湯喜紅 畢月 董寧 張佩佩

患者女，68歲，以“腹痛8 h，加重伴喘息30 min”入院。患者8 h前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)腹痛，30 min前上訴癥狀加重伴喘息，并出現(xiàn)煩躁不安，遂于2019年7月30日由家人送往我院急診科。既往無(wú)高血壓、糖尿病、肺部疾病史，20 d前曾在我院行右髕骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。查體：右下肢腫脹。血壓70/44 mmHg，心率109次/min，呼吸27次/min，血氧飽和度74%。

與20 d前骨折入院心電圖(圖1)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)本次心電圖(圖2)：竇性頻率加快109次/min，新出現(xiàn)不完全性右束支阻滯(NRBBB，QRS時(shí)限0.10 s)、新出現(xiàn)TⅢ(TⅢ負(fù)正雙向)；SⅠ較前加深；TV1～V3倒置，雙肢對(duì)稱(chēng)，且TV1～V3倒置深度>TV4；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.05～0.15 mV，QTc間期延長(zhǎng)為0.514 s。

圖1 20 d前骨折入院心電圖

圖2 本次入院心電圖

超聲心動(dòng)圖(圖3)示：右房、右室增大；肺動(dòng)脈高壓；左室收縮功能正常；舒張期順應(yīng)性降低。下肢深靜脈超聲示：右側(cè)腘靜脈及脛后靜脈血栓形成。

圖3 超聲心動(dòng)圖

實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌損傷標(biāo)志物正常，D-二聚體148233.00 ng/mL。

根據(jù)深靜脈血栓、右心急性擴(kuò)張、D-二聚體急劇升高及心電圖的前后演變，高度懷疑為急性肺栓塞。肺動(dòng)脈CT血管造影示：雙側(cè)肺動(dòng)脈多發(fā)栓塞，左肺下葉肺動(dòng)脈閉塞；右肺中葉內(nèi)側(cè)段及雙肺下葉索條及斑片狀高密度影，考慮肺梗死并感染。臨床給予溶栓、抗凝等對(duì)癥支持治療。

治療2 h后心電圖(圖4)示：竇性心動(dòng)過(guò)速，頻率115次/min，NRBBB(QRS時(shí)限0.09 s)，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.05～0.10 mV，QTc間期0.487 s，TV1～V3淺倒置，TⅢ倒置。治療第3天復(fù)查心電圖(圖5)示：竇性心律，頻率88次/min，QRS時(shí)限0.086 s，TV1～V4低平，TⅢ直立，QTc間期0.421 s。

圖4 治療2 h后心電圖

圖5 治療第3天心電圖

通過(guò)治療，心電圖出現(xiàn)動(dòng)態(tài)演變：竇性頻率最終變慢，NRBBB逐漸消失，ST段逐漸恢復(fù)等電位線，TV1～V3由深倒置變淺、直至低平，SⅠ變淺，TⅢ由雙向、倒置至直立，QTc間期逐漸恢復(fù)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：(2019-8-1)D-二聚體137729.00 ng/mL，(2019-8-5)D-二聚體1700.00 ng/mL，D-二聚體逐漸降低。6 d后再次復(fù)查心臟超聲，各心腔大小及大血管內(nèi)徑未見(jiàn)異常?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)出院。

討論1935年，McGinn等[1]首先描述了SⅠQⅢTⅢ在診斷肺栓塞中的意義。SⅠQⅢTⅢ本質(zhì)上是右心室容積過(guò)載和肺動(dòng)脈壓增高的表現(xiàn)，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波是NRBBB的表現(xiàn)，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的Q波以及T波倒置和雙向提示右心室復(fù)極異常[2]。據(jù)報(bào)道，在11%～52%的確診急性肺栓塞病例中發(fā)現(xiàn)了SⅠQⅢTⅢ[3]。理論上，右心室容積過(guò)載和肺動(dòng)脈壓增高是肺栓塞的繼發(fā)改變，診斷肺栓塞缺乏特異性，即并不能區(qū)分其他原因?qū)е碌挠倚氖业母淖?，如慢性阻塞性肺疾病?dǎo)致的肺源性心臟病。Ferrari等[4]檢查了80例因急性肺栓塞住院的患者，發(fā)現(xiàn)肺栓塞常見(jiàn)的心電圖改變比例為肢體導(dǎo)聯(lián)T波倒置(68%)、SⅠQⅢTⅢ(50%)、肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓(29%)、竇性心動(dòng)過(guò)速(26%)和完全或不完全性RBBB(22%)。Rodger等[5]比較了確診肺栓塞患者和疑似肺栓塞患者的心電圖，發(fā)現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速和NRBBB在確診的肺栓塞患者中更為常見(jiàn)。

雖然上述研究表明，心電圖單獨(dú)診斷肺栓塞的價(jià)值有限，但本病例提示，對(duì)于癥狀不典型的肺栓塞患者，心電圖在提示急性右心室血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定方面具有重要的診斷價(jià)值，尤其是心電圖的動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，這對(duì)快速篩查并指導(dǎo)進(jìn)一步的特殊檢查(如超聲心動(dòng)圖、CT檢查)具有重要意義。