秦鳳菊 顧鳳彩 鄒建峰 吳茂源 顧法霖

患者女，63歲，因心臟瓣膜置換術(shù)后，突發(fā)心悸、胸悶，記錄心電圖示P′波落在T波的降支，位于均齊的RR間期中間，頻率120次/min，P′-R段呈上斜形(圖1)。根據(jù)Bix法則，診斷為2 ∶1下傳的心房撲動或者房性心動過速。當(dāng)心室率慢至118次/min時，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群終末部出現(xiàn)“r′”波酷似不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的圖形，考慮為P′與QRS波群重疊(圖2)，梯形圖顯示心房撲動2 ∶1下傳心室。再次描記心電圖(圖3)，心室率仍為118次/min，V1導(dǎo)聯(lián)假性r′波更明顯，并且出現(xiàn)一次3 ∶1下傳心室，此時心房撲動的診斷更加明確。次日描記心電圖(圖4)示心房撲動4 ∶1下傳心室，4次檢查F波頻率在118～244次/min間，屬于慢頻率心房撲動。

討論心房撲動為介于房性心動過速與心房顫動之間的心律失常。房撲與后兩者在病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)方面都有很多相似之處，彼此可以誘發(fā)或者轉(zhuǎn)換，有時可交替出現(xiàn)。在臨床診療過程中，當(dāng)心房顫動心室律突然變規(guī)則時，多轉(zhuǎn)為房室傳導(dǎo)比例固定的心房撲動或房性心動過速，當(dāng)轉(zhuǎn)為不規(guī)則，但呈現(xiàn)各種聯(lián)律時，多伴有文氏傳導(dǎo)或各型交替性文氏現(xiàn)象。心房撲動與房性心動過速的頻率可有一定范圍的重疊，兩者的鑒別有時候比較困難。瑞典心臟病學(xué)家Harold Bix提出，當(dāng)室上性心動過速發(fā)作時，如果在兩個QRS波中間出現(xiàn)P(或F)波，就應(yīng)該考慮可能有另一個P(或F)波隱藏在QRS波內(nèi)。其原理：心動過速時房室傳導(dǎo)比例為2 ∶1，未下傳的P(或F)波恰好隱藏于QRS波內(nèi)而不被發(fā)現(xiàn)，顯現(xiàn)的P(或F)波則位于兩個QRS波中間。心電圖特點：常為節(jié)律規(guī)整的心動過速，多為窄QRS波群，心室率多在150次/min左右，在QRS波中間可有P(或F)波，可以直立或倒置；因QRS波隱藏著P(或F)波，QRS波形態(tài)可能與竇律或房室傳導(dǎo)比例不同時略有差別。房室傳導(dǎo)時間或比例改變可能顯露隱藏在QRS波內(nèi)的心房波。本例心室率為120次/min，F(xiàn)波完全隱藏于QRS波群中，不被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)心室律慢至118次/min時，F(xiàn)波在QRS波終末顯露，酷似r′波，房室傳導(dǎo)呈B型交替文氏傳導(dǎo)時，顯露出F波，F(xiàn)-R段上斜改變，提示無等位線，更支持慢頻率心房撲動的診斷。當(dāng)出現(xiàn)4 ∶1傳導(dǎo)A型交替文氏現(xiàn)象時，則心房撲動的診斷更明確。Bix法則主要用于房性心動過速和心房撲動的鑒別診斷：如懷疑QRS波內(nèi)可能隱藏P(或F)波，應(yīng)該觀察各個導(dǎo)聯(lián)，尤其是QRS波振幅較小的導(dǎo)聯(lián)，有可能發(fā)現(xiàn)隱藏的P(或F)波，心電圖描記時盡可能時間長一些，患者穩(wěn)定一段時間后，心率的微小改變，都可能使隱藏于QRS波群的心房波顯現(xiàn)，必要時可采用刺激迷走神經(jīng)的方法使傳導(dǎo)比例改變，從而顯露隱藏的心房波。應(yīng)該警惕應(yīng)用藥物治療可能使心房率減慢，反而誘使房室傳導(dǎo)由2 ∶1變?yōu)? ∶1，導(dǎo)致心室率突然加快，病情惡化。目前國內(nèi)報道的應(yīng)用Bix法則診斷心房撲動2 ∶1下傳的文獻(xiàn)有限。這些病例心動過速的心室率均在130～150次/min，其中1例房顫心律突然變規(guī)整，心室率136次/min，看似為竇性或房性心動過速，P′波位于RR間期中間，符合Bix法則，當(dāng)心房率為272次/min，診斷為房撲2 ∶1下傳，食管心電圖證實服用胺碘酮及刺激迷走神經(jīng)改變房室傳導(dǎo)比例后顯示F波各2例[1-4]。1例心房撲動與竇性心電圖仔細(xì)比較，顯示F波以假性S波隱藏在QRS波群內(nèi)[5]。另1例心室率為107次/min，先誤診為竇律伴一度房室阻滯，后發(fā)現(xiàn)P′波符合Bix法則，F(xiàn)波頻率僅為214次/min，進(jìn)一步經(jīng)食管電生理檢測證實為房室結(jié)折返性心動過速逆?zhèn)餍姆浚? ∶1下傳心室[6]。

圖1 患者突發(fā)心悸、胸悶時描記的心電圖

圖2 患者心率慢至118次/min時的心電圖

圖3 再次描記心電圖

圖4 次日記錄的心電圖

綜上所述，室上性心動過速室率≥125次/min，心房率才能≥250次/min，這樣診斷心房撲動是可靠的。對于心室率<125次/min的室上性心動過速，可注意P′-R段是否呈等電位線表現(xiàn)，如果不呈等電位線，結(jié)合心室率的改變，可診斷為慢頻率的心房撲動。而慢頻率心房撲動一般不伴有明顯的血流動力學(xué)改變，不用急于處理，可動態(tài)觀察，以便發(fā)現(xiàn)確定診斷的一些線索?？傊?，Bix法則為房性心動過速與心房撲動2 ∶1下傳的鑒別提供了一個方法。重要的是要結(jié)合臨床及心電圖動態(tài)變化特征及心電生理檢測等進(jìn)行綜合判定。