崔 琳

黃河中心醫(yī)院，河南 鄭州 450000

由于不合理的生活習(xí)慣導(dǎo)致高血壓的發(fā)病率逐年提高[1-3]。高血壓腦出血(hypertensive intracere-bral hemorrhage，HICH)是腦血管急癥之一，是繼發(fā)于高血壓或原發(fā)于腦實質(zhì)內(nèi)的一種出血性疾病[4-6]，主要指腦內(nèi)動脈、靜脈或毛細(xì)血管在長期高血壓狀態(tài)下破裂并引起的腦實質(zhì)內(nèi)出血，病情危急，進(jìn)展快，具有較高的致殘率和病死率[3]。高血壓腦出血臨床治療的時效性要求很高，單純內(nèi)科保守治療效果欠佳，手術(shù)治療可有效清除血腫。高血壓腦出血對顱腦組織造成直接損傷外，血腫在顱內(nèi)引起繼發(fā)性炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致腦組織水腫，水腫可對顱腦組織和神經(jīng)造成持續(xù)性損傷，影響預(yù)后。顱內(nèi)微創(chuàng)血腫清除術(shù)是目前治療腦出血的主要方法[7-8]。臨床治療中硬通道及軟通道微創(chuàng)術(shù)均較常見，但對其應(yīng)用價值的爭議仍較大[9-10]。

1 資料與方法

1．1一般資料選取黃河中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和重癥醫(yī)學(xué)科2014-01—2016-12收治的124例老年高血壓腦出血，所有患者經(jīng)臨床癥狀、CT 或MRI、血尿常規(guī)、病史、實驗室等檢查證實為高血壓腦出血[11]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有高血壓史；(2)年齡60歲以上；(3)出血量30～80 mL；(4)患者及家屬接受手術(shù)治療方式并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他原因引用的腦出血；(2)病情持續(xù)惡化，腦疝形成患者；(3)合并心、肺、肝、腎功能不全者；(4)近期服用過抗血小板藥物或抗凝藥物者；(5)患者或其家屬不同意手術(shù)治療。隨機分為分為研究組和對照組各62例。研究組男30例，女32例；年齡60～80(68.2±6.9)歲；血腫量30～79 mL。對照組男32例，女30例；年齡61～80(68.8±7.6)歲；血腫量30.6～80.0 mL。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2治療方法入院后采取常規(guī)脫水、降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)、保護(hù)靶器官、抗感染、營養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療方案。研究組采用軟通道微創(chuàng)介入術(shù)，根據(jù)顱腦CT結(jié)果確定最大層面血腫中心為穿刺平面，確定血腫中心靶點和入顱途徑；局部麻醉后，定向穿透顱骨及硬膜外血腫腔，導(dǎo)入軟通道穿刺引流管，建立引流通道，并采用5 mL注射器抽吸血腫(對液態(tài)積血抽吸，注意適當(dāng)速度)，首次抽吸血腫量的30%～60%，血凝塊難以吸出可留置引流管，注入生理鹽水、尿激酶沖洗，術(shù)后每日分次將生理鹽水稀釋的5 mL尿激酶注入血腫腔，閉管2 h后打開，根據(jù)具體情況引流。術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查頭顱CT，當(dāng)血腫清除率>70%，無不適可拔管(圖1)。

對照組采取硬通道微創(chuàng)術(shù)治療，定位方法與軟通道微創(chuàng)介入相同。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果確定穿刺點，麻醉后選擇合適長度的一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針固定在電鉆上，穿過硬腦膜，進(jìn)入血腫中心建立硬通道，緩慢負(fù)壓抽吸血腫，根據(jù)復(fù)查CT結(jié)果，確立適當(dāng)?shù)囊夯芷诓嵤┲貜?fù)血腫抽吸，根據(jù)復(fù)查頭顱結(jié)果，一般1周內(nèi)無不適癥狀可拔除穿刺針[12-14]。

圖1 A：術(shù)前右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血量38 mL；B：術(shù)中引流出血腫量18 mL；C：術(shù)后第3天復(fù)查，出血基本引流干凈

Figure1A：Theamountofbleedingintherightbasalgangliabeforesurgeryis38mL；B：Theamountofbleedingintheoperationis18mL；C：Onthethirddayaftersurgery，thebasicdrainageisclean

1．3療效評定采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NHISS)評分和生存質(zhì)量(QOL)評分(分值越高，生活質(zhì)量越高)評價神經(jīng)功能缺損程度和日常生活能力、生存質(zhì)量。術(shù)后效果評定標(biāo)準(zhǔn)：NHISS減分≥91%，ADLⅠ級為基本痊愈；NHISS減分46%～90%，ADL≤Ⅲ級為顯效；NHISS減分18%～46%，ADLⅣ級為有效；NHISS減分≤18%，ADLⅤ級均為無效[15-18]。總有效率=(基本痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。生存質(zhì)量分級：生存質(zhì)量滿分為60分，51～60分為良好，41～50分為較好，31～40分為一般，21～30分為差，<20分為極差[19-22]。

2 結(jié)果

2．1術(shù)后療效對比研究組總有效率略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.04，P>0.05)。見表1。

2．2術(shù)后并發(fā)癥研究組術(shù)后感染、再出血、顱內(nèi)積氣、軟組織損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=20.52，P<0.01)。見表2。

2．3 NIHSS及QOL評分情況術(shù)前2組NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后2組NIHSS評分均較術(shù)前顯著降低，且研究組明顯低于對照組(P<0.05)；隨訪6個月，研究組QOL評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

3 討論

高血壓腦出血是腦內(nèi)細(xì)小動脈在長期高血壓作用下發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，甚至形成微動脈瘤或夾層動脈瘤，血壓驟然升高導(dǎo)致血管破裂出血，而患者血管本身無畸形、淀粉樣病變、凝血障礙或血液系統(tǒng)疾病[23-25]。研究表明[19，26-28]，高血壓腦出血的顱內(nèi)血腫作為腦出血病理生理改變的核心，可誘發(fā)多種生理變化及繼發(fā)性損害，腦出血后會觸發(fā)凝血級聯(lián)反應(yīng)，產(chǎn)生大量凝血酶，凝血酶具有神經(jīng)毒性作用，加重腦損傷。對于老年高血壓腦出血患者，傳統(tǒng)的手術(shù)治療效果不是很理想，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[29-30]。近年來，微創(chuàng)介入治療老年高血壓腦出血逐步開展，具有損傷小、操作簡便、對周圍組織影響較小的優(yōu)勢，且術(shù)后并發(fā)癥少，患者康復(fù)快，生存質(zhì)量高。

表1 2組術(shù)后療效比較 [n(%)]

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

表3 2組NIHSS評分及術(shù)后QOL評分比較分)

在微創(chuàng)介入治療顱內(nèi)血腫方面，有軟通道和硬通道兩種。本研究顯示，兩種方法治療老年高血壓腦出血的有效率無明顯差別，但在并發(fā)癥發(fā)生率和生存質(zhì)量上，軟通道較硬通道有明顯優(yōu)勢。硬通道對血腫負(fù)壓抽吸時管腔堅硬無塌陷，可將血腫快速清除，降低顱內(nèi)壓。但硬通道質(zhì)地堅硬，無法根據(jù)血腫的變化調(diào)整抽吸方向，全方位旋轉(zhuǎn)抽吸殘留的血腫，對血腫外周圍腦組織傷害較大。軟通道微創(chuàng)介入術(shù)具有以下優(yōu)點：(1)靈活性高：軟通道顱內(nèi)引流管質(zhì)地柔軟，引流管變形性良好，引流效果不受血腫腔縮小、變形影響，具有較高的操作靈活性，適用于顱內(nèi)各部位血腫的手術(shù)治療；(2)創(chuàng)傷?。翰馁|(zhì)柔軟，兼容性好，消毒方便，進(jìn)管時對腦組織及血管起分離作用，對腦組織造成的損傷較??；(3)軟通道微創(chuàng)介入術(shù)操作簡便、及時，清除顱內(nèi)血腫安全有效，再出血及感染機會少，并發(fā)癥少，住院時間短；(4)引流管的口徑較大，抽吸血腫更徹底，且軟管可根據(jù)腦組織復(fù)位進(jìn)行移動，根據(jù)CT復(fù)查結(jié)果調(diào)整軟管深度，對患者的損傷較??；(5)手術(shù)適用范圍廣，特別是適用于耐受性差的老年患者。軟通道微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)好，病死率低，安全有效。研究發(fā)現(xiàn)[28]，軟通道微創(chuàng)手術(shù)繼發(fā)顱內(nèi)感染較硬通道少，雖手術(shù)時間長，但安全性更高，有利于術(shù)后患者的康復(fù)。研究[26]認(rèn)為，在臨床治療高血壓腦出血患者的過程中，軟通道微創(chuàng)術(shù)可以有效降低臨床感染率，控制炎性指標(biāo)，顯著改善其應(yīng)激狀態(tài)，是治療高血壓腦出血的理想方式之一。高血壓腦出血患者應(yīng)用微創(chuàng)軟通道穿刺引流的臨床治療效果明顯，且可以使患者的日常生活以及生活能力顯著提高。

心腦血管損傷時，CRP、同型半胱氨酸(Hcy)、BNP被大量分泌至血漿中，其與腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展密切有關(guān)，可作為腦血管病診治的參考指標(biāo)。本研究中2組療效相當(dāng)，是否與術(shù)后效果評定指標(biāo)不夠全面有關(guān)，還有待進(jìn)一步研究。如將出血部位與CRP、Hcy、BNP等指標(biāo)變化結(jié)合，進(jìn)一步確定軟通道與硬通道微創(chuàng)術(shù)對不同部位腦出血的療效，相信會對今后腦出血微創(chuàng)術(shù)的發(fā)展有更進(jìn)一步的指導(dǎo)意義。