秦 龍，楊子瑤，張海濤，熊建霞，劉 靜

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原，030000；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院)

隨著全民健康體檢意識的提升，超聲影像學(xué)診斷水平的不斷提高，甲狀腺腫瘤的檢出率逐年增高[1]，據(jù)2018年美國《癌癥統(tǒng)計》報道，近十年，甲狀腺癌已成為增長速度最快的惡性腫瘤[2]。傳統(tǒng)手術(shù)仍是甲狀腺手術(shù)的首選術(shù)式，采用頸部Kocher切口[3]，但不可避免地會在頸部留下瘢痕，影響美觀，尤其甲狀腺癌伴側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的年輕患者，傳統(tǒng)L形切口對外觀影響更顯著，增加了患者的心理與精神負(fù)擔(dān)。自1997年腔鏡技術(shù)在甲狀腺手術(shù)中首次應(yīng)用[4]，這一問題得到改善。但腔鏡手術(shù)因具有二維平面、圖像易失真、器械缺乏精確與靈活性等缺點(diǎn)，應(yīng)用受到一定的局限[5]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是目前應(yīng)用最廣泛的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)[6-8]；于2007年首次應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)[9]，克服了傳統(tǒng)手術(shù)與腔鏡手術(shù)的不足，在避免頸部瘢痕的同時操作精細(xì)度較腔鏡手術(shù)顯著提升，已成為甲狀腺外科最先進(jìn)的手術(shù)設(shè)備，為醫(yī)患雙方帶來更多的手術(shù)選擇。本文現(xiàn)就達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的相關(guān)研究作一綜述。

1 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)

微創(chuàng)外科理念發(fā)展迅速，外科醫(yī)師對微創(chuàng)手術(shù)難度、精準(zhǔn)度的要求也與日俱增，為克服腔鏡手術(shù)的局限性，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生。達(dá)芬奇機(jī)器人于1999年由Intuitive Surgical公司發(fā)明，并于2000年由美國食品藥物管理局批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床[10]，旨在以微創(chuàng)的方式重建開放手術(shù)的感覺，施行復(fù)雜外科手術(shù)，是目前最典型的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)代表[8]。它由三大部分組成：外科醫(yī)師控制臺、床旁機(jī)械臂及高分辨率的三維影像系統(tǒng)[11]。外科醫(yī)師在舒適的坐姿下，通過控制臺操縱機(jī)械臂施術(shù)。床旁機(jī)械臂共四只手臂：一只鏡頭臂、三只操作臂，由于機(jī)械臂具有內(nèi)關(guān)節(jié)設(shè)計，可有7個方向的自由度，活動范圍遠(yuǎn)大于腔鏡器械及人手，允許進(jìn)行各方向運(yùn)動，可輕松地完成暴露、鉗夾、轉(zhuǎn)動、縫合等操作。此外，高分辨率的三維影像系統(tǒng)為術(shù)者提供了高清、真實(shí)、立體的圖像，并可放大10～15倍，較腔鏡手術(shù)更清晰，有效提升了手術(shù)的精準(zhǔn)度。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)代表了目前最先進(jìn)的手術(shù)理念與技術(shù)發(fā)展，正在改變現(xiàn)代甲狀腺外科的面貌。

2 機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證

嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證是手術(shù)成功的前提。2009年Kang等[9]報道了延世大學(xué)機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的初步經(jīng)驗，認(rèn)為該手術(shù)僅適于較小的甲狀腺腫瘤患者，包括甲狀腺良性結(jié)節(jié)及無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的低風(fēng)險甲狀腺癌。2016年美國甲狀腺協(xié)會發(fā)表的遠(yuǎn)程甲狀腺手術(shù)聲明建議[12]，最理想的患者為有美容需求且單側(cè)結(jié)節(jié)小于3 cm。對于甲狀腺癌伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者及Graves病不宜行機(jī)器人手術(shù)?；颊連MI也是術(shù)前重要的考慮因素，BMI過高不僅增加手術(shù)難度且總手術(shù)時間顯著延長[13]。隨著機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)功能的不斷完善及外科醫(yī)師對手術(shù)設(shè)備、流程的熟悉程度不斷提高，機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，多項臨床研究證實(shí)了機(jī)器人手術(shù)治療晚期甲狀腺癌伴側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Graves病等的可行性、安全性[14-16]。

我國甲狀腺外科專家為規(guī)范機(jī)器人甲狀腺手術(shù)流程、保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，于2016年制定并發(fā)布了《機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助甲狀腺和甲狀腺旁腺手術(shù)專家共識》，其中明確指出機(jī)器人甲狀腺手術(shù)適應(yīng)證為[17]：(1)良性甲狀腺疾病：5 cm內(nèi)的甲狀腺良性腫瘤或Ⅰ～Ⅱ度腫大的甲亢。(2)甲狀腺癌：直徑≤2 cm；術(shù)前評估無氣管、食管、血管神經(jīng)等鄰近器官侵犯；無頸部淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移且無融合固定；無上縱隔淋巴結(jié)腫大。對于已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、癌腫侵犯累及周圍器官、廣泛頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或融合固定及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)>2 cm的患者不宜行機(jī)器人甲狀腺手術(shù)。頸部、乳房手術(shù)史或頸部放療史被認(rèn)為是絕對禁忌證。最近國內(nèi)外已有學(xué)者將機(jī)器人甲狀腺手術(shù)應(yīng)用于直徑2～4 cm的甲狀腺癌，顯露相對困難的Ⅱb、Ⅴb區(qū)淋巴結(jié)，在經(jīng)驗較豐富的術(shù)者操作下也可順利完成[18-21]。然而，機(jī)器人手術(shù)是相對較新的技術(shù)，缺乏高水平的有效性證據(jù)及長期腫瘤結(jié)果，建議在患者選擇方面采取保守方法，尤其經(jīng)驗有限的外科醫(yī)生。

此外，術(shù)前評估腫瘤侵襲性是選擇最佳手術(shù)方式的關(guān)鍵[17]。術(shù)前檢查包括體格檢查、影像學(xué)檢查，如甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超、頸部發(fā)射型計算機(jī)斷層掃描或高分辨率CT。根據(jù)超聲引導(dǎo)的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果，幫助術(shù)前診斷。通過上述方法評估腫瘤大小、位置、有無甲狀腺外侵及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，進(jìn)一步排除禁忌證。頸部發(fā)射型計算機(jī)斷層掃描或高分辨率CT還可檢查有無頸部以外的甲狀旁腺，有助于術(shù)中尋找并保護(hù)甲狀旁腺[22]。

3 機(jī)器人甲狀腺手術(shù)入路

目前機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的入路主要有注氣與無氣兩類[17]。注氣入路包括雙側(cè)腋窩乳暈入路(bilateral axillo-breast approach，BABA)、經(jīng)口入路等，無氣入路包括腋窩入路(transaxillary approach，TAA)、耳后入路等[23]。選擇手術(shù)入路時，除美容需求外，還應(yīng)考慮腫瘤部位及擬實(shí)施的術(shù)式、術(shù)者習(xí)慣等。

3.1 BABA 在機(jī)器人甲狀腺手術(shù)入路中，BABA是應(yīng)用最廣泛的入路。韓國學(xué)者于2007年首次將BABA應(yīng)用于機(jī)器人甲狀腺手術(shù)中[9]，國內(nèi)于2014年首次開展[24]。BABA機(jī)器人甲狀腺手術(shù)需要2個8 mm的腋窩切口、2個乳暈周圍切口，左側(cè)約8 mm，右側(cè)約12 mm。術(shù)中采用低壓力、高流量CO2氣體(0.7～0.9 kPa，10～15 L/min)維持操作空間，可有效避免高碳酸血癥、皮下氣腫等并發(fā)癥。BABA提供了中線視野，可清楚顯示雙側(cè)喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)、甲狀旁腺，在全甲狀腺切除術(shù)中是最優(yōu)化的入路。相關(guān)文獻(xiàn)[8,25]報道了其安全性與手術(shù)的完整性，已較多地應(yīng)用于直徑2 cm無局部侵犯的甲狀腺癌或伴側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌。

3.2 TAA Kang等[26]于2007年開創(chuàng)了TAA機(jī)器人甲狀腺手術(shù)。作為一種無氣入路，在保持工作空間穩(wěn)定的同時可有效避免高碳酸血癥、皮下氣腫、空氣栓塞等風(fēng)險，但處理對側(cè)腺葉、清掃淋巴結(jié)及RLN探查時存在一定困難[23]。根據(jù)Kang等的研究[27]，適當(dāng)牽引對側(cè)葉、調(diào)整體位角度利于對側(cè)組織的解剖。Tae等[28]發(fā)現(xiàn)，對側(cè)組織解剖困難的患者利用體位傾斜30°的方法，有助于獲得更好的手術(shù)視野，并有助于降低術(shù)后暫時性聲嘶、永久性RLN損傷發(fā)生率。此外，TAA由于處在患側(cè)手臂位置，有發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷的風(fēng)險[29]。這種風(fēng)險可通過將手臂置于90°屈曲外展位降低。術(shù)中監(jiān)測尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)，進(jìn)一步減少臂叢神經(jīng)損傷的可能[30]。

3.3 經(jīng)口入路與耳后入路 2015年Lee等[31]首次報道了機(jī)器人經(jīng)口入路甲狀腺手術(shù)。經(jīng)口入路的主要優(yōu)勢是將疤痕完全“隱形”。此外，經(jīng)口入路無需廣泛的皮瓣剝離，解剖范圍較小，與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)相似——從胸骨切跡到甲狀軟骨水平，有助于減少皮瓣剝離相關(guān)的輕微感覺喪失或術(shù)后疼痛[32]。該入路一個獨(dú)特且嚴(yán)重的并發(fā)癥是頦神經(jīng)損傷[33]，頦神經(jīng)是支配下唇及下頦皮膚的感覺神經(jīng)，損傷可導(dǎo)致該區(qū)域暫時或永久的感覺異常。一項回顧性研究表明[34]，將中線切口移至下唇系帶末端，外側(cè)切口移至兩側(cè)唇裂內(nèi)側(cè)1 cm處，可有效避免頦神經(jīng)損傷。

近年，耳后入路機(jī)器人甲狀腺手術(shù)逐漸被報道。2011年由Terris首次在美國實(shí)施[35]，由于東西方患者結(jié)節(jié)大小的差異，與亞洲患者相比，這可能是更適合西方患者的手術(shù)入路。耳后入路適于甲狀腺腺葉切除術(shù)及同側(cè)Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)清掃困難的患者，通過對側(cè)乳突上方的第2個切口，重新定位、解剖對側(cè)葉可行甲狀腺全切除術(shù)[24]。目前耳后入路機(jī)器人手術(shù)僅有少量研究報道，相關(guān)技術(shù)應(yīng)用有限，需進(jìn)行更大樣本的臨床研究，以確定其在機(jī)器人甲狀腺手術(shù)中的作用。

4 機(jī)器人甲狀腺手術(shù)療效、腫瘤及美容結(jié)果

4.1 手術(shù)可行性、安全性及并發(fā)癥 在保證手術(shù)成功的同時，患者安全必須放在首位。目前國內(nèi)外已有許多關(guān)于機(jī)器人甲狀腺手術(shù)可行性與安全性的報道[17,29]。但機(jī)器人甲狀腺手術(shù)是具有挑戰(zhàn)性的外科技術(shù)，尤其經(jīng)驗較少的外科醫(yī)生，并發(fā)癥發(fā)生率可能較傳統(tǒng)手術(shù)更高[36]。有薈萃分析[37-39]比較了機(jī)器人甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果顯示，在RLN麻痹、甲狀旁腺功能減退方面無顯著差異。然而，在學(xué)習(xí)曲線不同階段對比的亞組分析中，學(xué)習(xí)曲線早期，即機(jī)器人手術(shù)經(jīng)驗較少的外科醫(yī)生，術(shù)中短暫性RLN麻痹發(fā)生率高于傳統(tǒng)手術(shù)，皮下積液術(shù)后更常見。

值得注意的是，一些較罕見的并發(fā)癥也可能發(fā)生于機(jī)器人甲狀腺手術(shù)中。Kuppersmith等[40]在一項31例TAA機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的回顧性研究中報道了暫時性臂叢神經(jīng)損傷，但可通過適當(dāng)調(diào)整手臂及肩膀位置降低其發(fā)生風(fēng)險。此外，面神經(jīng)的邊緣支在耳后入路中也可能受到損傷，可能系狹窄的耳后孔道被機(jī)械器械壓迫造成的[23]。經(jīng)口入路也可能發(fā)生頦神經(jīng)損傷[34]。此外，嚴(yán)重的CO2栓塞，可能在注氣入路手術(shù)中發(fā)生，雖然CO2較空氣更容易溶解，減少了栓塞的發(fā)生風(fēng)險，但術(shù)中仍應(yīng)重視重要血管的保護(hù)[41]。

4.2 手術(shù)時間及學(xué)習(xí)曲線 由于機(jī)器人手術(shù)中需剝離皮瓣，設(shè)備復(fù)雜及對接消耗時間等因素，機(jī)器人甲狀腺手術(shù)時間明顯長于傳統(tǒng)手術(shù)[38-39,42]。研究顯示[38]，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的手術(shù)時間平均增加了43.5 min。然而，與腔鏡手術(shù)相比，手術(shù)時間無明顯差異。最新一項關(guān)于機(jī)器人甲狀腺手術(shù)時間、學(xué)習(xí)曲線的研究表明[43]，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在深而小的空間內(nèi)進(jìn)行精細(xì)操作較腔鏡手術(shù)更具優(yōu)勢，學(xué)習(xí)曲線也較腔鏡手術(shù)明顯縮短，腔鏡手術(shù)一般需經(jīng)過55～65例手術(shù)后才能使手術(shù)時間趨于穩(wěn)定，而機(jī)器人手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線僅為35～50例。并且隨著操作經(jīng)驗的增加，機(jī)器人手術(shù)的總手術(shù)時間明顯縮短。但因此術(shù)者具備較豐富的腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗，其結(jié)論可能有偏差。

4.3 腫瘤根治性評估及預(yù)后 腫瘤根治性是評估機(jī)器人甲狀腺手術(shù)成功的關(guān)鍵因素，是機(jī)器人甲狀腺手術(shù)最受關(guān)注的問題。為評估術(shù)后腫瘤根治性，刺激性甲狀腺球蛋白(stimulated thyroglobulin，sTg)水平與放射性碘消融(131I)治療后碘攝取水平是目前常用也是最可靠的替代標(biāo)志[17]。Tae等[44]對比分析機(jī)器人甲狀腺癌手術(shù)(n=62)與傳統(tǒng)手術(shù)(n=183)患者在131I治療時血清sTg、131I攝取情況、淋巴結(jié)清掃數(shù)量，結(jié)果顯示，兩組首次131I治療前，機(jī)器人組sTg值明顯高于傳統(tǒng)組，但首次131I治療后兩組sTg值、131I攝取率相似。兩組淋巴結(jié)檢出數(shù)量無明顯差異。研究結(jié)果表明，兩組腫瘤根治性是相同的。在依據(jù)學(xué)習(xí)曲線不同階段的亞組分析中，機(jī)器人組sTg在第1階段、第2階段顯著高于傳統(tǒng)組，而在第3階段兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明如果由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生施術(shù)，機(jī)器人甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)的腫瘤根治性相似，這與文獻(xiàn)報道[28,45]一致。然而，在一項Meta分析中[46]，機(jī)器人組sTg水平明顯高于常規(guī)對照組，淋巴結(jié)檢出數(shù)量亦明顯低于常規(guī)組，但這種差異僅體現(xiàn)在TAA手術(shù)組中，在BABA組內(nèi)未發(fā)現(xiàn)，這可能與TAA手術(shù)組較難處理對側(cè)葉有關(guān)。目前關(guān)于機(jī)器人甲狀腺手術(shù)腫瘤根治性的研究報道均是容易產(chǎn)生選擇偏差的非隨機(jī)對照研究[8,28]，尚需通過前瞻性隨機(jī)設(shè)計及定量分析131I攝取量進(jìn)一步準(zhǔn)確評估機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的腫瘤根治性。

腫瘤的預(yù)后，包括特定疾病的存活率與復(fù)發(fā)率[47]。有學(xué)者分析了機(jī)器人組(n=245)與傳統(tǒng)手術(shù)組(n=494)甲狀腺癌患者的長期腫瘤預(yù)后[48]，采用傾向性評分匹配，使患者選擇性偏差最小化，平均隨訪74.2個月，發(fā)現(xiàn)兩組腫瘤復(fù)發(fā)率(1.2% vs. 1.2%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，五年無病生存率(99.7% vs. 98.7%)相近，認(rèn)為手術(shù)方式并不是影響腫瘤學(xué)結(jié)果的因素。機(jī)器人甲狀腺癌手術(shù)腫瘤預(yù)后的報道非常有限，且隨訪期均較短，仍需進(jìn)行長期隨訪及大樣本研究，以評估機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的最終長期腫瘤結(jié)果。

4.4 美容、功能效果 機(jī)器人甲狀腺手術(shù)選擇遠(yuǎn)離頸部皮膚的隱蔽切口，美容效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)[18,21]，有助于減輕患者術(shù)后的心理負(fù)擔(dān)。術(shù)后功能效果主要指聲音、吞咽功能的恢復(fù)。RLN損傷是甲狀腺手術(shù)后嗓音改變的主要原因。然而，即使在RLN功能未受損的情況下，一過性聲音、吞咽的影響也較常見[49]。Tae等[50]為50例甲狀腺癌患者行TAA機(jī)器人手術(shù)，術(shù)后取得了更好的主觀聲音恢復(fù)效果，并認(rèn)為機(jī)器人甲狀腺手術(shù)對吞咽功能影響較小。另一項研究中也評估了機(jī)器人甲狀腺手術(shù)后的吞咽功能[51]，然而，證據(jù)尚不充足。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，機(jī)器人甲狀腺手術(shù)后胸前區(qū)疼痛、感覺障礙可能更為嚴(yán)重，持續(xù)時間更長[52]。然而，這種缺點(diǎn)可通過分離皮瓣時盡量減少對前胸的解剖來彌補(bǔ)。目前仍需進(jìn)一步的前瞻性研究評估機(jī)器人甲狀腺手術(shù)后的語音、吞咽功能效果。

5 機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的優(yōu)勢及局限性

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)結(jié)合機(jī)器人與腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，提供可放大的高清立體手術(shù)視野，使術(shù)中識別甲狀旁腺、RLN變得容易。與腔鏡手術(shù)不同，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)同時還提供Endo Wrist及震顫濾除功能，具有多方向的自由度，使術(shù)者在狹小的手術(shù)空間內(nèi)進(jìn)行靈活穩(wěn)定的操作[43]。此外，術(shù)中無需扶鏡助手，術(shù)者可隨時將操作部位調(diào)整于視野中央，增加了鏡頭的穩(wěn)定性。

然而，機(jī)器人甲狀腺手術(shù)也有其無法回避的局限性。第一，機(jī)器人甲狀腺手術(shù)經(jīng)非自然腔隙操作，需解剖一定的皮瓣范圍才能到達(dá)甲狀腺。部分患者術(shù)后1年會出現(xiàn)頸部、前胸、腋窩的不對稱及頸部帶狀攣縮等癥狀，這可能系軟組織、肌肉的纖維性攣縮[53-54]所致。第二，術(shù)中缺乏觸覺反饋，是機(jī)器人甲狀腺手術(shù)另一個主要缺點(diǎn)[12]，通過增加操作經(jīng)驗、利用機(jī)器人系統(tǒng)的視覺反饋可彌補(bǔ)該不足。第三，雖然通過一定的經(jīng)驗積累可明顯縮短手術(shù)時間，但機(jī)器人甲狀腺手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)操作時間顯著延長[38]。第四，高昂的費(fèi)用一定程度上限制了其推廣應(yīng)用。

6 機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的應(yīng)用前景

機(jī)器人手術(shù)是一種創(chuàng)新型手術(shù)，具有廣闊的應(yīng)用前景，但在甲狀腺外科仍處于起步階段。更廣范的開展此術(shù)式仍存在挑戰(zhàn)與障礙。自2007年達(dá)芬奇機(jī)器人首次應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)[9]，經(jīng)過十余年的發(fā)展，技術(shù)水平日趨成熟。機(jī)器人甲狀腺手術(shù)在保證手術(shù)可行性、安全性的同時，具有卓越的美容效果，在治愈疾病的同時兼顧患者的心理效應(yīng)。隨著科技與技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)適應(yīng)證也會不斷擴(kuò)大。由于目前關(guān)于機(jī)器人甲狀腺癌手術(shù)的研究多為非隨機(jī)對照研究，且隨訪期較短，尚需開展多中心、大樣本、隨機(jī)的前瞻性對照研究深入評估腫瘤安全性，進(jìn)一步證明此技術(shù)的安全有效性。為促進(jìn)機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的進(jìn)步，仍需制定并不斷更新專家共識，優(yōu)化與規(guī)范手術(shù)流程。此外，甲狀腺外科機(jī)器人器械的專業(yè)化、部件的逐步微型化、觸覺反饋系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)、靈活的多端口接入設(shè)備是其進(jìn)一步的發(fā)展方向[10]。相信隨著達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的普及、器械的不斷完善改進(jìn)、手術(shù)經(jīng)驗的提升及手術(shù)流程的進(jìn)一步規(guī)范，其在甲狀腺外科中會得到更廣泛的應(yīng)用與發(fā)展。