李放 朱曉美

[摘要]目的：通過錐形束CT（CBCT）影像學(xué)分析，探討成人骨性Ⅱ1分類錯(cuò)牙合高角骨面型上頜尖牙區(qū)牙槽骨形態(tài)結(jié)構(gòu)的差異，為臨床正畸治療提供參考。方法：選取2017年6月-2017年12月來筆者科室接受正畸治療的46例初次矯治患者，其中男20例，女26例，年齡18～30歲。所有患者均為骨性Ⅱ1類錯(cuò)牙合，以FMA角及前后面高比值為分組標(biāo)準(zhǔn)，分為高角組和均角組，通過CBCT獲得顱頜面三維影像，測(cè)量?jī)蓚?cè)上頜尖牙的牙與顱骨的關(guān)系，牙槽骨高度、厚度及旋轉(zhuǎn)角度，以兩樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)估。結(jié)果：上尖牙牙根的頰側(cè)旋轉(zhuǎn)角度在高角骨面型中的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：高角骨面型的成人骨性Ⅱ1分類錯(cuò)牙合患者，上頜尖牙區(qū)的牙槽骨形態(tài)是有差異的。

[關(guān)鍵詞]錐形束CT;尖牙;骨性Ⅱ1分類;垂直骨面型;牙槽骨形態(tài)

[中圖分類號(hào)]R783.5? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）03-0128-04

Abstract： Objective? To evaluate the differences of the maxillary canine positions among two different vertical skeletal types in adult with classⅡdiversion 1 malocclusion using CBCT. Methods? Fourty six pre-treatment cone-beam computed tomography （CBCT）films were collected.The parameters including alveolar height、alveolar thickness and root movement range were measured on sagittal section of upper canines.Two independent sample-T test was used to determine the differences among two different vertical skeletal types. Results? There were significant statistical differences about the angle of buccal movement of the upper canines root. Conclusion? High-angle skeletal types had influences on the alveolar morphology of upper canine in adult with classⅡ diversion 1 malocclusion.

Key words： cone beam computed tomography; canine; skeletal Ⅱdiversion 1;vertical skeletal types; alveolar morphology

骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合是臨床常見的錯(cuò)牙合畸形，在國內(nèi)恒牙初期患病率為26.62%[1]，嚴(yán)重影響兒童顱面的正常生長(zhǎng)發(fā)育，其中骨性Ⅱ1分類錯(cuò)牙合，就是俗稱的“齙牙”，如果在青少年時(shí)期沒有適當(dāng)干預(yù)，會(huì)造成成年人的面部畸形，影響面型和美觀。研究表明，骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合不僅有顱底骨骼結(jié)構(gòu)的異常，也伴有牙及牙槽的異常[2]。一般認(rèn)為是上頜相對(duì)于下頜位置靠前，或者下頜相對(duì)于上頜位置后縮，或?yàn)閺?fù)合表現(xiàn)，開唇露齒[3]。垂直骨面型在垂直方向上體現(xiàn)頜面骨的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，不同的垂直骨面型具有不同的肌力、骨密度及錯(cuò)牙合特征等。不同的垂直骨面型要求不同的矯治設(shè)計(jì)和治療措施，本研究旨在研究高角骨面型的患者，主要對(duì)尖牙區(qū)牙槽骨進(jìn)行測(cè)量分析。

1? 材料和方法

1.1 研究對(duì)象：選擇2017年6月-2017年12月合肥市口腔醫(yī)院正畸二科就診的46例患者，其中男20例，女26例，年齡18～30歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①除第三磨牙外，所有恒牙均完全萌出;②尖牙正常萌出，牙根發(fā)育完成，無修復(fù)體、無充填體、無明顯唇腭側(cè)易位;③牙周組織健康，無牙齦退縮;④骨性Ⅱ1類錯(cuò)牙合，上齒槽座點(diǎn)鼻根點(diǎn)與下齒槽座點(diǎn)構(gòu)成的角ANB>5°，Wits值>0，上前牙唇傾。排除標(biāo)準(zhǔn)：①唇腭裂、有牙頜外傷史、正畸正牙合史;②牙根彎曲大、根尖陰影。

1.3 分組標(biāo)準(zhǔn)：①高角組：FH-MP>32°，SN-MP>40°，S-Go/N-Me<62%，共23例;②均角組：22°

1.4 方法

1.4.1 CBCT掃描方法：采用CBCT對(duì)受檢者進(jìn)行拍攝，受檢者坐于CT椅上。頦部置于頦托上，雙眼平視正前方.由過正中矢狀面和眶耳平面的激光線輔助定位.在電流6.2 mA、電壓90kV條件下旋轉(zhuǎn)360°拍攝。為保證實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，所有患者均由同一名放射科醫(yī)師利用同一臺(tái)CBCT進(jìn)行拍攝。

1.4.2 測(cè)量方法及項(xiàng)目：將CBCT影像資料輸入計(jì)算機(jī)，用NNT軟件打開，確定測(cè)量平面。先取水平橫斷面，將橫斷面調(diào)整至受測(cè)牙牙頸部，再選取平分其近遠(yuǎn)中的平面作為矢狀向平面，并調(diào)整使其通過牙軸。該平面則為受測(cè)牙的測(cè)量平面，即受測(cè)牙的正中矢狀面。阻力中心為通過牙長(zhǎng)軸并距離根尖3/5處（即距離牙槽嵴頂2/5處）。

測(cè)量工作由同一測(cè)量者在一段時(shí)間內(nèi)集中進(jìn)行，每個(gè)項(xiàng)目測(cè)量3次取平均值。受測(cè)牙為上頜左右側(cè)尖牙，2周后再以同樣的方法進(jìn)行定點(diǎn)和測(cè)量，兩次測(cè)量結(jié)果的Pearson線性相關(guān)分析顯示相關(guān)密切（r=0.978，P<0.01）。測(cè)量項(xiàng)目如下：

1.4.2.1 牙與顱骨的關(guān)系（見圖1）：①頰側(cè)骨皮質(zhì)夾角，即上頜尖牙牙軸與頰側(cè)骨皮質(zhì)的夾角;②腭側(cè)骨皮質(zhì)夾角，即上頜尖牙牙軸與腭側(cè)骨皮質(zhì)的夾角。

1.4.2.2 牙槽骨厚度（見圖2）：①頰側(cè)骨皮質(zhì)距離，即上頜尖牙根尖到頰側(cè)骨皮質(zhì)的距離;②腭側(cè)骨皮質(zhì)距離，即上頜尖牙根尖到腭側(cè)骨皮質(zhì)的距離。

1.4.2.3 牙槽骨高度（見圖3）：①頰側(cè)牙槽骨高度，即頰側(cè)牙槽嵴頂?shù)礁馄矫娴木嚯x;②腭側(cè)牙槽骨高度，即腭側(cè)牙槽嵴頂?shù)礁馄矫娴木嚯x;③牙根長(zhǎng)度，即釉牙骨質(zhì)界到根尖平面的距離。

1.4.2.4 牙移動(dòng)范圍（見圖4）：①頰側(cè)旋轉(zhuǎn)角度，即以阻力中心為圓心，阻力中心到根尖的距離為半徑的圓弧，與頰側(cè)骨皮質(zhì)的交點(diǎn)和圓心的連線與牙軸的夾角;②腭側(cè)旋轉(zhuǎn)角度，即以阻力中心為圓心.阻力中心到根尖的距離為半徑的圓弧與腭側(cè)骨皮質(zhì)的交點(diǎn)和圓心的連線與牙軸的夾角;③總旋轉(zhuǎn)角度，即頰側(cè)旋轉(zhuǎn)角度與腭側(cè)旋轉(zhuǎn)角度之和;④頰側(cè)旋轉(zhuǎn)距離，即以阻力中心為圓心，阻力中心到根尖的距離為半徑的圓弧，與頰側(cè)骨皮質(zhì)的交點(diǎn)到根尖的距離;⑤腭側(cè)旋轉(zhuǎn)距離，即以阻力中心為圓心，阻力中心到根尖的距離為半徑的圓弧，與腭側(cè)骨皮質(zhì)的交點(diǎn)到根尖的距離;⑥最大移動(dòng)距離，即頰側(cè)旋轉(zhuǎn)距離與腭側(cè)旋轉(zhuǎn)距離之和。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：利用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)各測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行各組內(nèi)左右側(cè)尖牙配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組患者間的數(shù)據(jù)分析利用兩樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

安氏Ⅱ1分類錯(cuò)牙合的成人高角患者上頜尖牙各測(cè)量項(xiàng)目左右側(cè)的數(shù)據(jù)，配對(duì)t檢驗(yàn)結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。由表2可見，安氏Ⅱ1分類錯(cuò)牙合的成人高角患者，上尖牙牙根的頰側(cè)旋轉(zhuǎn)角度高角組比均角組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余各項(xiàng)高角組和低角組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3? 討論

3.1 牙槽骨形態(tài)的測(cè)量研究方法：傳統(tǒng)的用于牙槽骨形態(tài)檢查的二維影像包括根尖片、咬翼片、曲面體層X線片、頭顱定位側(cè)位片等，由于前牙區(qū)影像重疊、投照描計(jì)誤差及影像放大失真等多種因素的影響，無法精確測(cè)量牙齒周圍牙槽骨形態(tài)。隨著影像技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，CBCT技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于顱頜面的檢查，它為真實(shí)的解剖結(jié)構(gòu)提供了高質(zhì)量的數(shù)據(jù)。CBCT用于正畸診斷治療時(shí)，不僅可生成頭顱正側(cè)位片、后前位片等，觀察顱頜面骨和牙齒牙弓牙根的位置、形態(tài)和對(duì)稱性，還可進(jìn)行正面、側(cè)面和自定義任意角度的分析，同步觀察顳下頜關(guān)節(jié)影像與全口咬合影像并判斷顳下頜關(guān)節(jié)位置與尖窩咬合之間的關(guān)系以及上頜竇和上氣道的三維立體影像等。與傳統(tǒng)CT比較，CBCT技術(shù)具有掃描小、所獲圖像清晰、重影偽影少、拍攝時(shí)間短、設(shè)備結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)潔、放射線量低等優(yōu)點(diǎn)[4-5]，使其在顱頜面部的影像檢查中具有明顯優(yōu)勢(shì)。CBCT影像不僅提供清晰的觀察區(qū)，還可從三維方向行定位，對(duì)不同區(qū)域進(jìn)行定量測(cè)量。尖牙區(qū)在以往的影像中，存在偽影、重影、牙長(zhǎng)軸角度失真等不足，且不能進(jìn)行冠狀面的測(cè)量，而CBCT影像完全可提供尖牙區(qū)測(cè)量所需的信息。

3.2 垂直骨面性與上頜尖牙牙槽骨形態(tài)的關(guān)系：由本研究結(jié)果可知，在成人骨性Ⅱ1分類患者中，高角骨面型的上頜尖牙在牙槽骨中的位置有差異。上尖牙牙軸的頰側(cè)旋轉(zhuǎn)角度，高角組比均角組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余各測(cè)量項(xiàng)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此研究結(jié)果與先前學(xué)者的研究結(jié)果大都相同。由于不同垂直骨面型患者的牙合力及其生物適應(yīng)性不同，會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的頜骨結(jié)構(gòu)的不同，前牙區(qū)牙槽骨形態(tài)也會(huì)受到垂直骨面型的影響而不同[6]。Swasty等[7]發(fā)現(xiàn)不同垂直骨面型的患者有著明顯不同的顱頜面形態(tài)特征。Sadek MM等[8]研究發(fā)現(xiàn)骨面型和牙槽骨的厚度明顯相關(guān)，高角型骨質(zhì)薄。但是先前的研究多數(shù)沒有對(duì)研究對(duì)象的矢狀向位置關(guān)系有明確的限制，即他們的研究中既有骨性Ⅱ1分類的患者，也有骨性Ⅱ2分類、骨性Ⅲ類、骨性Ⅰ類的患者，這必然會(huì)對(duì)其研究結(jié)果的精確性產(chǎn)生影響。有些學(xué)者則得出不同的研究結(jié)論。Thamer Alkhadra[9]研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)面型患者下頜骨前牙區(qū)的牙槽骨量明顯大于短面型患者。Ozdemir[10]等也發(fā)現(xiàn)上下頜骨的頰側(cè)皮質(zhì)骨厚度和腭側(cè)皮質(zhì)骨厚度在年齡、性別、垂直骨面型上均無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

在本研究中，對(duì)不同垂直骨面型患者的牙槽骨形態(tài)研究，有了更明確的范圍，即針對(duì)骨性Ⅱ1分類的成人高角患者。骨性Ⅱ1分類的患者都存在上下頜骨矢狀向位置的不調(diào)，上頜前牙唇傾，上下頜前牙代償性過度萌出，造成前牙區(qū)的深覆牙合和深覆蓋，且成人患者基本已沒有生長(zhǎng)發(fā)育潛力，所以基本不考慮功能性矯治，多數(shù)選擇拔牙矯治或者正頜手術(shù)。其中在拔牙矯治中，上頜尖牙的位置以及移動(dòng)速度，則是此類矯治的關(guān)鍵。

本研究發(fā)現(xiàn)，骨性Ⅱ1分類患者的上尖牙牙根偏腭側(cè)，牙軸較為唇傾，且隨著面部高度增加，唇傾趨勢(shì)有增大傾向，即相對(duì)于均角組，高角組的上頜尖牙牙根距離腭側(cè)近，距離頰側(cè)骨皮質(zhì)最遠(yuǎn)，因此，牙軸唇傾度最大，且此類患者都伴隨有深覆牙合和深覆蓋、咬合創(chuàng)傷，則會(huì)進(jìn)一步造成頰側(cè)牙槽骨高度降低，牙根短，在正畸矯治過程中上尖牙牙軸的頰側(cè)旋轉(zhuǎn)角度最大。但是由于面高的不斷增加，前牙為維持咬合關(guān)系不斷萌出，造成牙槽骨厚度減小[11]，高角組患者的牙槽骨厚度小，限制了其牙齒的移動(dòng)范圍。由表1可見，上尖牙根尖與頰側(cè)骨皮質(zhì)距離和與腭側(cè)骨皮質(zhì)距離的均數(shù)之和在兩個(gè)研究組中非常相近，根尖范圍內(nèi)的牙槽骨厚度無明顯差異，因此，上尖牙根尖與頰側(cè)骨皮質(zhì)距離的差異不足以影響上尖牙牙根總的移動(dòng)范圍，兩種不同垂直骨面型的患者上頜尖牙總的移動(dòng)角度和距離的差異無大的差別。

牙齒在牙槽骨內(nèi)的位置是正畸醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)之一。正畸治療主要通過施力于牙冠表面，使牙根在牙槽骨內(nèi)移動(dòng).進(jìn)而引起牙周組織發(fā)生組織學(xué)改建等一系列過程而完成。目前，已有研究表明，上前牙牙槽骨的結(jié)構(gòu)特征與牙齒的移動(dòng)及療效有關(guān)，舌（腭）側(cè)牙槽骨的高度對(duì)牙齒的阻力中心有影響，牙槽骨厚度減少可能導(dǎo)致正畸治療的失敗。根尖至舌（腭）側(cè)骨皮質(zhì)的距離短是導(dǎo)致牙根吸收和牙周支持組織喪失的一個(gè)危險(xiǎn)因素[12]。上前牙的正畸移動(dòng)中，常常需要特別關(guān)注尖牙的移動(dòng)快慢和位置，為了實(shí)現(xiàn)尖牙在牙槽骨內(nèi)快速、有效、安全的移動(dòng)，全面了解治療尖牙在牙槽骨內(nèi)的位置也是非常重要的。牙根的移動(dòng)范圍超出牙槽骨骨皮質(zhì)的解剖邊界，可能導(dǎo)致牙齒移動(dòng)受阻或牙根吸收、牙齦退縮甚至牙齦裂、骨開窗及骨裂等。牙槽骨厚度的減少可增加正畸治療的失敗率，根尖至腭側(cè)骨皮質(zhì)的距離是影響牙根吸收和牙周支持組織喪失的因素之一[13]。Kajii等[14]報(bào)道正畸治療過程中上切牙阻生時(shí)牙根接觸腭側(cè)骨皮質(zhì)與牙根吸收密切相關(guān)。Lopatiene等[15]研究發(fā)現(xiàn)，正畸后上前牙根尖受到骨皮質(zhì)的壓迫與牙根吸收的發(fā)生有關(guān)。本研究中，高角組的上頜尖牙距離腭側(cè)骨皮質(zhì)最近，最容易接觸腭側(cè)骨皮質(zhì)形成骨皮質(zhì)支抗，造成尖牙無法移動(dòng)，最終造成骨開窗、骨開裂或是牙根吸收。但由于骨性Ⅱ1分類的成人患者上頜前牙均為唇傾，特別是高角組患者，上頜尖牙根尖與頰側(cè)骨皮質(zhì)距離最遠(yuǎn)，可以考慮在正畸矯治過程中，控制好尖牙轉(zhuǎn)矩，使尖牙牙根適當(dāng)?shù)念a側(cè)移動(dòng)，以使其不接觸腭側(cè)骨皮質(zhì)，保持牙根在松質(zhì)骨中，有利于其在正畸矯治過程中有效移動(dòng)。

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[收稿日期]2018-08-29

本文引用格式：李放，朱曉美.成人骨性Ⅱ1分類錯(cuò)牙合高角骨面型上頜尖牙區(qū)牙槽骨形態(tài)的錐形束CT研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（3）：128-131.