楊璟歆 劉毅

隨著物質(zhì)生活的日益豐富、生活水平的逐漸提高，以及人口老齡化的加劇，我國公眾對臨終關(guān)懷的需求日漸增長。但我國臨終關(guān)懷相關(guān)法律制度缺失、法律體系不健全，不利于我國臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展。

一、我國臨終關(guān)懷發(fā)展概況

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，“臨終關(guān)懷”是指一門臨床學(xué)科，它通過早期識別、積極評估、控制疼痛和治療其他痛苦癥狀，包括軀體、社會心理和宗教的（心靈的）困擾，來預(yù)防和緩解身心痛苦，從而改善面臨威脅生命疾病的臨終者和其親人的生命質(zhì)量。[1]

我國臨終關(guān)懷事業(yè)起步較晚，源于20世紀(jì)80年代天津醫(yī)學(xué)院臨終關(guān)懷研究中心的建立。該研究中心成立后，整合全國及世界各地的專家學(xué)者資源，共同開展研究與實踐，促進(jìn)了我國臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展。之后，我國臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展大致經(jīng)歷了三個階段：一是理論引進(jìn)，研究起步階段；二是宣傳普及和專業(yè)培訓(xùn)階段；三是臨床實踐中全面發(fā)展階段。[2]

2018年11月3-4日，上海玉佛禪寺舉辦了“生死學(xué)與生命關(guān)懷”國際學(xué)術(shù)論壇。根據(jù)該論壇所提供的實際數(shù)據(jù)顯示，與發(fā)達(dá)國家、地區(qū)對晚期癌癥病人的臨終關(guān)懷服務(wù)覆蓋率均在80%以上相比，我國社會實際覆蓋率僅為10%；上海作為發(fā)展較快的一線城市，已經(jīng)擁有18家臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，但是使用率還不到40%。[3]因此，筆者認(rèn)為，我國臨終關(guān)懷仍處于初步發(fā)展的階段。

二、我國臨終關(guān)懷立法現(xiàn)狀

在我國，所謂“臨終關(guān)懷”，還被稱為“安寧療護(hù)”或“舒緩療護(hù)”。筆者通過北大法寶，輸入以上三個關(guān)鍵詞，分別從國家層面和地方層面對我國臨終關(guān)懷立法情況進(jìn)行了搜索、收集和整理。

（一）國家層面

據(jù)筆者統(tǒng)計，截至目前，我國尚未針對臨終關(guān)懷（或安寧療護(hù)、舒緩療護(hù)，下同）進(jìn)行國家層面的專門性立法，關(guān)于臨終關(guān)懷的相關(guān)法律規(guī)制主要散見于各法律文件中——涉及臨終關(guān)懷的法律文件，從數(shù)量上看，僅有15部；從性質(zhì)上看，僅有《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法（2018修正）》（以下簡作《老年人權(quán)益保障法》）1部為法律（狹義），其他皆為規(guī)范性文件（詳見下表）。

除現(xiàn)行法律文件外，還有《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法（草案二次審議稿）》的第一章（總則）第十一條，明確規(guī)定了各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為公民提供安寧療護(hù)等全方位全周期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

（二）地方層面

截至目前，我國在地方層面也無專門針對臨終關(guān)懷的立法，涉及臨終關(guān)懷相關(guān)內(nèi)容的主要是一些?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）所頒布實施的《某省老年人權(quán)益保障條例》或《某省養(yǎng)老服務(wù)條例》。據(jù)筆者統(tǒng)計，全國共頒布實施有15個省此類條例，而條例中關(guān)于臨終關(guān)懷的內(nèi)容，主要是提倡鼓勵設(shè)立安寧療護(hù)中心。以2018年10月頒布實施的《四川省老年人權(quán)益保障條例（2018修訂）》為例，其僅在第四章第四十六條第二款規(guī)定：“鼓勵有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立安寧療護(hù)中心，為生命末期老年患者提供臨終關(guān)懷服務(wù)?！?/p>

表 我國臨終關(guān)懷相關(guān)立法情況（國家層面）一覽表

此外，有2部地方規(guī)范性文件對臨終關(guān)懷進(jìn)行了規(guī)制，分別是《青島市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市民政局、市衛(wèi)生計生委關(guān)于大力發(fā)展臨終關(guān)懷事業(yè)的意見的通知》和《上海市衛(wèi)生局關(guān)于下發(fā)上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舒緩療護(hù)（臨終關(guān)懷）科基本標(biāo)準(zhǔn)的通知（2012修改）》。前者將臨終關(guān)懷事業(yè)納入醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)業(yè)重點發(fā)展領(lǐng)域，并提出落實臨終關(guān)懷的保障措施；后者較為詳細(xì)地規(guī)定了上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨終關(guān)懷科的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。

三、我國臨終關(guān)懷立法中存在的問題

雖然現(xiàn)有法律法規(guī)在一定程度上滿足了部分民眾對于臨終關(guān)懷服務(wù)的需求，緩解了我國臨終關(guān)懷供需不平衡的矛盾，但是我國尚未制定獨(dú)立明確的臨終關(guān)懷法，臨終關(guān)懷在法律制度層面還有空缺。[4]具體來說，我國臨終關(guān)懷相關(guān)立法有以下不足：

（一）法律體系不健全

法律體系是由各部法律組建起來的，但我國臨終關(guān)懷相關(guān)立法處于缺失狀態(tài)。從國家層面來看，我國沒有頒布實施起統(tǒng)領(lǐng)作用的規(guī)制臨終關(guān)懷的獨(dú)立專門法律（狹義）甚至行政法規(guī)或部門規(guī)章?，F(xiàn)有的涉及臨終關(guān)懷的15部法律文件，除《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）的通知》《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)安寧療護(hù)實踐指南（試行）的通知》兩部規(guī)范性文件對臨終關(guān)懷某方面進(jìn)行了較詳細(xì)規(guī)制外，其他法律文件皆僅是在一兩句話中有所提及。從內(nèi)容上看，一是重復(fù)——大多是鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展臨終關(guān)懷服務(wù)；二是缺乏強(qiáng)制性和約束力——大多是鼓勵性政策，無硬性要求，權(quán)責(zé)不明晰。從地方層面來看，全國僅有《青島市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市民政局、市衛(wèi)生計生委關(guān)于大力發(fā)展臨終關(guān)懷事業(yè)的意見的通知》對臨終關(guān)懷作出了較全面的規(guī)制，但其僅是地方立法的一個嘗試，未在全國范圍內(nèi)得以推廣，未形成統(tǒng)一共識。故從地方層面來看，臨終關(guān)懷相關(guān)立法亟須加強(qiáng)。

（二）內(nèi)容不完整

我國《老年人權(quán)益保障法》雖規(guī)定了要對老年人開展臨終關(guān)懷服務(wù)，但何為“老年人”？“臨終”的標(biāo)準(zhǔn)是什么？在該法及其他法律文件中都找不到明確的答案，筆者所能查到的也只是專家學(xué)者根據(jù)臨床經(jīng)驗以及比較國外的案例作出的相關(guān)界定。

除基本概念界定缺失外，在具體內(nèi)容上，如臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的主體和服務(wù)對象、臨終關(guān)懷服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)立條件及人員配置、臨終關(guān)懷服務(wù)的操作規(guī)范、臨終關(guān)懷各方主體法律責(zé)任和監(jiān)督管理機(jī)制等方面，都沒有相關(guān)法律法規(guī)對其進(jìn)行明確的規(guī)定。這使得臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在提供臨終關(guān)懷服務(wù)時無法律條文可依、監(jiān)管缺位，機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配置甚至操作規(guī)范都具有隨意性，不利于患者的療護(hù)和我國臨終關(guān)懷事業(yè)的健康發(fā)展。

（三）法律效力低

如前所述，我國涉及臨終關(guān)懷的相關(guān)文件，從國家層面來看僅有1部為法律（狹義），其他皆為規(guī)范性文件；從地方層面來看，各省一級頒布實施的《某省老年人權(quán)益保障條例》或《某省養(yǎng)老服務(wù)條例》雖屬地方性法規(guī)，但其關(guān)于臨終關(guān)懷的相關(guān)規(guī)定過于簡單、原則、宏大且不具有強(qiáng)制性，故在法律指引方面的作用不大；而無論國家層面還是地方層面，為數(shù)不多的對臨終關(guān)懷進(jìn)行詳細(xì)規(guī)制的文件，則都只屬于規(guī)范性文件，其位階低，且由于我國臨終關(guān)懷專門法空位，致其缺乏制定的依據(jù)，權(quán)威性受到質(zhì)疑。

（四）立法觀念和立法技術(shù)有待提高

臨終關(guān)懷的對象特殊，設(shè)備與人員要求更具專業(yè)性，但是，我國現(xiàn)行法律并沒有專門針對臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)、人員、操作規(guī)范等進(jìn)行規(guī)制，而是按照普通標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一進(jìn)行規(guī)范，這有悖于立法科學(xué)性原則。從現(xiàn)有立法狀況來看，我國臨終關(guān)懷相關(guān)立法嚴(yán)重缺失，立法步伐明顯滯后，缺少前瞻性、統(tǒng)籌性和規(guī)劃性；同時，臨終關(guān)懷的多數(shù)文件都是制定于臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展初期，缺乏經(jīng)驗和基礎(chǔ)，大多采取“宜粗不宜細(xì)”的立法原則，雖然具有較強(qiáng)的適應(yīng)性和靈活性，但操作性不強(qiáng)、推動力不足。

四、完善我國臨終關(guān)懷法律制度的建議

（一）完善法律體系、提高法律位階

盡管目前我國沒有獨(dú)立的法律對臨終關(guān)懷進(jìn)行專門的規(guī)制，但是就“基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法（草案二次審議稿）”立法草案來看，國家已經(jīng)重視相關(guān)法律制度的建設(shè)。法律體系的完善需要部門法的支撐，我國臨終關(guān)懷相關(guān)立法處于嚴(yán)重缺位狀態(tài)，因此，筆者認(rèn)為，規(guī)范臨終關(guān)懷緊迫又可行的現(xiàn)實路徑是：在國家層面，先由國務(wù)院制定《臨終關(guān)懷醫(yī)療條例》，就臨終關(guān)懷的具體制度和內(nèi)容作出詳細(xì)的規(guī)定，同時，加快《臨終關(guān)懷法》制定的進(jìn)程；在地方層面，各地政府結(jié)合本地實際制定臨終關(guān)懷地方性法規(guī)、規(guī)章等，為國家立法提供有益經(jīng)驗和參考；最終，形成以《臨終關(guān)懷法》為統(tǒng)領(lǐng)，以《臨終關(guān)懷醫(yī)療條例》為主體，以地方人大和地方政府規(guī)定的法規(guī)、規(guī)章為補(bǔ)充的完整的臨終關(guān)懷法律體系。在制度建設(shè)過程中，以法律替代政策、以“硬法”替代“軟件”，提高法律位階，保證臨終關(guān)懷制度的權(quán)威性和長效性。

（二）完善制度內(nèi)容、增強(qiáng)法規(guī)可操作性

筆者建議，臨終關(guān)懷法律規(guī)范的基本內(nèi)容應(yīng)包括以下幾個方面：總則，包括立法宗旨、基本原則，以及“臨終”等基本概念的界定；臨終關(guān)懷服務(wù)對象的范圍；臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)設(shè)立條件及其人員配置；臨終關(guān)懷各相關(guān)利益主體的權(quán)利、義務(wù)；臨終關(guān)懷醫(yī)療操作規(guī)范要求；部門職責(zé)；法律責(zé)任，等等。

對于這些內(nèi)容，法律應(yīng)作出細(xì)致的規(guī)定，以便于相關(guān)主體遵照執(zhí)行。如“臨終關(guān)懷所服務(wù)的對象”，可借鑒美國相關(guān)制度規(guī)定，將其確定為“生命處于終末期的患者，也就是經(jīng)主治醫(yī)生或提供照顧的臨終關(guān)懷計劃的醫(yī)療負(fù)責(zé)人確定生存期為六個月以內(nèi)的臨終患者”。[5]又如對于是否實施心肺復(fù)蘇，可借鑒我國臺灣地區(qū)的相關(guān)規(guī)定，即不實施心肺復(fù)蘇，需滿足兩個條件：一是應(yīng)由二位醫(yī)師診斷確為末期病人；二是應(yīng)有意愿人簽署之意愿書（未成年人簽署意愿書時，應(yīng)得其法定代理人之同意）。[6]同時，對何為意愿人、最近親屬的范圍、最近親屬意思表示不一致時等涉及的關(guān)鍵性內(nèi)容，進(jìn)行詳細(xì)的規(guī)制。

（三）注重理論研究、提高立法技術(shù)

法律制度的建設(shè)，應(yīng)有法學(xué)理論的支撐。由于我國臨終關(guān)懷起步較遲，國內(nèi)關(guān)于臨終關(guān)懷的研究又主要集中在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，致使在臨終關(guān)懷的法制化、規(guī)范化建設(shè)及其法學(xué)理論支撐等方面缺乏應(yīng)有研究。鑒此，筆者呼吁，我國法學(xué)界尤其是醫(yī)事法學(xué)的專家和學(xué)者，應(yīng)借鑒發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的相關(guān)立法經(jīng)驗和理論成果，加強(qiáng)對臨終關(guān)懷的理論研究，用理論指導(dǎo)我國立法實踐，探索制定符合我國實際、具有中國特色的臨終關(guān)懷法律制度。

同時，應(yīng)通過立法技術(shù)水平的提高，增強(qiáng)立法的實際有效性、改善立法質(zhì)量。具體而言，在臨終關(guān)懷立法過程中，既要注意臨終關(guān)懷專門法各層級之間的統(tǒng)一協(xié)調(diào)，又要注意專門法與其他相關(guān)法律法規(guī)如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》之間的統(tǒng)一協(xié)調(diào)；既要嚴(yán)謹(jǐn)一致，又要明確易懂；既要結(jié)構(gòu)完整，又要形式規(guī)范；既要內(nèi)容完整，又要程序合法。