劉永生 申明峰

商丘市第一人民醫(yī)院神經外科，河南 商丘 476100

腦腫瘤又稱顱內腫瘤，病因不明確，是神經系統(tǒng)中常見的疾病，危害人類健康[1-3]。原發(fā)性腦腫瘤源于顱內各種組織，如腦膜、腦組織、腦神經、血管參與的胚胎組織等[4-5]。繼發(fā)性腫瘤通常是身體其他部位的惡性腫瘤轉移至顱內或由顱外腫瘤浸潤生長侵入顱內而形成。特殊部位的腦腫瘤常導致顱內積水，引起顱內壓急性或慢性增高[6-9]。對于此類患者來說，術前積極處理腦積水對提高患者手術耐受性及預后至關重要。

腦積水導致顱內壓增高，增加腦疝發(fā)生的概率，尤其兒童，可導致神經功能障礙、認知功能障礙、精神異常、智力降低，影響學習和成長，嚴重時可危及生命，因此需積極治療。分流術被用于各類病因引起的腦積水，不僅能有效改善臨床癥狀，且并發(fā)癥較低，包括腦室-腦池分流、腦室-腹腔分流、腦室-胸腔分流、腦室-心房分流等分流術[10]，其中最常見的是腦室-腹腔分流術(ventriculo-peritoneal shunt，VPS)，可應用于梗阻性腦積水、交通性腦積水、正常顱內壓性腦積水。研究表明，VPS可有效改善腦腫瘤合并腦積水患者的臨床癥狀，緩解術前高顱壓的癥狀，降低術中、術后的風險，有效抑制腦部結構和功能繼續(xù)受損[11]，改善認知功能[12-13]，提高臨床治療效果，同時能明顯減少住院時間。本研究分析腦腫瘤合并腦積水患者應用分流術治療的效果。

1 資料與方法

1．1一般資料收集2015-07—2016-12商丘市第一人民醫(yī)院神經外科治療的80例腦腫瘤合并腦積水患者，男50例，女30例，年齡 10～71歲，中位年齡45.5歲。臨床表現(xiàn)：均有不同程度頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱高壓癥狀；均未進行腫瘤手術；簽署知情同意書，并經院醫(yī)學倫理委員會批準。所有患者行CT及MRI檢查(圖1)，腫瘤直徑1.0～5.8 cm，中腦導水管或室間孔、第四腦室出口狹窄或阻塞，腰穿腦脊液壓力明顯升高。排除標準：顱內感染尚未控制者；腹腔有炎癥或腹水者；腦脊液蛋白量>800 mg/L；顱內有新鮮出血者；頭頸部或胸部皮膚有感染者；重要臟器功能衰竭，特別是近半年有心力衰竭、心肌梗死事件者。

80例患者隨機分為對照組38例和實驗組42例。對照組男22例，女16例；年齡22～71歲(45.26±2.31)歲；其中松果體膠質區(qū)瘤25例，室間孔區(qū)膠質瘤13例。實驗組男31例，女11例；年齡20～68(44.97±2.25)歲；其中松果體膠質區(qū)瘤21例，側腦室海綿狀血管瘤3例，室間孔區(qū)膠質瘤12例，鞍區(qū)顱咽管瘤3例，聽神經瘤、脊索瘤、腦膜瘤各1例。2組基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2治療方法對照組入院后行腰椎穿刺間斷緩慢引流腦脊液，1次/d，平均每次引流量30 mL。實驗組入院后根據病情選擇VPS(圖2～3)，腦室穿刺位置根據顱內腫瘤位置不同可選擇額角或枕角、三角區(qū)，然后建立皮下隧道，經腹直肌切口將腹腔導管置于肝臟膈面或盆腔，固定導管，縫合腹膜與腹壁。分流管閥門壓力設置為13 cmH2O。

1．3觀察指標及療效判斷觀察2組顱內壓、腦脊液SP100蛋白濃度、療效、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。頭痛、嘔吐等臨床癥狀明顯緩解，腦室系統(tǒng)較前縮小，腦脊液壓力明顯降低，腦脊液SP100蛋白明顯降低為治療有效，否則無效。

2 結果

2．1 2組療效對比實驗組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實驗組4例治療無效，均為肥胖者，可能與分流導管腹腔端容易堵塞有關(表1)。

圖1 A：術前頭顱CT檢查松果體區(qū)巨大占位，等密度，腦室系統(tǒng)擴大；B：術前頭顱MRI增強檢查提示松果體區(qū)類圓形占位，不規(guī)則強化，擠壓中腦導水管，幕上腦室擴大Figure 1 A：Preoperative cranial CT examination of the pineal region with large mass，isodensity，and enlargement of the ventricular system；B：Preoperative cranial MRI enhanced examination showed that the pineal region had a circular area，irregular enhancement，compression of the aqueduct of the midbrain，and enlargement of the supratentorial ventricle

2．2 2組觀察指標對比2組治療后顱內壓及腦脊液SP100蛋白均明顯下降，治療后14 d比治療后7 d更加顯著；實驗組治療后顱內壓、腦脊液SP100蛋白下降更明顯，治療效果明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2～3。2組住院時間無明顯差異(P>0.05)，實驗組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

圖2 術前行VPS，腦室縮小Figure 2 VPS was performed before operation，ventricular contraction

圖3 松果體腫瘤術后復查頭顱CT表現(xiàn)Figure 3 CT findings of pineal tumors after operation

組別n有效無效對照組3828(73.68)10(26.32)實驗組4238(92.58)?4(7.42)

注：與對照組相比，*P<0.05

表2 2組顱內壓變化情況比較

注：與治療前相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05

表3 2組腦脊液SP100蛋白水平比較

注：與治療前相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05

表4 2組住院時間及并發(fā)癥比較

注：與對照組相比，*P>0.05；與對照組相比，#P<0.05

3 討論

顱內腫瘤，尤其特殊位置的腫瘤，如室間孔區(qū)的膠質瘤及側腦室海綿狀血管瘤、鞍區(qū)長入第三腦室的顱咽管瘤及垂體瘤、松果體區(qū)的生殖細胞瘤及膠質瘤、小腦引部的腫瘤，以及橋小腦角區(qū)巨大腫瘤等，容易擠壓第三、四腦室或中腦導水管，使其逐步狹窄，甚至閉塞，阻斷或延緩腦脊液流入蛛網膜下腔，引起慢性梗阻性腦積水[14]。隨著顱內壓力進一步增高，腦脊液受顱內壓增高負反饋影響可以減少分泌，一旦腦脊液代償功能接近衰竭，腦干受到嚴重擠壓，患者臨床癥狀往往迅速加重，導致病情迅速惡化，甚至喪失手術治療的機會。因此，術前如何有效降低顱內壓是外科治療此類患者時需要重點關注的問題[15]。

腦室錐顱外引流術、腰椎穿刺釋放腦脊液及VPS等均可降低顱內壓，使患者手術耐受性增加，臨床癥狀改善，延緩腦干功能受損，降低圍手術期的風險，提高手術治療效果[16]。錐顱外引流術為緊急情況下采取的臨時性搶救措施，可迅速降低顱內壓，缺點是腦脊液流速不易控制，不能與腦脊液分泌維持在平衡的狀態(tài)，流速過快易引起腦組織逆向腦疝，嚴重時可引起昏迷或危及生命，且留管時間有一定的限制，超過1周易并發(fā)外源性感染，且后期部分患者若腦瘤術后腦積水得不到緩解仍需行VPS，故限制了其臨床廣泛使用[17]。在顱內壓增高的情況下，間斷腰椎穿刺釋放腦脊液有一定的風險性，一旦突發(fā)腦疝，導致顱內壓一天中波動較大，促進了腦脊液的分泌，患者臨床癥狀短暫緩解后仍會逐步加重，反復應用此法也增加了椎管內及顱內感染的機會；另外，昏迷和小兒患者配合較差，臨床應用不多。

VPS是將一端分流管植入腦室，另一端植入腹腔，將側腦室中的腦脊液引流出來，排入腹腔中以便腹膜吸收，其優(yōu)勢是一次性創(chuàng)傷操作，可長時間緩解顱內高壓，由于分流閥的抗虹吸作用，可使顱內壓處于一個相對平穩(wěn)的較低狀態(tài)，特別是可調壓分流閥的應用，可根據患者的臨床癥狀及影像資料隨時調整壓力，使之更適應顱內壓力的變化，明顯增加患者術前的手術耐受性。由于大部分腦腫瘤患者的腦脊液生化性質正常，未合并腦出血或感染，故屬于VPS手術的適應證，可直接進行分流術。對于特發(fā)性正常顱內壓患者，根據其典型的臨床癥狀，目前主要治療手段仍然是VPS[18]。VPS由于操作相對簡單、風險小、用時短、效果相對可靠，在過去的幾十年中一直作為腦積水的主要手術方法。1905年由KAUSCH首次開展，當時由于歷史條件所限，并不被看好。直到JACKSON教授報道該手術有一定療效，再加上腦室-心房分流術并發(fā)癥較嚴重，VPS才逐步被大家重視并廣泛采用。

研究報道VPS有導致中樞神經系統(tǒng)腫瘤腹腔擴散的可能，但并沒有數據直接表明VPS是腹膜播種的危險因素[19-21]。一項研究通過比較腦腫瘤患者在應用或不應用VPS術后腹腔播散的腫瘤數量發(fā)現(xiàn)，兩者并無顯著差別[22]；另有研究證明，應用或不應用VPS術式，腦腫瘤患者出現(xiàn)身體其他部位轉移的腫瘤數量基本相同[23-25]。對于一些特殊類型腦積水及特殊部位的腦部腫瘤，有報道行內鏡下第三腦室終板造瘺術(endoscopic third ventriculostomy，ETV)結合VPS可明顯增加分流效果，治療梗阻性腦積水更有效[26-28]，拓寬了該術式的適應證[22]。當腫瘤造成腦橋前池或鞍上池狹窄時，終板造瘺操作困難甚至存在一定的風險[23]。

本研究表明，應用VPS后69%的患者顱內高壓癥狀有明顯好轉，且操作簡單、創(chuàng)傷小，是治療腦積水的主要方式，患者臨床癥狀不同程度改善，并發(fā)癥少。研究表明[29-32]，部分顱內腫瘤切除后雖然解除了對腦脊液循環(huán)通道的壓迫，可腦積水并未緩解甚至加重，考慮為腫瘤長期壓迫導致通道處粘連閉塞，術后血性腦脊液導致蛛網膜下腔粘連、閉塞以及蛛網膜顆粒吸收腦脊液障礙等綜合因素引起。故有學者[33-36]建議，VPS應作為松果體腫瘤合并腦積水患者治療的第一步措施。SP100蛋白可反映腦組織受損的程度，具有較高的特異性，腦脊液中SP100蛋白濃度在中樞神經受損的同時也會相應增高。本研究表明，實驗組經治療后癥狀有明顯改善，雖然住院時間并未明顯減少，但治療后第7、14天腦脊液SP100蛋白及顱內壓明顯降低，時間越長，下降越明顯，因此認為術前VPS對于腦腫瘤并發(fā)腦積水患者是一種有效的輔助治療方式。

為進一步降低VPS帶來的引流失常、堵塞或感染等并發(fā)癥，需要注意以下4個方面：(1)初次植入可調壓分流管時閥門壓力先適當調高一點，避免引流過量，然后再根據患者臨床癥狀改善的程度及復查的影像資料，逐步調低閥門壓力閾值，降低因引流過度帶來的腦疝急癥風險；(2)定期按壓分流泵，以免腹腔端口堵塞，術后禁食，在腸鳴音恢復、肛門排氣后進食；(3)二期進行腦室內腫瘤切除時，為避免血性腦脊液堵塞分流管，可預先將閥門壓力閾值調至最高(此時分流管不引流腦脊液)，術后腦室放置外引流管，待血性腦脊液引流干凈后拔除外引流管，根據復查腦室的變化，再適時開放分流管；(4)術中嚴格消毒，護皮膜保護裸露的皮膚，盡量減少皮膚切口(2個切口)，盡量不直接接觸分流管，縫合皮膚切口時再次消毒切口緣皮膚，減少一切可能引起感染的因素。因此，對于腦腫瘤引起的腦積水患者，術前采用VPS可以有效緩解顱內高壓，提高手術耐受性，降低圍手術期風險，明顯改善臨床癥狀，為腫瘤切除做好充分的準備。