魏建春，何俊薇，郭 亮

脛骨平臺(tái)骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折類型，也是創(chuàng)傷骨科最常見(jiàn)的急重癥。多由高能量損傷所致，常伴有血管神經(jīng)等軟組織損傷[1-2]。另外脛骨平臺(tái)骨折是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，具有解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、骨折形態(tài)各異等特點(diǎn)，治療難度較大，若處理不當(dāng)，會(huì)出現(xiàn)感染、切口周圍皮膚缺血性壞死等近期并發(fā)癥，或者關(guān)節(jié)畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥等[3-4]。因此選擇合適的入路，更好地暴露骨折部位，并同時(shí)對(duì)切口皮緣的血運(yùn)起到最大程度的保護(hù)，具有十分重要的作用。針對(duì)脛骨平臺(tái)骨折，臨床上最常見(jiàn)的骨折分型是Schatzker分型[5]，根據(jù)不同骨折分型，采用相應(yīng)的治療手段，可以更好地把握手術(shù)指征。羅從風(fēng)等[6]根據(jù)CT影像學(xué)指征提出了“三柱”理論，具有很好的臨床實(shí)用性。隨著脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折成為研究的熱點(diǎn)，更多學(xué)者對(duì)于單純后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行了探索。2015年1月—2018年1月成都軍區(qū)八一骨科醫(yī)院治療70例單純后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折患者，采用了目前應(yīng)用比較多的手術(shù)方式：后外側(cè)倒“L”形入路、反弧形雙肌間隙入路和腓骨頸截骨入路。對(duì)上述針對(duì)單純后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折的三種手術(shù)入路進(jìn)行了對(duì)比研究。

臨床資料

1一般資料

70例單純后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折患者，根據(jù)不同入路方式分為3組：后外側(cè)倒“L”形入路組24例，男性11例，女性13例；年齡29～55歲，平均42.37歲；BMI 18～25kg/m2，平均19.42kg/m2；Schatzker分型：II型14例，III型10例；致傷原因：道路交通傷13例，高處墜落傷9例，其他2例。反弧形雙肌間隙入路組22例，男性12例，女性10例；年齡28～53歲，平均42.19歲；BMI 19～24kg/m2，平均22.45kg/m2；Schatzker分型：II型13例，III型9例；致傷原因：道路交通傷16例，高處墜落傷4例，其他2例。腓骨頸截骨入路組24例，男性12例，女性12例；年齡29～54歲，平均44.57歲；BMI 19～26kg/m2，平均24.11kg/m2；Schatzker分型：II型15例，III型9例；致傷原因：道路交通傷17例，高處墜落傷4例，其他3例。患者經(jīng)X線片、CT三維重建、MRI檢查結(jié)果證明均單純后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，本研究方案經(jīng)成都軍區(qū)八一骨科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：ZHCDJQ201809897643)，患者及親屬簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為單純后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折；(2)排除手術(shù)禁忌證；(3)患者以及直系親屬均獲知情同意，并簽知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有其他致命傷的道路交通傷患者，如肺挫傷、動(dòng)脈血管破裂等；(2)伴有感染的創(chuàng)傷且感染未能控制的。

2手術(shù)方法

2.1后外側(cè)倒“L”形入路[7]患者俯臥位，全麻，常規(guī)消毒，鋪巾。自腘窩橫紋中點(diǎn)，切向外緣，沿腓腸肌外側(cè)頭外側(cè)向下，止于腓骨頭遠(yuǎn)端。逐層切開(kāi)皮下組織和深筋膜，顯露腓總神經(jīng)，牽拉腓腸肌外側(cè)頭，切斷比目魚(yú)肌腓骨止點(diǎn)，結(jié)扎膝下動(dòng)脈。保護(hù)脛前動(dòng)脈，暴露骨折部位，將骨折復(fù)位，選用3.5mm T形支撐鋼板(廈門(mén)大博醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)為T(mén)B2987XBE430)固定，術(shù)后C型臂X線機(jī)確認(rèn)骨折復(fù)位良好，生理鹽水沖洗切口，逐層縫合，留置負(fù)壓引流裝置。見(jiàn)圖1。

圖1a.后外側(cè)倒“L”形入路體表標(biāo)記；b.解剖肌肉標(biāo)記

2.2反弧形雙肌間隙入路[8]患者漂浮體位，全麻，常規(guī)消毒，鋪巾，取反弧形雙肌間隙入路，自后外側(cè)關(guān)節(jié)線上7cm，斜向后下方，弧形繞過(guò)腓骨小頭，沿腓骨后內(nèi)側(cè)向下作直切口，長(zhǎng)約8cm。逐層切開(kāi)皮下組織和深筋膜，顯露腓總神經(jīng)，牽拉腓腸肌外側(cè)頭，分離腘血管和脛神經(jīng)，結(jié)扎膝下外側(cè)動(dòng)脈，鈍性分離腘肌，暴露骨折部位，將骨折復(fù)位，選用“L”形支撐鋼板和“T”形鋼板固定，術(shù)后C型臂X線機(jī)確認(rèn)骨折復(fù)位良好，生理鹽水沖洗切口，逐層縫合，留置負(fù)壓引流裝置。見(jiàn)圖2。

圖2 反弧形雙肌間隙入路示意圖

2.3腓骨頸截骨入路[9]患者仰臥位，全麻，常規(guī)消毒，鋪巾，取腓骨頸截骨入路入路，自膝關(guān)節(jié)外側(cè)，腓骨頭近端向遠(yuǎn)端作直行切口，長(zhǎng)10～15cm，逐層切開(kāi)皮下組織和深筋膜，顯露腓總神經(jīng)，橡皮條保護(hù)，自腓骨頸處由外上斜向內(nèi)下切斷腓骨頭，向上翻轉(zhuǎn)，分析脛前肌，骨折復(fù)位后，選用“L”形支撐鋼板和T形鋼板固定，術(shù)后C型臂X線機(jī)確認(rèn)骨折復(fù)位良好，生理鹽水沖洗切口，逐層縫合，留置負(fù)壓引流裝置。見(jiàn)圖3。

圖3 a.腓骨頸截骨入路體表標(biāo)記；b.解剖肌肉標(biāo)記

3術(shù)后處理

常規(guī)應(yīng)用抗生素?zé)o水頭孢唑林鈉1.0g每天2次，預(yù)防感染，應(yīng)用低分子肝素抗凝，局部冷敷，指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉。術(shù)后2周患肢不負(fù)重下地，術(shù)后6周部分負(fù)重，術(shù)后12周完全負(fù)重。

4觀察指標(biāo)

(1) 觀察并比較3組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后負(fù)重時(shí)間和膝關(guān)節(jié)屈曲度；(2) 利用DeCoster分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[10]對(duì)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面復(fù)位情況進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)(解剖復(fù)位)，可(移位<2mm)，差(移位>2mm)，比較3組的優(yōu)良率；(3) 采用美國(guó)特種外科醫(yī)院(HSS)評(píng)分[11]比較術(shù)后1周關(guān)節(jié)的恢復(fù)水平，總分為100分，包括疼痛、行走功能、行走范圍、肌力、屈膝畸形和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；(4) 比較術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率：皮膚不愈合和骨折不愈合的發(fā)生率。

5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1一般基準(zhǔn)資料比較

3組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間9～16個(gè)月，平均12.56個(gè)月。3組一般基準(zhǔn)資料如性別、年齡、BMI、Schatzker分型和致傷原因比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2手術(shù)資料比較

3組患者手術(shù)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

3術(shù)后1個(gè)月康復(fù)效果

3組術(shù)后HSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組術(shù)后DeCoster分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；后外側(cè)倒“L”形入路組的優(yōu)良率顯著低于另外兩組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

4術(shù)后并發(fā)癥比較

3組術(shù)后1個(gè)月皮膚不愈合率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.219；P<0.05)，后外側(cè)倒“L”形入路組與腓骨頸截骨入路組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=3.217;P=0.012<0.05);后外側(cè)倒“L”形入路組與反弧形雙肌間隙入路組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=0.449;P=0.295>0.05)。

3組術(shù)后1個(gè)月骨折不愈合率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.574；P<0.05)，后外側(cè)倒“L”形入路組與腓骨頸截骨入路組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=4.429;P=0.035<0.05);后外側(cè)倒“L”形入路組與反弧形雙肌間隙入路組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=0.214;P=0.393>0.05)。見(jiàn)表4。

典型病例見(jiàn)圖4～6。

表1 3組患者的性別、年齡、BMI、Schatzker分型和致傷原因比較

表2 3組患者手術(shù)資料和康復(fù)資料比較結(jié)果

表3 3組術(shù)后1個(gè)月康復(fù)效果比較

表4 3組術(shù)后皮膚不愈合率和骨折不愈合率比較[n(%)]

圖4患者女性，37歲，道路交通傷致后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，采用后外側(cè)倒“L”形入路治療。a.術(shù)前CT三維重建；b.術(shù)后1周X線正、側(cè)位片；c.術(shù)后1年X線正、側(cè)位片；d.術(shù)中；e.術(shù)后12個(gè)月

圖5患者男性，45歲，道路交通傷致后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，采用反弧形雙肌間隙入路治療。a.術(shù)前X線側(cè)位片；b.術(shù)后1周X線正、側(cè)位片；c.術(shù)后1年X線正、側(cè)位片；d.術(shù)中；e.術(shù)后12個(gè)月

圖6患者女性，33歲，道路交通傷致后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，采用腓骨頸截骨入路治療。a.術(shù)前CT三維重建；b.術(shù)后1周CT三維重建；c.術(shù)后1年X線正、側(cè)位片；d.術(shù)中；e.術(shù)后12個(gè)月

討 論

單純后外側(cè)骨折多為壓縮性骨折，或?yàn)樗菪怨钦?，并且多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因此是否能使膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位，具有十分重要的意義[12-13]。脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折手術(shù)治療的原則是達(dá)到解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定[14]。解剖復(fù)位是為了降低術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等晚期并發(fā)癥的發(fā)生率，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是為了術(shù)后早期功能鍛煉，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折也是一種“后柱”骨折，選取合適的手術(shù)入路，充分暴露骨折斷端，是研究的焦點(diǎn)所在，也是臨床爭(zhēng)議點(diǎn)所在。

既往針對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療，大多采用前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)入路[15]。由于前外側(cè)入路治療后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，腓骨頭會(huì)起到阻礙作用，故此，采用腓骨頭頸截骨入路成為了一種可供選擇的手術(shù)方案。該入路的優(yōu)點(diǎn)是充分暴露骨折端，可以使用較長(zhǎng)的鋼板，從而使骨折術(shù)后穩(wěn)定性更好[16]。但該入路需注意保護(hù)腓總神經(jīng)，“L”形鎖定鋼板放置的時(shí)候，應(yīng)注意其對(duì)上脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性的影響[17]。此外，采用后外側(cè)倒“L”形入路進(jìn)行單純后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折的治療是臨床上應(yīng)用較多的手術(shù)方式，后外側(cè)倒“L”形入路的優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)膝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷較少，可有效地保護(hù)腓總神經(jīng)，減少損傷腓總神經(jīng)的損傷概率[18]。但是該入路暴露有限，無(wú)法采用更長(zhǎng)的鋼板，本研究中采用的是3.5mm T形鋼板，在對(duì)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性上要顯著弱于另外兩組。在此基礎(chǔ)上，本研究又采用反弧形雙肌間隙入路進(jìn)行單純后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折的治療。優(yōu)勢(shì)如下：手術(shù)入路從肌肉間隙進(jìn)入，創(chuàng)傷小，對(duì)腓總神經(jīng)保護(hù)較好；另外，該手術(shù)入路暴露充分，鋼板固定穩(wěn)固，可以達(dá)到解剖復(fù)位及牢固內(nèi)固定，滿足術(shù)后早期功能鍛煉需求[19]。

本研究根據(jù)3種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，進(jìn)行了臨床效果的比較，結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后負(fù)重時(shí)間和膝關(guān)節(jié)屈曲度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明3種手術(shù)方案均可以取得良好的治療效果。另外，3組術(shù)后HSS評(píng)分、DeCoster分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；后外側(cè)倒“L”形入路組的優(yōu)良率顯著低于另外兩組(P<0.05)。3組術(shù)后1個(gè)月腓骨頸截骨入路組的皮膚愈合率要高于后外側(cè)倒“L”形入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);后外側(cè)倒“L”形入路組與反弧形雙肌間隙入路組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組術(shù)后1個(gè)月，腓骨頸截骨入路組的骨折不愈合率要高于后外側(cè)倒“L”形入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);后外側(cè)倒“L”形入路組與反弧形雙肌間隙入路組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。雖然倒“L”形入路在解剖復(fù)位方面達(dá)不到要求，但是皮膚不愈合率和骨折不愈合率要低于腓骨頸截骨入路組；而反弧形雙肌間隙入路組與后外側(cè)倒“L”形入路相同，有較低的皮膚不愈合率和骨折不愈合率。

綜上所述，針對(duì)后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，采用反弧形雙肌間隙入路可以達(dá)到更好的解剖復(fù)位和術(shù)后效果。