葉敏霞 李素娟

室性早搏(premature ventricular complexes，PVC)是臨床常見的心律失常類型，在器質性心臟病及非器質性心臟病人群中均廣泛存在。隨著PVC負荷的增加，即便是無器質性心臟病，很多患者也可出現(xiàn)乏力、心悸等癥狀[1-2]，甚至損害左室功能導致心律失常性心肌病[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，在部分患者中，即使是低負荷的PVC同樣會損害心臟功能[4]。對于這類患者，治療降低PVC負荷有較大的臨床意義。目前對于臨床頻發(fā)PVC的治療策略中，藥物治療和導管消融技術均為降低PVC負荷的有效措施。由于PVC負荷并不是導管消融選擇的唯一指標，即使PVC數(shù)量>10 000次/24 h，若患者無導管消融意愿，β受體阻滯劑仍是藥物治療中的一線選擇[5]。然而，臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑對于無心臟結構異常的PVC患者在不同性別的人群中存在療效差異，而這種差異推測與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)相關。因此，本研究通過對不同性別非老年人群的動態(tài)心電圖結果分析，探討不同性別人群中PVC與平均心率的相關性和時域參數(shù)差異，為臨床藥物治療提供思路和依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取我院2017年1月至2019年6月的癥狀性PVC門診患者共110例，分為男性組和女性組，其中男性組50例(41.48±12.22歲)，女性組60例(42.7±10.84歲)。入選標準：① 年齡在18～55歲的非老年患者；② 有心悸、乏力等PVC相關癥狀；③ 動態(tài)心電圖檢查24 h PVC負荷>1%；④ 超聲心動圖提示左室收縮功能無異常，射血分數(shù)>55%。排除標準：① 明確的冠心病、心肌病、瓣膜性心臟病、心肌炎、接受過心臟外科手術等器質性心臟病史；② 超聲心動圖檢查提示左室收縮功能下降，射血分數(shù)<55%；③ 無明確的高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病、風濕免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤等病史；④ 近期未服用抗心律失常藥物、β受體阻滯劑、洋地黃等影響心率的藥物。

1.2 研究方法

所有患者均完成24 h動態(tài)心電圖檢查(動態(tài)心電記錄器型號：DMS300-3)，記錄導入動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)，采用電腦分析和人工分析① 確認除了PVC外，無明確的頻發(fā)房早、房速、房顫、房室阻滯等其他心律失常。② 心率變異性(HRV)的時域指標包括(Ⅰ) SDNN： 24 h內(nèi)全部正常心動周期的標準差，評估交感和副交感神經(jīng)總的張力大??；(Ⅱ) SDANN： 反映HRV的超低頻成分，為評估交感神經(jīng)功能的敏感指標；(Ⅲ) rMSSD： 全程每兩個相鄰的正常心動周期差值的均方根值，反映心率變異性的高頻成分；(Ⅳ) pNN50： 一定時間內(nèi)相鄰兩個正常心動周期差值>50 ms的心搏數(shù)占全程心搏數(shù)的百分比，反映心動周期逐搏變異，相當于心率變異高頻成分，為評估副交感神經(jīng)功能的敏感指標。所有研究樣本均完成超聲心動圖檢查(Phillp IE 33超聲儀，探頭頻率1～5 MHz)，采用Teichholtz校正公式測量射血分數(shù)和左室舒張末內(nèi)徑。

1.3 統(tǒng)計學方法

圖1 每小時PVC數(shù)與每小時總心搏數(shù)的相關性分析

2 結果

男性組和女性組在年齡、左室舒張末徑、射血分數(shù)、24 h總心搏數(shù)、平均心率、最快心率和最慢心率、室早負荷等基線資料中，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，如表1所示。

表1 入選樣本中男性組和女性組的基線資料比較

對各組內(nèi)PVC樣本進行臨床分類,結果顯示，男性組中，F(xiàn)-HR-PVC的比例明顯高于女性組(60.0%vs. 33.3%),I-HR-PVC和S-HR-PVC的比例則低于女性組(分別為24.0%vs. 36.7%，16.0%vs. 30.0%)，如圖2所示。

圖2 3種室早類型分別在男性組和女性組中的占比

對這2組樣本HRV中各參數(shù)比較發(fā)現(xiàn)，男性組rMSSD和pNN50明顯高于女性組，且差異有統(tǒng)計學意義，SDNN和SDANN參數(shù)在2組之間的差異無統(tǒng)計學意義(見表2)。

表2 男性組和女性組心率變異性時域參數(shù)比較

3 討論

PVC在無器質性心臟病的人群中是臨床常見的心律失常，曾被認為是良性病變。隨著研究的進展，越來越多的證據(jù)顯示，高PVC負荷不僅會損害心臟功能，引起心律失常性心肌病，嚴重者甚至會導致猝死等嚴重后果[3-4]，因此，對于PVC的治療觀念日趨積極。盡管導管消融治療PVC是臨床中較為積極的治療方法，但在目前臨床中存在大量的PVC負荷在1%～20%的患者因無行導管消融的意愿而選擇β受體阻滯劑治療。

臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，不同性別的人群對于β受體阻滯劑的效果存在一定的差異，且部分患者療效不佳[6-7]。既往存在的PVC臨床分類，如Yanaga分類分為日間型、夜間型及混合型，但分類標準相對寬泛，且臨床指導意義不大；Lowns分級根據(jù)PVC發(fā)作頻率和形態(tài)進行危險分層。這些分類由于對臨床治療的指導意義相對較小，故均未能廣泛應用。本研究對動態(tài)心電圖的PVC采用了新的分類方法，對PVC的發(fā)作頻率和每小時的平均心率做相關性分析后，進而分成F-HR-PVC、I-HR-PVC和S-HR-PVC。有研究發(fā)現(xiàn)，在導管消融過程中，由于I-HR-PVC患者術中PVC的誘發(fā)對異丙腎上腺素等藥物不敏感，因此其手術成功率要低于另外兩類PVC患者，預后也要差于另外兩類PVC患者[8]。Hamon等[7]則發(fā)現(xiàn)，只有F-HR-PVC對β受體阻滯劑有效，其他兩類PVC患者則效果不佳甚至可能有害。因此，這種PVC的臨床分類對PVC的臨床治療策略有較高的指導價值，不僅能指導和預測導管消融的有效率，還能預測β受體阻滯劑治療的有效性[7-8]。

目前研究認為，臨床非老年患者的PVC發(fā)生機制多樣且復雜，部分患者與交感--副交感系統(tǒng)的平衡及雌激素等因素相關[9-10]，表現(xiàn)為PVC隨著心率的增快而增多，卻常常又被過快的心率所抑制。本研究結果發(fā)現(xiàn)，男性組F-HR-PVC的比例明顯高于女性組，且占總樣本的60.0%，而I-HR-PVC的比例則明顯低于女性組。F-HR-PVC的特征是白天PVC明顯多于夜間，并且隨著每小時竇性心率增快而增多，研究證實β受體阻滯劑對這類PVC的臨床有效性最高[7]。因此推測非老年男性的PVC發(fā)作多與交感神經(jīng)張力升高相關。

本研究結果還發(fā)現(xiàn)，女性組的F-HR-PVC占比(33.3%)低于男性組，S-HR-PVC(30.0%)和I-HR-PVC(36.7%)則高于男性組，且這3種PVC占比分布更為均衡。有研究認為S-HR-PVC與迷走神經(jīng)張力升高相關，而I-HR-PVC則可能是獨立于自主神經(jīng)系統(tǒng)的較為特殊的PVC臨床類型[7-8]。本研究對HRV時域參數(shù)的分析發(fā)現(xiàn)SDNN、SDANN在兩組之間差異無統(tǒng)計學意義，而男性組的rMSSD和pNN50均顯著高于女性組。盡管HRV的時域參數(shù)受許多因素的影響，如年齡、性別、藥物、情緒等，但通過對本研究結果解讀，考慮本研究結果原因如下：① rMSSD 和pNN50是反映迷走張力較為敏感的指標。本研究女性組的這2個參數(shù)低于男性組，提示男性組迷走張力增大，或者女性組迷走張力減小，但無論是哪個原因，都可以說明女性的副交感神經(jīng)張力與男性存在差異。② 女性的雌激素水平高于男性，這同樣也會影響PVC負荷[9]?；蛟S正是神經(jīng)--內(nèi)分泌系統(tǒng)多因素的作用，使得男性組F-HR-PVC的比例明顯高于女性組，而I-HR-PVC和S-HR-PVC比例低于女性組。

由于β受體阻滯劑廣泛應用于PVC患者的療效未盡如人意，因此，中國學者常常選用中成藥，如參松養(yǎng)心膠囊、穩(wěn)心顆粒等藥物聯(lián)合或者不聯(lián)合β受體阻滯劑，發(fā)現(xiàn)有一定的臨床療效[11-12]。不過由于這些研究并未對患者進行心率相關性的PVC分類，因此這些中成藥對臨床哪一類型的PVC療效更為確切，尚無研究證據(jù)支持。因此，將這種PVC臨床分類應用于臨床藥物選擇的指導，將有更大的研究空間。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，在無器質性心臟病變特發(fā)性PVC的非老年人群中，男性組F-HR-PVC的比例高于女性組，S-HR-PVC和I-HR-PVC的占比則低于女性組，提示男性組PVC的發(fā)生可能與交感神經(jīng)張力增大相關，女性組則可能與副交感張力及雌激素因素相關。這種PVC的臨床分類為患者的臨床治療方案尤其是藥物治療方案，提供了有效的指導和可靠的依據(jù)。由于本研究為單中心研究，且樣本量有限，其臨床研究結果尚需更大規(guī)模的多中心研究進一步證實。