使用低分子肝素鈣，有效延長(zhǎng)患者APTT、PT，降低靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，與本研究結(jié)果相互印證。

此外，本研究結(jié)果提示，聯(lián)合組患者的血清sVCAM-1、HMGB1低于常規(guī)組，分析認(rèn)為，sVCAM-1是炎性細(xì)胞黏性因子之一，通過促進(jìn)細(xì)胞之間以及胞質(zhì)和基質(zhì)之間黏附作用，有效參與炎性細(xì)胞的趨化作用，有研究報(bào)道[14]，患者血清sVCAM-1水平與骨折愈合情況呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)。同樣，HMGB1也是近年來新發(fā)現(xiàn)的晚期炎性反應(yīng)的重要參與蛋白之一，對(duì)于晚期炎癥反應(yīng)均具有明顯促進(jìn)作用，通過對(duì)各項(xiàng)炎癥因子的合成進(jìn)行調(diào)控，延緩骨骼愈合時(shí)間。本研究中，使用低分子肝素鈣后，患者的病灶部位局部血液循環(huán)改善，血清sVCAM-1、HMGB1水平明顯下降，從側(cè)面印證局部炎性反應(yīng)水平降低，病灶局部血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，同時(shí)促進(jìn)局部毛細(xì)血管的恢復(fù)，提高氧分供給，對(duì)于骨折愈合具有明顯促進(jìn)作用。李志鵬和徐磊[15]對(duì)患者的骨折情況分析中指出，隨著血清sVCAM-1水平的明顯降低，骨折愈合時(shí)間相對(duì)縮短。苗海震和肖毅[16]對(duì)骨折術(shù)后HMGB1水平研究中提到，隨著血清HMGB1水平降低，病灶部位局部愈合程度升高，對(duì)于預(yù)后具有積極意義。提示血清sVCAM-1、HMGB1可作為治療效果預(yù)測(cè)指標(biāo)。

本研究雖然從患者的治療效果以及功能恢復(fù)情況進(jìn)行系統(tǒng)論證，但本文未對(duì)本研究手術(shù)方法的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行評(píng)價(jià)，且樣本量較小，存在一定的局限性，有待在日后的研究中進(jìn)行完善。

綜上所述，跗骨竇切口微創(chuàng)鋼板及空心釘軸向內(nèi)固定聯(lián)合術(shù)后低分子肝素治療跟骨骨折效果良好，通過對(duì)血清sVCAM-1、HMGB1水平的降低，減小局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)骨折部位愈合，值得在臨床工作中進(jìn)行推廣。