王瑞芳，李春玲，李 敏，沈 穎，汪 晶

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海，200040)

腹腔鏡胰體尾切除術(shù)(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)即腹腔鏡胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)，廣泛應(yīng)用于胰腺腫瘤患者[1]，國(guó)內(nèi)外醫(yī)護(hù)人員致力于將加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念應(yīng)用于圍手術(shù)期，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。我國(guó)胰腺癌臨床路徑主要集中在醫(yī)囑落實(shí)及效果評(píng)價(jià)，鮮有ERAS理念應(yīng)用于LDP圍手術(shù)期臨床護(hù)理路徑的研究。我院普通外科較早開展了腹腔鏡胰腺手術(shù)，尤其胰體尾腹腔鏡手術(shù)及護(hù)理方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，我們依據(jù)國(guó)內(nèi)外專家指南和共識(shí)，構(gòu)建了標(biāo)準(zhǔn)化治療護(hù)理模式及流程的LDP圍手術(shù)期臨床護(hù)理路徑表，效果較好，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年7月至2017年6月我院普通外科收治的26例腹腔鏡下胰體尾手術(shù)患者，其中胰體尾聯(lián)合脾切除14例，保留脾臟的胰體尾切除12例(Kimura術(shù)式)；患者自愿參與本研究，簽署知情同意書，能主動(dòng)配合醫(yī)療、護(hù)理工作。其中男16例，女10例，平均(58.69±11.61)歲，導(dǎo)管腺癌6例，黏液性囊腺癌2例，漿液性囊腺瘤7例，黏液性囊腺瘤2例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腺瘤3例，實(shí)性假乳頭狀腫瘤1例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤5例。ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)第一診斷必須符合ICD-10胰腺腫瘤疾病編碼，術(shù)前臨床診斷證實(shí)為胰體尾占位；(2)術(shù)前未接受過(guò)放療、化療等各類抗腫瘤治療；(3)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002評(píng)分小于3分，確定無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良；(4)無(wú)嚴(yán)重器官功能障礙；(5)患者同時(shí)具有其他疾病但住院期間無(wú)需特殊處理，也不影響第一診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床護(hù)理路徑記錄單不規(guī)范；(2)變異相關(guān)記錄信息有缺失；(3)姑息性手術(shù)；(4)中轉(zhuǎn)開腹。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)主動(dòng)退出本研究；(2)因非疾病原因無(wú)法正常出院的患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批件編號(hào)2016K027。

1.2 方法

1.2.1 構(gòu)建臨床護(hù)理路徑表 由普通外科、營(yíng)養(yǎng)科主任與副主任、護(hù)士長(zhǎng)與?？谱o(hù)士共8名組成臨床護(hù)理路徑研究小組。分工明確，各司其職，檢索萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)、PubMed、Springer等數(shù)據(jù)庫(kù)，查閱近10年有關(guān)LDP圍手術(shù)期護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)，重點(diǎn)參考2009年版衛(wèi)生部99號(hào)文“關(guān)于臨床路徑管理指導(dǎo)原則”、衛(wèi)計(jì)委(2009年-2017年)頒布的臨床路徑中“腹腔鏡下膽囊切除日間手術(shù)臨床路徑”及“胰腺癌臨床路徑”、《肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(shí)(2015版)》[2]及《英國(guó)醫(yī)院胰十二指腸切除術(shù)后快速康復(fù)路徑表》[3]等。擬定了臨床護(hù)理路徑草表，選取膽胰外科醫(yī)學(xué)、護(hù)理共11名專家進(jìn)行兩輪德爾菲法咨詢，將治療護(hù)理措施以列表的形式規(guī)范下來(lái)，形成臨床護(hù)理路徑表。

1.2.2 臨床護(hù)理路徑實(shí)施與監(jiān)管 (1)由臨床護(hù)理路徑研究小組成員負(fù)責(zé)開展培訓(xùn)工作，通過(guò)講解、演示、模擬、討論相結(jié)合的方法，介紹臨床護(hù)理路徑的目標(biāo)、方法、優(yōu)點(diǎn)及變異管理，充分發(fā)揮臨床護(hù)理路徑促進(jìn)康復(fù)、控制醫(yī)療費(fèi)用的作用。(2)入院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評(píng)估與宣教，詳細(xì)解釋臨床護(hù)理路徑的有關(guān)內(nèi)容，取得患者的合作，每日按路徑表的指示內(nèi)容進(jìn)行，對(duì)已執(zhí)行的內(nèi)容打“√”并簽名，對(duì)未執(zhí)行的內(nèi)容打“×”并在路徑表護(hù)理記錄欄內(nèi)進(jìn)行分析記錄。(3)定期檢查實(shí)施情況，召開討論會(huì)，解決實(shí)施過(guò)程中遇到的困難或問(wèn)題，尤其要及時(shí)收集變異信息，準(zhǔn)確分析糾正，使其盡早回到路徑中。其臨床護(hù)理路徑模式為：評(píng)估-實(shí)施-評(píng)價(jià)效果-持續(xù)改進(jìn)-再實(shí)施、評(píng)價(jià)。

1.3 結(jié)果 本研究術(shù)后首次排氣時(shí)間(2.15±0.675)d，首次排便時(shí)間平均(4.27±1.079)d，首次下床行走時(shí)間平均(2.12±0.637)d，首次進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間平均(1.62±0.752)d，胃管留置時(shí)間(1.31±0.884)d，胰腺殘端引流管留置時(shí)間(5.19±1.201)d，導(dǎo)尿管留置時(shí)間(2.81±0.749)d，術(shù)后住院(11.23±2.232)d，總住院(14.26±2.324)d。 術(shù)后共 13例(占 50%)發(fā)生并發(fā)癥，其中胃排空延遲1例(3.8%)，A級(jí)胰漏8例(30.8%)，B級(jí)胰瘺3例(11.5%)，腹腔感染1例(3.8%)。術(shù)后隨訪6個(gè)月，無(wú)遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 健康宣教 介紹護(hù)理路徑內(nèi)容及目標(biāo)，采用多種形式(床邊、手機(jī)微信、宣傳彩頁(yè)等)詳細(xì)告知術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中情況及術(shù)后可能發(fā)生及需要配合的具體內(nèi)容，以減輕或去除患者及其家屬緊張、焦慮甚至恐懼、抑郁的情緒，將宣教貫穿于整個(gè)護(hù)理路徑中。

2.2 術(shù)前腸道管理 借鑒ERAS理念結(jié)合臨床實(shí)際，不常規(guī)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備及抗生素腸道準(zhǔn)備；術(shù)前禁食6 h、禁水2 h。

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛管理 預(yù)防性、按時(shí)予以鎮(zhèn)痛藥物，依據(jù)肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(shí)[2]，采用多模式鎮(zhèn)痛策略：硬膜外或靜脈阻滯麻醉、患者自控鎮(zhèn)痛泵、靜脈、肌肉注射等措施，術(shù)后第2～3天停用鎮(zhèn)痛泵。

2.4 術(shù)后預(yù)防血栓栓塞 基礎(chǔ)預(yù)防(術(shù)后6 h協(xié)助患者床上踝泵運(yùn)動(dòng)及擠壓腓腸肌5～10 min)、機(jī)械預(yù)防(穿彈力襪)及藥物預(yù)防(低分子肝素)。

2.5 術(shù)后早期活動(dòng) 生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助患者抬臀運(yùn)動(dòng)或床上坐起1～2次，每次15～20 min。術(shù)后第1天床邊坐0.5～1 h，2次/d；術(shù)后第2天床邊坐1～2 h，協(xié)助床邊站立或行走每次 5～10 min，2次/d；術(shù)后第 3天床邊坐 2 h，3次/d，協(xié)助行走每次20～30 min，2次/d；術(shù)后第4～5天床邊坐2 h，3次/d，行走30 min，4次/d；逐步恢復(fù)到正?；顒?dòng)。

2.6 術(shù)后早期進(jìn)食 術(shù)后6 h生命體征平穩(wěn)后囑患者小口抿溫水10～20 mL，術(shù)后1～2 d在前1天的基礎(chǔ)上增加飲水量，拔除胃管當(dāng)天進(jìn)食流質(zhì)，逐漸由半流質(zhì)、軟食等過(guò)渡至正常飲食。

2.7 術(shù)后導(dǎo)管管理 術(shù)后第2天24 h胃液＜300～500 mL或夾管1 d無(wú)不適后拔除胃管；術(shù)后第2～3天停用鎮(zhèn)痛泵，4 h后拔除導(dǎo)尿管；術(shù)后第4～5天腹腔引流液淀粉酶＜300 U/L且引流量＜100 mL/d，拔除腹腔引流管。

3 討 論

ERAS是基于循證醫(yī)學(xué)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，以減輕患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，獲得快速康復(fù)[4]。胰腺外科因其操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，目前真正開展ERAS的比例不高[5]。ERAS方案最關(guān)鍵的3個(gè)技術(shù)環(huán)節(jié)是優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期離床活動(dòng)及促進(jìn)腸功能的恢復(fù)[6]。本研究構(gòu)建的LDP臨床護(hù)理路徑表的優(yōu)點(diǎn)在于強(qiáng)化診療護(hù)理的程序性，使護(hù)士有預(yù)見性地進(jìn)行圍手術(shù)期各項(xiàng)護(hù)理工作。我們根據(jù)患者實(shí)際情況及心理接受的程度，合理應(yīng)用ERAS理念，用具體的數(shù)據(jù)指導(dǎo)臨床。

胰腺切除患者是否留置腹腔引流管并不影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率[7]。樊獻(xiàn)軍等[8]認(rèn)為，引流管的放置嚴(yán)重影響患者的舒適度，不利于術(shù)后早期下床活動(dòng)，同時(shí)也增加切口感染率。研究表明[9-10]，留置胃管會(huì)增加患者發(fā)熱、肺炎、胃食管反流等發(fā)生率，不利于胃腸功能的恢復(fù)。另有專家指出[6]，消化道每天分泌胃腸液體6 000～8 000 mL，每30 min口服50 mL清流質(zhì)與水，不會(huì)增加吻合口的負(fù)擔(dān)，也不會(huì)引起惡心、嘔吐；但會(huì)增加患者的舒適性，還可促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)。而多模式鎮(zhèn)痛策略可緩解患者術(shù)后疼痛，提高早期活動(dòng)、早期進(jìn)食的依從性，也促進(jìn)了腸功能的快速康復(fù)。

本研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，實(shí)施臨床護(hù)理路徑的患者術(shù)后進(jìn)食、活動(dòng)及各引流管拔除時(shí)間較常規(guī)大幅度提前，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯增加。LDP術(shù)后胰瘺是最主要的、最嚴(yán)重、最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，研究顯示[11]，其發(fā)生率高達(dá)59.02%。本研究術(shù)后發(fā)生胰瘺11例，發(fā)生率為42.3%，無(wú)C級(jí)胰瘺發(fā)生。

總之，將融入ERAS理念的臨床護(hù)理路徑表應(yīng)用于LDP圍手術(shù)期護(hù)理，必須在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)下進(jìn)行，達(dá)到患者受益的目的。通過(guò)量化護(hù)理指標(biāo)，利于臨床護(hù)士精準(zhǔn)執(zhí)行，患者能明確自己的康復(fù)目標(biāo)，以最經(jīng)濟(jì)的方式取得最佳的治療護(hù)理效果。