王 興

(臨沭縣人民醫(yī)院，山東 臨沂，276700)

腹股溝斜疝是先天疾病，一旦患病自愈的可能性較小。從目前的研究與報道看，小兒腹股溝斜疝的治療主要依靠手術。傳統(tǒng)開放疝囊高位結扎術是治療的“金標準”。腹腔鏡技術開始僅用于探查對側內環(huán)口是否閉合[1]，此后才逐漸應用于小兒疝的手術治療，目前已在小兒腹股溝疝的治療中占有不可或缺的地位。腹腔鏡手術具有微創(chuàng)、美觀的優(yōu)點，能達到真正意義的疝囊高位結扎，符合外科原則；術中可同時探查對側，避免二次手術。2012年2月至2016年2月我院為962例腹股溝斜疝患兒行腹腔鏡下單孔改良克氏穿刺針疝囊高位結扎術，效果滿意?，F(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究收治962例腹股溝斜疝患兒，男582例(60.5%)，女380例(39.5%)；1～14歲，平均(3.6±2.5)歲。單側疝768例(79.8%)，雙側疝194例(20.2%)。右側多于左側，嵌頓疝26例。

1.2 手術方法 均采用氣管插管全麻，術前排空膀胱，患兒取頭低腳高15度仰臥位，臍上5 mm切口進入氣腹針，建立CO2氣腹，壓力維持在8～10 mmHg，穿刺5 mm Trocar，置入腹腔鏡。腹腔鏡下觀察雙側內環(huán)口位置，了解有無隱性疝，明確單側或雙側疝。在腹腔鏡監(jiān)視下于患側內環(huán)口體表投影上方刺入20 mL空針針頭，帶絲線克氏穿刺針自內側進入，腹膜下潛行至半環(huán)處進入腹腔，保護好精索血管及輸精管，腹腔鏡牽引后退出穿刺針，將絲線盲端拉入腹腔，帶線穿刺針原針孔于外側腹膜外潛行至半環(huán)出線處進入腹腔，帶出內側線后退出穿刺針，此時助手協(xié)助擠壓陰囊及腹股溝管，將疝囊內CO2或積液排出，腹壁外收緊并打結2道，觀察內環(huán)關閉是否滿意。如對側有隱性疝同法處理。解除氣腹，結束手術。嵌頓疝首先觀察內容物有無絞窄，疝內容物還納后手術步驟同上。

2 結 果

患兒均在腹腔鏡下完成手術，7例加用輔助鉗輔助施術，其中3例為大網膜粘連于疝囊，4例為疝囊巨大，輸精管處折疊，進而采用輔助鉗分離輸精管。手術時間6.0～18.0 min，平均(14.3±4.2)min。術后3例復發(fā)，復發(fā)率0.3%，行二次手術后治愈。術中對側內環(huán)口探查無異常的患兒，術后出現(xiàn)腹股溝斜疝4例，二次手術治愈。無輸精管損傷、誤扎及副損傷發(fā)生，術后均無明顯陰囊水腫、切口感染、睪丸萎縮。

3 討 論

腹股溝斜疝是小兒外科疾病中較常見的發(fā)育畸形，在新生兒期即可發(fā)病，男性多于女性，右側多見，同時也有部分患兒兩側同時出現(xiàn)或先后出現(xiàn)。國內學者認為，小兒腹股溝斜疝6月前存在自愈的可能，1歲后自愈的幾率明顯下降，并且1歲后隨著活動量的增加，嵌頓幾率也增大，手術年齡應為1歲，但經常發(fā)生嵌頓的患兒手術年齡應提前。與成人不同，因鞘狀突未閉是主要病因，小兒腹股溝疝均是斜疝，幾乎沒有直疝，腹股溝區(qū)也并無肌肉薄弱因素存在，即使肌肉有薄弱，也可在以后的發(fā)育過程中得到加強，僅行疝囊高位結扎即可達到滿意的治療效果[2]。以往針對小兒腹股溝斜疝臨床治療采用的是傳統(tǒng)開放手術，下腹部橫紋小切口疝囊高位結扎術一直是標準術式。但術中不可避免的會解剖患兒腹股溝管，分離提睪肌時損傷提睪肌是不可避免的，術后容易出現(xiàn)陰囊血腫或水腫，同時術中也有可能損傷或誤扎輸精管，這必然會對患兒生殖系統(tǒng)產生不同程度的影響[3]。此外，開放手術中橫斷疝囊時，如果患兒疝囊壁大而薄，很容易出現(xiàn)撕裂的情況[4]。如果這種情況發(fā)生，將大大增加術后復發(fā)幾率。

1992年Easter首先將腹腔鏡技術應用于腹股溝斜疝的治療中，通過臍環(huán)或內環(huán)口置入腹腔鏡探查對側無癥狀的內環(huán)口閉合情況[1]，因其特異性強、敏感性高，成為術中探查對側內環(huán)口的理想工具。隨著腹腔鏡技術的逐漸發(fā)展，EI-Gohary首次將腹腔鏡技術引入女孩腹股溝疝的治療[5]；此后，Schier將腹腔鏡技術擴展應用于男孩腹股溝疝的治療[6]。隨著腹腔鏡技術治療小兒腹股溝斜疝的廣泛應用及成熟，逐漸由初期的三孔法至兩孔法、單孔法，更加微創(chuàng)。目前腹腔鏡手術治療腹股溝斜疝的方法較多，大致可分為內環(huán)口縫扎、經皮內環(huán)口結扎兩種。腹腔鏡經皮內環(huán)口結扎術治療腹股溝斜疝最早于1995年由Takehara等提出[7]，腹腔鏡經皮內環(huán)口結扎突破了腹腔鏡手術必須在腹腔內操作的思維定勢，在腹腔外打結，使得完整結扎內環(huán)口更加可靠，同時減少了操作孔。此后，自制疝針[8-10]、硬膜外針[11]等技術如雨后春筍般大量出現(xiàn)。我們繼承了腹腔鏡經皮結扎治療小兒腹股溝疝的理念，采用腔鏡下單孔改良克氏穿刺針疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝。

我們體會：(1)腹腔鏡下觀察腹股溝斜疝內環(huán)口一目了然，其下方透過腹膜可清晰辨認位于腹膜下的白色輸精管，內環(huán)口及周圍血管、精索、輸精管清晰可見，腹膜下進針不會損傷腹壁下血管、精索、輸精管及腹股溝神經，避免了傳統(tǒng)手術解剖腹股溝管可能引起的損傷。(2)術中發(fā)現(xiàn)疝囊粘連或較大且腹膜松軟折疊，輸精管分離困難需進輔助鉗輔助分離，如果不能保證輸精管及精索血管的安全分離時，可改行傳統(tǒng)開放手術。(3)潛行環(huán)周縫合內環(huán)口腹膜時，2次進針點盡量同一位置，以保證疝囊最完整的結扎，從而降低術后復發(fā)率。(4)探查對側，如發(fā)現(xiàn)內環(huán)口處腹膜有皺褶，看不到明顯缺口，可刺入5 mL空針針頭，挑起腹膜皺褶，明確有無缺口，盡量降低隱性疝的漏診率。(5)與傳統(tǒng)手術相比，腹腔鏡下疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝具有損傷小、康復快、操作簡單等優(yōu)點，患兒及家長樂意接受，適合在基層醫(yī)院開展。

腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝無需解剖腹股溝區(qū)，具有微創(chuàng)、美容、手術時間短、術后康復快等優(yōu)點，最重要的是可同時探查對側內環(huán)口情況，如發(fā)現(xiàn)隱性疝可同時治療[12-14]。隨著微創(chuàng)手術的逐漸普及，腹腔鏡疝囊高位結扎術已被越來越多的小兒外科醫(yī)生接受與認可，是治療小兒腹股溝斜疝的可靠選擇。