劉歡 劉俊輝 程飚

[摘要]目的：探討富血小板血漿（platelet rich plasma，PRP）結(jié)合自體脂肪顆粒移植早期在面部年輕化的臨床效果。方法：選取2017年5月-2018年7月于筆者醫(yī)院整形燒傷外科行面部自體脂肪顆粒移植就醫(yī)者58例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組單純應(yīng)用自體脂肪顆粒移植治療方案，觀察組使用PRP結(jié)合自體脂肪顆粒移植，治療后3個(gè)月比較兩組就醫(yī)者面部皮下脂肪厚度及色斑改善情況，由就醫(yī)者根據(jù)觀察指標(biāo)進(jìn)行治療效果評(píng)價(jià)。結(jié)果：兩組治療后3個(gè)月面部凹陷處厚度、色斑情況均較治療前改善，且觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后無(wú)1例出現(xiàn)脂肪液化、感染、結(jié)節(jié)、壞死、血腫等術(shù)后并發(fā)癥，且觀察組滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PRP結(jié)合自體脂肪顆粒移植在面部年輕化中療效更好，效果持久，就醫(yī)者接受度高、滿意度好，適宜在臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]富血小板血漿;自體脂肪顆粒移植;面部凹陷;脂肪厚度;面部年輕化;色斑;額部;顳部

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）03-0015-05

Abstract： Objective? To explore the clinical effect in the early stage of platelet rich plasma（PRP）combined with autologous fat granule transplantation on facial rejuvenation in early stage. Methods? 58 patients who wanted to undergo autologous fat granule transplantation from May 2017 to July 2018 were randomly divided into the control group and the observation group. The control group was treated with autologous fat granule transplantation alone， while the observation group was treated with PRP combined with autologous fat granule transplantation. Three months after treatment， the facial subcutaneous fat thickness and the improvement of color spots were compared between the two groups， and the therapeutic effect was evaluated by the patients themselves according to the observation indicators. Results After 3 months of treatment， the thickness and stain of facial depression in the two groups were improved compared with those before treatment， and the improvement in the observation group was due to that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. No complications such as fat liquefaction， infection， nodules， necrosis and hematoma occurred in the operation area of all patients. The satisfaction of patients in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion? PRP combined with autologous fat granule transplantation in the face of young chemotherapeutic effect is better， lasting effect， patient acceptance， satisfaction is high， suitable for clinical promotion.

Key words： platelet rich plasma （PRP）; autologous fat granule transplantation; facial depression; fat thickness; facial rejuvenation; spots; forehead; temporal region

隨著社會(huì)的發(fā)展以及人們意識(shí)形態(tài)的改變，人們對(duì)于顏面輪廓協(xié)調(diào)、美麗的追求與日俱增。但隨著年齡的增長(zhǎng)，由于面部容量缺失、皮膚彈性逐漸降低、皮下脂肪含量減少以及深層軟組織松弛等原因可導(dǎo)致額顳部、鼻唇溝、面頰部等局部凹陷，以及面部皮膚下垂、皺紋加深，致使面部輪廓發(fā)生改變、老化，嚴(yán)重影響愛(ài)美女性的精神狀態(tài)以及日常生活。目前臨床上用于改善面部老化狀態(tài)的方式很多，包括面部淺表肌肉腱膜系統(tǒng)提緊手術(shù)、內(nèi)窺鏡除皺手術(shù)，以及創(chuàng)傷較小的肉毒毒素注射、激光治療、軟組織填充、硅膠假體填充、透明質(zhì)酸填充、自體脂肪顆粒移植等[1-3]。傳統(tǒng)的面部除皺手術(shù)對(duì)皮膚下垂效果較好，但對(duì)于面部凹陷的改善效果不佳，因此臨床已不常應(yīng)用[4]。目前透明質(zhì)酸填充和自體脂肪顆粒移植在臨床上應(yīng)用較為廣泛，自體脂肪顆粒移植因其取材方便、排異性小、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上更加受就醫(yī)者青睞。但由于自體脂肪顆粒移植術(shù)后存在吸收率不穩(wěn)定、脂肪組織存活率低、遠(yuǎn)期療效不確定等問(wèn)題，阻礙了自體脂肪顆粒移植技術(shù)在臨床的廣泛開(kāi)展，因此如何提高自體脂肪顆粒移植的存活率成為臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題[5-6]。富血小板血漿（platelet rich plasma，PRP）同為人體自身組織，提取血液經(jīng)過(guò)梯度離心、分離而得到的具有高濃度血小板、富含多種生物因子的血漿[7]，PRP通過(guò)釋放多種組織生長(zhǎng)因子改善組織成活率、促進(jìn)血管再生，但對(duì)于PRP能否提高自體脂肪顆粒移植存活率，目前尚無(wú)定論[8-9]。近年來(lái)筆者醫(yī)院整形燒傷科通過(guò)采用PRP聯(lián)合自體脂肪顆粒移植改善面部老化取得非常好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年5月-2018年7月于筆者醫(yī)院整形燒傷科就診行面部自體脂肪顆粒移植就醫(yī)者58例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組29例。對(duì)照組：年齡21～43歲，平均（32.2±2.1）歲，其中額部凹陷13例、顳部凹陷16例;觀察組：年齡20～44歲，平均（30.6±1.4）歲，其中額部凹陷14例、顳部凹陷15例。對(duì)照組給予自體脂肪顆粒移植治療，觀察組給予PRP聯(lián)合自體脂肪顆粒移植。本次額部平均填充約10ml，顳部每側(cè)約8～10ml，治療前由主治醫(yī)師與就醫(yī)者進(jìn)行充分溝通，明確就醫(yī)者意愿，告知其治療預(yù)期效果及治療風(fēng)險(xiǎn)，簽署手術(shù)治療知情同意書(shū)，治療前后拍照存檔。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方案設(shè)計(jì)：①進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查、化驗(yàn)，了解是否有面部外傷史及填充史;②由主管醫(yī)生根據(jù)其治療意愿使用亞甲藍(lán)標(biāo)記填充部位，充分評(píng)估面部凹陷范圍與皮下脂肪厚度，預(yù)估注射填充所需脂肪量，供區(qū)標(biāo)記范圍脂肪量需為凹陷移植量的2倍;③自體脂肪顆粒供區(qū)首選大腿根部?jī)?nèi)側(cè)，其次為大腿外側(cè)、下腹部、臀部。

1.2.2 自體脂肪顆粒及PRP制備

1.2.2.1 自體脂肪顆粒制備：選就醫(yī)者大腿根部?jī)?nèi)側(cè)為供脂區(qū)，對(duì)所選區(qū)域進(jìn)行常規(guī)術(shù)前消毒、鋪巾，選取腹股溝隱蔽處作為吸脂進(jìn)針部位，采用0.9%氯化鈉注射液500ml+2%利多卡因15ml+0.1%腎上腺素0.5ml+1%碳酸氫鈉10ml注入供脂區(qū)進(jìn)行手術(shù)區(qū)域局部腫脹麻醉，麻醉起效后，將直徑3mm多孔吸脂針裝在20ml注射器上，回抽注射器針芯形成負(fù)壓，采取扇形、多部位手動(dòng)負(fù)壓均勻抽吸脂肪顆粒，避免同一部位反復(fù)吸脂以導(dǎo)致術(shù)后皮膚局部凹凸不平。根據(jù)術(shù)前預(yù)估填充量抽取脂肪，獲得足量自體脂肪后將注射器垂直放置，注射器內(nèi)物質(zhì)分為2層，上層黃色物質(zhì)為脂肪組織，下層為淡紅色液體成分，采取靜置、漂洗方式進(jìn)行提取、純化：靜置3～5min/次，使用0.9%氯化鈉注射液500ml+80 000U慶大霉素注射液進(jìn)行漂洗，漂洗總次數(shù)大于3次，將所得脂肪組織放置于離心機(jī)中以1 500rpm/min離心2min以提純，離心后分為3層，上層為油脂，下層為透明液體，中層為黃色脂肪組織，將油滴、纖維雜質(zhì)等從脂肪液中清除，得到純凈的自體脂肪顆粒。

1.2.2.2 富血小板血漿（PRP）制備：根據(jù)需填充脂肪量采集就醫(yī)者本人外周靜脈血10～20ml，用血細(xì)胞分析儀測(cè)得平均血小板濃度為（190.8±31.4）×109個(gè)/L。再根據(jù)Landesberg等[10]設(shè)計(jì)的二步法，使用PRP試劑盒根據(jù)說(shuō)明書(shū)操作制備PRP。使用裝有抗凝劑的真空管裝入外周靜脈血，顛倒混勻，使血液與抗凝劑充分混勻，進(jìn)行離心。第1次離心選擇轉(zhuǎn)速2 500r/min，離心10min后液體分為3層，上層為血漿，中層為濃縮血小板，下層為紅細(xì)胞，吸取全部上清液，去掉紅細(xì)胞，將剩下的混合液進(jìn)行第2次離心，轉(zhuǎn)速2 200r/min，離心10min液體再次分為3層，上層為貧血小板血漿，中層為PRP，下層為紅細(xì)胞，棄去上清液和紅細(xì)胞，獲得PRP約2.6～4.2ml。血細(xì)胞分析儀檢測(cè)其中血小板平均濃度為（842.7±263.3）×109個(gè)/L，約為全血的4.4倍。將提純的PRP與自體脂肪顆粒按照1：4比例混合均勻[7]，使用移液器將混合液轉(zhuǎn)移至1ml注射器中以備使用。

1.2.3 術(shù)中操作：對(duì)照組：采取平臥位，對(duì)注射區(qū)域進(jìn)行常規(guī)手術(shù)消毒，選擇發(fā)際線附近或者耳垂部等隱蔽且避開(kāi)血管、神經(jīng)走形處作為進(jìn)針點(diǎn)，采取神經(jīng)阻滯和局部浸潤(rùn)麻醉方式進(jìn)行麻醉、鎮(zhèn)痛。額部注射層選擇皮下及額肌下層，顳部注射層選擇顳肌淺層，鼻唇溝注射層選擇皮下淺層與SMAS層之間，眼眶周邊注射層選擇深層。使用18G注射器針頭刺破皮膚，使用20G脂肪移植針將脂肪顆粒以多層次、多位點(diǎn)、多通道、退針注射[11]，注射時(shí)應(yīng)避免在疏松層大量注射，注射壓力不應(yīng)過(guò)大，以防發(fā)生脂肪栓塞等危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。注射劑量根據(jù)注射部位有所不同：額部10～20ml、顳部8～10ml、鼻唇溝4～6ml、面頰6～10ml、眼眶周邊5～7ml。注射完成后輕輕揉按填充部位，使自體脂肪顆粒分布均勻。

觀察組：將PRP-自體脂肪顆粒混合物按對(duì)照組中操作方法進(jìn)行注射。

1.2.4 術(shù)后處理：將吸脂區(qū)和填充區(qū)的針眼縫合后，使用彈力繃帶加壓包扎1周，1周后拆線，穿1個(gè)月彈力褲，填充區(qū)可適當(dāng)涂抹紅霉素眼膏，同時(shí)避免過(guò)度按摩和按壓;術(shù)后常規(guī)應(yīng)用3～5d抗生素預(yù)防感染。術(shù)后1周內(nèi)保持創(chuàng)面清潔干燥、避免沾水，半個(gè)月內(nèi)注意清淡飲食，禁食海鮮、辛辣食物，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.2.5 療效判定：治療后隨訪3個(gè)月，采用LOGIQ E9超聲測(cè)量就醫(yī)者面部各凹陷處治療前及治療后3個(gè)月皮下脂肪厚度情況，記錄最薄和最厚處數(shù)值，計(jì)算平均值。采用VISIA數(shù)字皮膚分析系統(tǒng)（美國(guó)Canfield公司生產(chǎn)）分別拍攝就醫(yī)者治療前和治療后3個(gè)月面部照片，系統(tǒng)分析得到的絕對(duì)分值可用于跟蹤觀察就醫(yī)者面部色斑改善情況，因此采用絕對(duì)分值作為分析標(biāo)準(zhǔn)。觀察就醫(yī)者治療和康復(fù)期間并發(fā)癥發(fā)生情況，例如脂肪液化、并發(fā)感染、出現(xiàn)結(jié)節(jié)等。治療后3個(gè)月由就醫(yī)者本人根據(jù)觀察指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)：①非常滿意：術(shù)后恢復(fù)良好，面部年輕化改善明顯，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn);②滿意：術(shù)后恢復(fù)較好，面部年輕化有所改善，未出現(xiàn)并發(fā)癥;③不滿意：術(shù)后恢復(fù)差，面部年輕化無(wú)改善，出現(xiàn)并發(fā)癥。滿意率=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分比或率的形式表示，分類資料采用卡方檢驗(yàn)（χ2檢驗(yàn)）。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組就醫(yī)者滿意度比較：本次共58例就醫(yī)者，手術(shù)治療后進(jìn)行為期3個(gè)月的術(shù)后隨訪，所有就醫(yī)者的手術(shù)區(qū)域在術(shù)后3個(gè)月基本穩(wěn)定，無(wú)1例出現(xiàn)脂肪液化、感染、結(jié)節(jié)、壞死、血腫等術(shù)后并發(fā)癥。

觀察組就醫(yī)者顏面各部凹陷、皮膚下垂和面部皺紋情況均較對(duì)照組改善明顯，就醫(yī)者滿意率為96.6%（28/29），有1例就醫(yī)者術(shù)后3個(gè)月自覺(jué)面部不適，經(jīng)檢查無(wú)特殊病理改變，給予局部按摩和熱敷等處理后對(duì)治療滿意;對(duì)照組就醫(yī)者面部凹陷、皮膚松弛、面部皺紋亦獲得改善，滿意率為79.3%（23/29），共6例就醫(yī)者對(duì)術(shù)后治療效果不滿意，給予再次自體脂肪顆粒填充治療后效果滿意。兩組術(shù)后滿意度情況見(jiàn)表1。

2.2 兩組超聲檢測(cè)結(jié)果：超聲觀察下兩組均可見(jiàn)皮下脂肪厚度明顯增加，但隨時(shí)間延長(zhǎng)又逐漸減少。內(nèi)部回聲不均勻，均未見(jiàn)明顯脂肪液化、結(jié)節(jié)、鈣化、壞死等并發(fā)癥。周圍可見(jiàn)部分血管呈放射狀長(zhǎng)入移植物，血流分布均勻，未見(jiàn)異常血流分布，但觀察組血流分布稍高于對(duì)照組。見(jiàn)圖1～2。

2.2.1 兩組治療前后額部皮下脂肪厚度比較：治療前對(duì)照組額部皮下脂肪厚度高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后3個(gè)月兩組就醫(yī)者額部皮下脂肪厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后3個(gè)月兩組脂肪厚度均較治療前增加（P<0.05），說(shuō)明RPR結(jié)合自體脂肪顆粒移植在治療額部凹陷中優(yōu)于單純自體脂肪顆粒移植。具體見(jiàn)表2，圖3～6。

2.2.2 兩組治療前后顳部皮下脂肪厚度比較：治療前對(duì)照組顳部皮下脂肪厚度高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后兩組就醫(yī)者顳部皮下脂肪厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后3個(gè)月兩組脂肪厚度均較治療前增加（P<0.05），說(shuō)明RPR結(jié)合自體脂肪顆粒移植在治療顳部凹陷中優(yōu)于單純自體脂肪顆粒移植。具體見(jiàn)表3，圖7～10。

2.3 兩組治療前后面部色斑VISIA評(píng)分比較：兩組就醫(yī)者治療前面部色斑情況無(wú)明顯差異，治療后3個(gè)月兩組色斑VISIA評(píng)分較治療前改善，且治療后觀察組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4，圖11～12。

3? 討論

近年來(lái)醫(yī)學(xué)美容日益受到人們的重視，對(duì)于愛(ài)美女性來(lái)說(shuō)，隨著年齡增長(zhǎng)以及先天問(wèn)題，面部老化嚴(yán)重影響其容貌及生活，對(duì)于額顳部、鼻唇溝、面頰部等局部凹陷，面部皮膚下垂、皺紋加深等面部常見(jiàn)問(wèn)題，臨床上有多種治療方式[12-13]，主要有手術(shù)治療和保守治療，但手術(shù)治療創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)較大，因此臨床上較少采用該方法。保守治療主要為面部凹陷填充，在常用的透明質(zhì)酸等材料中，自體脂肪顆粒移植治療方案在臨床應(yīng)用更加廣泛，優(yōu)點(diǎn)：①其所用為自體脂肪，取材方便;②對(duì)于腿部脂肪堆積就醫(yī)者可以同時(shí)達(dá)到減脂、瘦身的作用;③采用自體組織，移植后無(wú)排異反應(yīng)，安全性高;④術(shù)后效果真實(shí)、自然、無(wú)異物感，效果持久[14]等。但由于脂肪顆粒移植后存在不同程度的吸收問(wèn)題，因此如何確保移植脂肪的高成活率成為臨床研究的熱點(diǎn)。

Hood等在1993年提出PRP概念，發(fā)現(xiàn)PRP中含有高濃度的血小板，為正常全血血小板計(jì)數(shù)的3倍以上。研究發(fā)現(xiàn)PRP有助于移植脂肪成活主要有以下幾點(diǎn)：①血小板中富含大量生長(zhǎng)因子，例如血小板衍生生長(zhǎng)因子（platelet derived growth factor，PDGF）、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）、表皮生長(zhǎng)因子（epidermal growth factor，EGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（transforming growth factor，TGF-β）等。當(dāng)血小板中加入鈣離子或激活劑凝血酶后，血小板被激活，釋放大量上述生長(zhǎng)因子，從而發(fā)揮促進(jìn)細(xì)胞增殖、膠原蛋白產(chǎn)生、上皮細(xì)胞生成等作用，為移植組織的血管化提供了良好的環(huán)境[15];Salgarello等[16]按照9：1比例將自體脂肪組織與PRP混合后用于乳房重建，術(shù)后隨訪1年發(fā)現(xiàn)，單純使用脂肪移植組乳房體積維持率僅有39%，PRP混合脂肪移植組體積維持率為69%，此研究表明PRP可促進(jìn)移植脂肪組織存活率;②PRP中含有血漿豐富的營(yíng)養(yǎng)成分，可以為移植脂肪提供早期營(yíng)養(yǎng)供應(yīng);③PRP可促進(jìn)脂肪來(lái)源干細(xì)胞的增殖和分化。由于PRP具有以上特點(diǎn)，因此在隆胸、修復(fù)重建、骨科、眼科等多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域中均有廣泛應(yīng)用[17]。Lei等[18]通過(guò)對(duì)近些年關(guān)于PRP重要文獻(xiàn)的回顧和總結(jié)，認(rèn)為PRP可能在促進(jìn)組織再生，氧化應(yīng)激以及血運(yùn)重建中發(fā)揮重要作用。在本研究中也證實(shí)了PRP結(jié)合自體脂肪移植更加有助于移植脂肪的血管化，并對(duì)移植脂肪的存活率有促進(jìn)作用。

本研究通過(guò)臨床應(yīng)用證實(shí)，PRP結(jié)合自體脂肪顆粒移植治療后就醫(yī)者面部皮下脂肪厚度改善較單純自體脂肪顆粒移植治療效果更佳，且面部色斑改善更加明顯。在改善面部凹陷、皮膚膚質(zhì)、毛孔粗大、皺紋等方面效果良好，移植脂肪顆粒成活率顯著提高，就醫(yī)者面部輪廓改善明顯，遠(yuǎn)期效果好，就醫(yī)者滿意度普遍高于單純自體脂肪顆粒移植，該治療方案適宜在臨床中廣泛推廣。

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[收稿日期]2019-01-28

本文引用格式：劉歡，劉俊輝，程飚.富血小板血漿（PRP）結(jié)合自體脂肪顆粒移植早期對(duì)面部年輕化的影響[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（3）：15-19.