劉艷 馬曉蕾

[摘要]目的：探討曲安奈德聯(lián)合點陣激光及乳膏外涂序貫治療增生性瘢痕近遠期的治療效果。方法：選取筆者醫(yī)院2014年5月-2017年5月收治的90例增生性瘢痕患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分成A組、B組、C組，每組30例。A組：采用曲安奈德序貫點陣激光治療;B組：采用點陣激光聯(lián)合乳膏外涂治療;C組：采用曲安奈德聯(lián)合點陣激光及乳膏外涂序貫治療。比較三組治療后3、6個月的臨床療效，分別在患者治療前及治療后3、6個月測定瘢痕體積與血紅素、黑色素含量，并取瘢痕組織檢測轉(zhuǎn)錄因子63（Protein63，P63）、角蛋白19（Cytokeratin19，CK19）在其中的強陽性表達率。結(jié)果：C組治療后3個月的總有效率為93.33%，高于A、B組的73.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），A、B、C組治療后6個月的總有效率分別為93.33%、96.67%、100.00%，組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組治療后3、6個月，瘢痕體積及血紅素、黑色素含量均低于治療前，且C組治療后3個月的瘢痕體積、黑色素含量低于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。三組治療后3、6個月的P63、CK19強陽性表達率高于治療前，且C組治療后3個月兩者強陽性表達率高于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A、B組患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，C組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：曲安奈德聯(lián)合點陣激光與乳膏外涂序貫治療能促進增生性瘢痕患者病情的改善，近遠期效果均比較理想，不良反應(yīng)少，安全性高。

[關(guān)鍵詞]增生性瘢痕;乳膏;點陣激光;曲安奈德;序貫治療

[中圖分類號]R619+.6? ? [文獻標志碼]A? ? ?[文章編號]1008-6455（2019）03-0076-04

Abstract： Objective? To investigate the short-term and long-term effects of triamcinolone acetonide， dot laser and cream on sequential treatment of scar hyperplasia. Methods? 90 cases of scar hyperplasia admitted to our hospital from May 2014 to May 2017 were selected and divided into A group， B group and C group according to random number table.30 cases in each group.In group A， Cu Ann Ned sequential laser therapy was used.In group A， Cu Ann Ned sequential dot matrix laser was used， group B was treated with dot matrix laser combined with cream， and group C was treated with Cu Ann Ned， dot matrix laser and cream.The clinical efficacy of three groups was compared between 3 and 6 months after treatment.Scar volume and hemoglobin and melanin content were measured before and 3 and 6 months after treatment respectively.The scar tissue was used to detect the strong positive expression rate of Protein63 （P63） and Cytokeratin19 （CK19）. Results? The total effective rate of group C in 3 months after treatment was 93.33%， higher than 73.33% of group A and B.The difference was statistically significant （P<0.05）.The total effective rates in group A， B and C 6 months after treatment were 93.33%， 96.67% and 100%， respectively， and there was no significant difference between the two groups （P>0.05）.The volume of scar and hemoglobin and melanin in the three groups were lower than those before treatment for 3 and 6 months， and the volume of scar and melanin in group C were lower than that of group A and B after 3 months of treatment （P<0.05）.The strong positive expression rates of P63 and CK19 in the three groups were higher than those before treatment in 3 and 6 months after treatment， and the positive expression rate of two in group C was higher than that in group A and B at 3 months after treatment.The difference was statistically significant （P<0.05）.No adverse reactions were found in group A and B. The incidence of adverse reactions in group C was 6.67%， and there was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the three groups （P>0.05）. Conclusion? The sequential therapy of triamcinolone acetonide，dot matrix laser and cream can promote the improvement of the condition of patients with hypertrophic scar. In the near and long term， the effect is ideal，less adverse reaction and high safety.

Key words： hypertrophic scar; cream; fractional laser; triamcinolone acetonide; sequential therapy

瘢痕是在傷口愈合過程中，致膠原合成增加，且合成量超過降解量，引起膠原堆積所致[1]。感染、手術(shù)及燒傷等均能引起增生性瘢痕，對局部皮膚美觀度影響非常大。增生性瘢痕具有質(zhì)地硬、局部增厚等特點，其范圍不會超過原創(chuàng)傷面積。增生性瘢痕期的主要表現(xiàn)為充血、腫脹，呈紫紅、鮮紅色，或有增生血管網(wǎng)形成[2]。傳統(tǒng)手術(shù)方式較多，如：皮片移植、切除縫合等，雖然能使瘢痕外觀改善，但操作過程復(fù)雜[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，臨床治療增生性瘢痕的手段越來越多，包括藥物治療、物理治療及激光治療等。目前，激光技術(shù)已被廣泛用于瘢痕治療中，但研究發(fā)現(xiàn)單獨應(yīng)用時易出現(xiàn)色素沉著、紅斑等反應(yīng)，一旦及時處理，則會誘發(fā)感染，降低療效[4]。鑒于此，本院針對增生性瘢痕患者采用曲安奈德、點陣激光及乳膏外涂序貫治療，致力于改善患者病情，提高療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：納入筆者醫(yī)院2014年5月-2017年5月收治的90例增生性瘢痕患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分成A、B、C三組，每組30例。研究方案經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會批準，三組基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2? 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①年齡≥18歲;②符合蔡景龍[5]編撰的《現(xiàn)代瘢痕學(xué)》中的相關(guān)標準，結(jié)合臨床診斷證實;③瘢痕面積不超過15cm?，溫哥華瘢痕評分（VSS）>7分;④病程6～12個月;⑤知情同意，且能獨立參與研究。

1.2.2 排除標準：①妊娠、哺乳期女性;②存在感染傾向;③既往有潰瘍病、糖尿病史;④血液系統(tǒng)疾病;⑤嚴重肝、腎、心、腦、肺等臟器損害;⑥近期有抗凝血劑應(yīng)用史;⑦近4周內(nèi)有強光暴曬史;⑧合并皮膚病，如濕疹、白癜風(fēng)等。

1.3 治療方法：A組：采用曲安奈德（昆明積大制藥股份有限公司，國藥準字H53021604）序貫點陣激光治療，取50mg/5ml曲安奈德+4ml 2%利多卡因于基底部注射，使藥物進入瘢痕組織，每次注射后間隔3周再接受下一次治療，當(dāng)瘢痕厚度<2mm時，采用點陣激光治療，儀器為美國10 600AL超脈沖CO2點陣激光儀，治療前對局部進行清潔，剃除體毛，經(jīng)奧布卡因凝膠進行表面麻醉。觀察增生性瘢痕程度，據(jù)此選擇能量，頻率為40Hz，能量為125～150mJ，單點間隔時間為5s，單點照射時間為3s。兩次掃描間隔4周，治療后予以冰敷。其中曲安奈德給藥3次，激光治療2次;B組：采用激光聯(lián)合乳膏外涂治療，點陣激光治療方式與A組相同，點陣激光治療后涂抹鹵米松乳膏（Bright Future Pharmaceuticals Factory，批文HC20150050），每次取適量乳膏均勻涂抹于創(chuàng)面，2次/d，直至點陣激光治療結(jié)束;C組：采用曲安奈德聯(lián)合點陣激光及乳膏外涂序貫治療，治療方式、療程與上述相同。三組治療期間均避免碰水、日曬，不使用護膚品，叮囑患者不能將痂皮撕脫，待其自然脫落。當(dāng)疼痛明顯、滲出較多時入院就診。

1.4 觀察指標：①臨床療效：參考蔡景龍[5]編撰的《現(xiàn)代瘢痕學(xué)》評估三組治療后3、6個月的療效，將療效分成治愈、顯效、有效、無效四個標準。治愈：局部皮膚顏色完全恢復(fù)正常，皮損軟化，自覺癥狀徹底消失;顯效：皮損消退≥50%，但未達到治愈標準;有效：皮損消退30%～49%，瘢痕狀態(tài)穩(wěn)定;無效：未達上述標準?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%;②瘢痕體積及血紅素、黑色素含量：分別在治療前與治療后3、6個月拍攝皮膚圖像，經(jīng)三維成像軟件對圖像進行處理，手動圈畫瘢痕范圍，選Elevations計算瘢痕體積，選Haemoglobin計算血紅素含量，選Melanin計算黑色素含量;③轉(zhuǎn)錄因子63（Protein63，P63）、角蛋白19（Cytokeratin19，CK19）表達：分別在治療前及治療3、6個月取瘢痕組織標本，經(jīng)固定、脫水、包埋、切片處理，厚5μm。采用免疫組化染色法測定P63、CK19在瘢痕組織中的表達量，當(dāng)P63、CK19內(nèi)著色呈棕黃色時視為陽性表達，選擇5個高倍鏡視野明確陽性細胞計數(shù)，采用半定量分級法對強陽性表達率進行計算。陽性細胞占比低于5%時為陰性，5%～25%為弱陽性，26%～50%為中等陽性，高于50%為強陽性;④不良反應(yīng)：記錄患者的不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析三組臨床資料，計數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料用（x?±s）表示，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 三組近遠期療效比較：A、B、C組治療后3個月的總有效率分別為73.33%、73.33%、93.33%，其中C組總有效率高于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），三組治療后6個月的總有效率比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 三組治療前后瘢痕體積及血紅素、黑色素含量比較：治療前，三組瘢痕體積及血紅素、黑色素含量比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后3、6個月，三組各指標均低于治療前，且C組治療后3個月的瘢痕體積、黑色素含量低于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 三組治療前后瘢痕組織內(nèi)CK19、P63的強陽性表達率比較：治療前，三組瘢痕組織內(nèi)CK19、P63強陽性表達率比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后3、6個月，三組CK19、P63的強陽性表達率高于治療前，且C組治療后3個月的強陽性表達率高于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4 三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較：治療后，A、B組均無患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，C組有1例發(fā)生輕度皮膚萎縮，1例發(fā)生過敏反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.091，P=0.129）。

3? 討論

增生性瘢痕的形成主要與成纖維細胞增殖紊亂、凋亡等相關(guān)，此外，瘢痕形成還與內(nèi)分泌、皮膚色素等相關(guān)[6-7]。目前，激光治療以操作方便、副作用少等優(yōu)勢在瘢痕治療中被應(yīng)用，且取得了初步成效。1978年，激光首次被用于增生性瘢痕治療中，目的在于對瘢痕進行燒灼，產(chǎn)生氣化效應(yīng)，促使瘢痕去除，但復(fù)發(fā)率超過90%[8]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，點陣激光在瘢痕治療中被應(yīng)用，取得了較顯著的效果。點陣激光以水為靶點，利用熱效應(yīng)促進膠原重塑與合成，從而修復(fù)瘢痕部位[9]，然而激光治療后容易形成色素沉著，也會影響皮膚美觀度。因此，臨床需尋求更好的方案對增生性瘢痕患者進行干預(yù)。

本研究針對增生性瘢痕患者制定了三種治療方案，結(jié)果顯示三組治療后瘢痕體積及血紅素、黑色素含量均下降，表明三種方案均能取得一定療效，其中C組治療后3個月的瘢痕體積與黑色素含量均低于A、B組，表明C組方案的效果更顯著。C組采用曲安奈德聯(lián)合點陣激光與鹵米松乳膏序貫治療，姜濤等[10]研究提示曲安奈德是臨床比較常用的糖皮質(zhì)激素，它能減少膠原合成，并促進成纖維細胞分泌膠原酶，從而促進膠原降解。此外，曲安奈德對多種炎癥因子有抑制作用，有利于減輕局部紅腫、疼痛等癥狀[11]。Ren等[12]發(fā)現(xiàn)曲安奈德皮下注射后，能顯著緩解疼痛，并促進局部皮膚功能修復(fù)。宗憲磊等[13]針對瘢痕疙瘩患者采用曲安奈德治療后，患者總有效率高達94.00%，也證實該藥在瘢痕組織治療中適用。鹵米松乳膏具有抗過敏、抗炎作用，且能改善微循環(huán)，局部給藥可抑制白細胞聚集于炎癥處，減輕炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫，促進瘢痕萎縮[14]。因此，采用曲安奈德聯(lián)合點陣激光與鹵米松乳膏序貫治療能進一步改善增生性瘢痕癥狀，減少色素沉著，減輕瘢痕體積。本研究發(fā)現(xiàn)三組治療后血紅素含量無明顯變化，這可能是因選取樣本量少所致。

表皮干細胞能反映創(chuàng)面修復(fù)情況，P63、CK19對維持表皮干細胞生存有重要作用，兩者均為表皮干細胞特異性標志物。本研究發(fā)現(xiàn)三組治療前無患者存在P63、CK19強陽性表達，表明瘢痕組織中表皮干細胞數(shù)量非常少。經(jīng)治療后，三組P63、CK19陽性率表達率顯著增高，提示瘢痕組織中表皮干細胞增加，能促進創(chuàng)面愈合。其中C組治療后3個月兩者強陽性表達率高于A、B組，提示C組方案效果最佳。有研究指出曲安奈德、鹵米松軟膏均能促進瘢痕組織修復(fù)，有利于干細胞增殖上皮化[15-16]。本研究將兩者聯(lián)合用于增生性瘢痕治療中，能增強藥物療效，進一步達到治療目的。因此，C組方案能提高瘢痕組織內(nèi)CK19、P63的強陽性表達率。

通過觀察三組不良反應(yīng)發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)組間比較未見顯著性差異，提示C組治療方案不會增加不良反應(yīng)的風(fēng)險。筆者經(jīng)過上述研究對C組治療方案的療效總結(jié)如下：①能促進膠原重建，改善瘢痕高度、硬度，促進瘢痕萎縮，改善色素沉著;②能促進瘢痕組織中表皮干細胞增殖，上調(diào)P63、CK19強陽性表達率，為創(chuàng)面愈合提供良好條件。

綜上，曲安奈德聯(lián)合點陣激光與鹵米松乳膏序貫治療的近遠期效果均顯著，治療安全性高。此外，本研究也存在局限性，如納入樣本量少，未來將擴大樣本量對該方案的療效進一步證實。

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[收稿日期]2018-07-06

本文引用格式：劉艷，馬曉蕾.曲安奈德聯(lián)合點陣激光及乳膏外涂序貫治療增生性瘢痕的近遠期療效觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（3）：76-79.