孫充洲 王帥道 趙婷慧 等

[摘要]目的：探討二次負(fù)壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）對(duì)小兒大面積深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的應(yīng)用療效。方法：回顧性分析2015年-2017年收治的50例大面積深Ⅱ度燒傷患兒，隨機(jī)分為觀(guān)察組及對(duì)照組，每組25例。觀(guān)察組行二次VSD治療，既在創(chuàng)面削痂和植皮手術(shù)后分別應(yīng)用VSD技術(shù)進(jìn)行治療，行削痂手術(shù)后采用VSD技術(shù)治療至肉芽創(chuàng)面新鮮后行植皮術(shù)，植皮后再采用VSD技術(shù)進(jìn)行治療直至愈合;對(duì)照組削痂手術(shù)后行植皮術(shù)，植皮后敷料加壓包扎治療，定期換藥直至愈合。對(duì)兩組患兒的平均換藥次數(shù)、平均住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)價(jià)治療效果。結(jié)果：觀(guān)察組平均換藥次數(shù)、平均住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組[（4.4±0.5）次，（26.0±2.5）d，（23.0±1.8）d，4.0%（1/25） vs （10.5±1.2）次，（38.0±4.5）d，（34.0±3.7）d，20.0%（5/25）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采用二次VSD治療小兒大面積深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面應(yīng)用效果良好，較傳統(tǒng)治療方式有明顯優(yōu)勢(shì)，操作簡(jiǎn)便，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]負(fù)壓封閉引流;深度燒傷;削痂術(shù);植皮術(shù);兒童;慢性創(chuàng)面;并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）03-0031-03

Abstract：? Objective? To investigate the effect of twice vacuum sealing drainage（VSD）on large area deep Ⅱ degree burn wounds in children. Methods? From 2015 to 2017， 50 cases of children with large area deep Ⅱ degree burn were analyzed retrospectively. They were divided into 25 cases each has in the control group and the observation group. The observation group was treated with twice VSD. VSD was applied to treat wounds after the wound eschar operation and skin grafting respectively. The observation group was treated with VSD technique after the wound eschar operation， and skin grafting was done after the granulation wound was fresh. VSD technique was used for healing after skin grafting. The control group skin grafting was performed after the wound eschar operation. After skin grafting， the dressing was bandaged with pressure and changed regularly until the wound healed. The average number of dressing change， average hospitalization time， wound healing time and incidence of complications in two groups of patients were statistically analyzed， and the difference between the two methods was evaluated. Results? The average times of dressing change， average hospitalization time， wound healing time and the incidence of postoperative complications in the observation group were lower than those in the control group[（4.4±0.5）times， （26.0±2.5）d， （23.0±1.8）d， 4.0%（1/25） vs （10.5±1.2）times， （38.0±4.5）d， （34.0±3.7）d， 20.0%（5/25）]， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion? The application of twice VSD in the treatment of large area deep Ⅱ degree burn wounds in children has good effect. It has obvious advantages over traditional treatment. It is easy to operate， safe and effective. It is worthy of clinical application.

Key words： vacuum sealing drainage; deep burn; escharectomy; skin grafting; children; chronic wound; complication

大面積深度燒傷是臨床較為棘手的問(wèn)題之一，其組織損害嚴(yán)重，面臨的嚴(yán)重并發(fā)癥也較多，如大面積壞死、嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)面長(zhǎng)期難以愈合、遺留功能障礙等，在兒童大面積深度燒傷中損傷表現(xiàn)更加嚴(yán)重，對(duì)患兒愈后生活影響也更大，給患兒及家屬帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)及身心負(fù)擔(dān)[1]。對(duì)于小兒大面積深度燒傷，以往一般采取的是削痂結(jié)合植皮手術(shù)治療，再給予相應(yīng)支持治療直至創(chuàng)面愈合[2]。此方法臨床應(yīng)用悠久，操作得當(dāng)可以取得良好的治療效果，但其存在的缺陷也較多，如創(chuàng)面積液導(dǎo)致植皮失敗，創(chuàng)面感染、經(jīng)常性換藥患兒疼痛難忍等[3]，有待進(jìn)一步改進(jìn)。負(fù)壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，其特制材料可以完整地封閉創(chuàng)面并持續(xù)進(jìn)行負(fù)壓吸引，及時(shí)有效清除創(chuàng)面局部積血、滲液，研究表明VSD技術(shù)可以有效減少燒傷創(chuàng)面的各種并發(fā)癥問(wèn)題，促進(jìn)創(chuàng)面早期恢復(fù)[4]。鑒于此，筆者科室將其應(yīng)用于小兒大面積深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面并進(jìn)行二次VSD治療，既在創(chuàng)面削痂手術(shù)后和植皮手術(shù)后分別應(yīng)用VSD技術(shù)進(jìn)行負(fù)壓吸引治療，取得了滿(mǎn)意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 臨床資料

1.1 研究對(duì)象：回顧性分析2015年-2017年收治的50例大面積深Ⅱ度燒傷患兒，受傷原因主要包括火焰燒傷、電燒傷、熱力燙傷，創(chuàng)面分布于四肢及軀干部，深Ⅱ度燒傷面積≥30%總體表面積（Total body surface area，TBSA），隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組25例。觀(guān)察組：男17例，女8例，年齡4～13歲，平均（7.0±1.2）歲，四肢燒傷9例，軀干燒傷16例，平均深Ⅱ度燒傷面積（34.0±2.6）% TBSA;對(duì)照組：男18例，女7例，年齡5～13歲，平均（8.0±1.5）歲，四肢燒傷11例，軀干燒傷14例，平均深Ⅱ度燒傷面積（35.3±3.2）% TBSA。兩組資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。病情危重瀕臨死亡者不納入此研究范圍。

1.2 器械材料：①VSD材料采用的是武漢維斯第醫(yī)用科技公司生產(chǎn)的負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料，成分為聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫，規(guī)格有15cm×10cm×1cm及15cm×5cm×1cm兩種;②半透性粘貼薄膜為英國(guó)Smith&Nephew;公司生產(chǎn)，成分為丙烯酸和聚氨酯;③便攜式負(fù)壓吸引泵;④三通接頭。

2? 治療方法

2.1 手術(shù)方法：對(duì)所有入院患兒均給予相應(yīng)支持治療，抗感染、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定后觀(guān)察組與對(duì)照組均行燒傷創(chuàng)面削痂術(shù)，清除燒傷創(chuàng)面的壞死組織及異常分泌物，徹底開(kāi)放死腔，保留正常組織，削痂后可見(jiàn)正常健康的組織創(chuàng)面。

2.1.1 對(duì)照組：削痂后對(duì)肉芽創(chuàng)面進(jìn)行局部植皮，患兒可取皮范圍較小，而植皮范圍較大，采取點(diǎn)狀植皮，用電動(dòng)取皮刀取健康組織部位刃厚皮片，將皮片修剪成2.0cm×2.0cm大小皮片，并以表皮面貼于2.5cm×2.5cm大小凡士林紗布上，之后將其均勻植附于植皮區(qū)，用大凡士林紗布覆蓋植皮后的創(chuàng)面，無(wú)菌敷料適當(dāng)加壓包扎。定期換藥觀(guān)察直至創(chuàng)面愈合。供皮區(qū)傷口外敷凡士林紗布、無(wú)菌紗布后再予彈力繃帶包扎。

2.1.2 觀(guān)察組：削痂后采用VSD技術(shù)治療，按照創(chuàng)面大小選擇VSD敷料并裁剪至合適形態(tài)，邊緣超出創(chuàng)面1～2cm，將修剪好的VSD材料覆蓋創(chuàng)面并接觸充分，用半透性粘貼薄膜覆蓋封閉創(chuàng)面及其周?chē)Ｆつw，保證半透膜全部完整覆蓋VSD敷料，充分黏貼周?chē)Ｆつw，引流管連接負(fù)壓吸引裝置及引流瓶，調(diào)節(jié)負(fù)壓至200～300mmHg，可見(jiàn)VSD敷料及半透性粘貼薄膜明顯塌陷粘附于創(chuàng)面，持續(xù)吸引1～2周后可見(jiàn)肉芽創(chuàng)面新鮮，中途視引流效果、創(chuàng)面狀況等具體情況決定更換負(fù)壓裝置的時(shí)間。之后對(duì)肉芽創(chuàng)面進(jìn)行點(diǎn)狀植皮手術(shù)，取健康組織部位刃厚皮片，將皮片修剪成2cm×2cm大小皮片，并以表皮面貼于2.5cm×2.5cm大小凡士林紗布上，之后將其均勻植附于植皮區(qū)，植皮后再次采用VSD技術(shù)治療，操作步驟同上，持續(xù)吸引5～7d后更換VSD敷料及半透性粘貼薄膜，并視引流效果、創(chuàng)面狀況等定期更換，直至創(chuàng)面愈合。供皮區(qū)處理同對(duì)照組，觀(guān)察組及對(duì)照組患兒植皮術(shù)后抗炎及對(duì)癥支持治療均相同。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)：①比較兩組患兒平均換藥次數(shù)與平均住院時(shí)間;②記錄兩組患兒創(chuàng)面最終愈合時(shí)間;③并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組患兒出現(xiàn)創(chuàng)面感染、創(chuàng)面出血積液等并發(fā)癥的情況，并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥患兒例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)資料采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3? 結(jié)果

治療后，兩組患兒最后均愈合良好，未出現(xiàn)不愈合情況。觀(guān)察組平均換藥次數(shù)、平均住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均低于對(duì)照組;觀(guān)察組創(chuàng)面感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%;對(duì)照組創(chuàng)面感染3例，創(chuàng)面出血積液2例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。典型病例見(jiàn)圖1。

4? 討論

兒童是發(fā)生燒傷、燙傷的多發(fā)人群，其防護(hù)意識(shí)淡薄，自救能力較差，往往可造成較為嚴(yán)重的組織損傷，小兒身體抵抗力差，燒傷后容易并發(fā)感染、愈合不良等并發(fā)癥，及時(shí)治愈燒傷創(chuàng)面非常關(guān)鍵[5-6]。對(duì)于深度燒傷的治療，以往采取的治療方式是進(jìn)行燒傷創(chuàng)面削痂，清除創(chuàng)面壞死組織后進(jìn)行植皮治療，定期換藥直至創(chuàng)面愈合。此法安全有效，應(yīng)用歷史悠久，但也存在一定的缺陷，如治療時(shí)間長(zhǎng)、定期換藥時(shí)患兒疼痛難忍、發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)仍較高等，仍然有待進(jìn)一步改進(jìn)。

VSD技術(shù)是一種處理淺表創(chuàng)面和進(jìn)行深部引流的全新方法，其主要由VSD材料、半透膜、三通接管及負(fù)壓吸引器組成。VSD技術(shù)能夠?qū)?chuàng)面形成穩(wěn)定的持續(xù)負(fù)壓吸引，徹底去除腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，對(duì)于各種慢性難愈性創(chuàng)面的治療均有很好的治療效果[7-8]，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生概率，是外科治療技術(shù)的革新。目前VSD技術(shù)逐漸推廣，已廣泛應(yīng)用于普外科、骨科、燒傷科、整形科等[9-11]多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，治愈了許許多多創(chuàng)面不愈患者。

深度燒傷創(chuàng)面組織滲出多，容易形成局部積血、積液，導(dǎo)致發(fā)生感染、創(chuàng)面植皮失敗等，而采用VSD技術(shù)后這些問(wèn)題將大大改善，VSD技術(shù)可以完整地覆蓋深度燒傷創(chuàng)面，將創(chuàng)面形成一個(gè)封閉系統(tǒng)，并持續(xù)負(fù)壓吸引創(chuàng)面滲液、毒素、脫落的壞死組織等，清除及時(shí)而徹底。將VSD技術(shù)應(yīng)用于創(chuàng)面植皮手術(shù)時(shí)，不僅能及時(shí)清除滲液及毒素，而且持續(xù)的負(fù)壓有助于植皮與創(chuàng)面貼合緊密，增加了植皮的存活概率，降低各種并發(fā)癥的發(fā)生。將VSD技術(shù)應(yīng)用于大面積深度燒傷的優(yōu)勢(shì)在于[12-13]：①減少了換藥次數(shù)，減輕患兒痛苦，相比敷料包扎治療，VSD技術(shù)不需要經(jīng)常換藥，5～7d更換VSD敷料及半透性粘貼薄膜即可，減少了臨床醫(yī)生的工作量;②加快了創(chuàng)面愈合，VSD技術(shù)的持續(xù)負(fù)壓吸引可以改善局部的微循環(huán)，減輕組織水腫，更好更快地促進(jìn)肉芽組織新生，有利于早期植皮，植皮后繼續(xù)采用VSD技術(shù)治療，植皮存活率更高，愈合時(shí)間更快;③縮短住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用，采用VSD技術(shù)后創(chuàng)面愈合更快，住院時(shí)間較傳統(tǒng)治療方式縮短，總費(fèi)用也更低;④降低了燒傷創(chuàng)面發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及植皮手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)，植皮手術(shù)容易因局部積液、皮片移位等導(dǎo)致失敗，持續(xù)負(fù)壓引流將移植皮片牢固貼合于創(chuàng)面，植皮存活率更高[14]。

鑒于VSD技術(shù)的諸多優(yōu)勢(shì)，2015年-2017年筆者科室將之應(yīng)用于小兒大面積深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面并進(jìn)行二次VSD治療，在創(chuàng)面削痂手術(shù)后和植皮手術(shù)后分別應(yīng)用VSD技術(shù)進(jìn)行負(fù)壓吸引治療，取得了滿(mǎn)意的治療效果，察組平均換藥次數(shù)、平均住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，表明采用二次VSD相較傳統(tǒng)治療方式具有明顯優(yōu)勢(shì)。將VSD技術(shù)應(yīng)用于小兒大面積深Ⅱ度燒傷，體會(huì)是：①采用二次VSD治療效果更好，燒傷創(chuàng)面削痂后采用VSD技術(shù)進(jìn)行治療，肉芽創(chuàng)面生長(zhǎng)更好，更有利于植皮存活，植皮后采用VSD技術(shù)治療皮片存活更好、愈合更快，并發(fā)癥發(fā)生率更低[15-16];②VSD應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)負(fù)壓管理，確保負(fù)壓材料無(wú)打褶或移位，引流管及接口固定完好，以免影響引流效果;③采用VSD技術(shù)治療患兒配合度明顯更高，更換負(fù)壓吸引材料時(shí)無(wú)明顯疼痛感;④治療前期吸引負(fù)壓值應(yīng)稍大，以便及時(shí)徹底清除滲出液，后期可根據(jù)創(chuàng)面恢復(fù)情況適當(dāng)調(diào)整負(fù)壓值，以確保達(dá)到最佳的VSD治療效果;⑤此法應(yīng)用于兒童，負(fù)壓裝置的創(chuàng)面封閉固定效果牢靠，相對(duì)于傳統(tǒng)敷料包扎優(yōu)勢(shì)明顯，尤其適用于髖部、軀干、肩周等不易包扎固定的部位。

綜上所述，采用二次VSD治療小兒大面積深Ⅱ度燒傷效果良好，恢復(fù)時(shí)間更快，患兒不適感更低，同時(shí)也降低了醫(yī)師工作量，是一種治療大面積深度燒傷較為合適的方法，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2018-05-28

本文引用格式：孫充洲，王帥道，趙婷慧，等.二次負(fù)壓封閉引流對(duì)小兒大面積深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合的療效研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（3）：31-33.