張長遠

河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450003

顯微血管減壓術(shù)(microvascular decompression，MVD)是治療面肌痙攣的有效方法[1-3]。神經(jīng)血管壓迫點和責(zé)任血管的術(shù)前準(zhǔn)確診斷對手術(shù)有積極的指導(dǎo)作用[4-5]。本研究應(yīng)用3D-TOF序列對面肌痙攣病人進行術(shù)前軸位掃描，結(jié)合后處理技術(shù)多模式成像，顯示造成壓迫的責(zé)任血管，并與術(shù)中所見進行對比。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2016-01—2017-08臨床診斷為原發(fā)性面肌痙攣并手術(shù)者49例，男20例，女29例，年齡35～70歲，平均48.2歲；病變位于左側(cè)32例，右側(cè)17例；病程6個月～10 a。

1．2掃描方法應(yīng)用美國GE SIGNA HDe 1.5T MRI掃描儀和8通道頭頸聯(lián)合線圈。掃描范圍從頂部到延髓下部，掃描角度與前后聯(lián)合連線平行，3D-TOF序列軸位掃描參數(shù)：TR 27 ms，TE 3.9 ms，翻轉(zhuǎn)角(flip angle，F(xiàn)A)20°，F(xiàn)OV 22 cm×20 cm，矩陣288×192，層厚1.4 mm，層間距0.7 mm，NEX=1。

1．3圖像后處理及分析將采集的3D-TOF-MRA原始圖像傳遞至AV VolumeShare 2工作站。分別采用3D最大信號強度投影(maximum intensity projection，MIP)模式對原始圖像進行血管重建(圖1D)，多平面重建模式(multi plane reconstruction，MPR)重建冠狀位和矢狀位圖像(圖1A～C)，通過不斷調(diào)整合適的層厚觀察血管形態(tài)；然后用透明化Willis彩色容積再現(xiàn)(transparent Willis volume rendering，VR)模式成像，顯示輪廓增強的血管(圖1E)，以立體的形式進行任意角度旋轉(zhuǎn)。由神經(jīng)外科手術(shù)醫(yī)師和影像診斷醫(yī)師共同觀察面神經(jīng)中樞段與鄰近血管的關(guān)系，判斷責(zé)任血管及壓迫點，對手術(shù)可能操作到的血管走行進行詳細分析診斷。

1．4對照組在工作站分析圖像前，由同一影像診斷醫(yī)師將采集的3D-TOF-MRA原始圖像、MIP血管重建圖像、MPR重建圖像通過PACS發(fā)送至醫(yī)生站，同一神經(jīng)外科手術(shù)醫(yī)師對壓迫點及責(zé)任血管作出診斷。

1．5與手術(shù)結(jié)果對比以MVD術(shù)中所見及術(shù)后兩名富有經(jīng)驗的神經(jīng)外科醫(yī)師對手術(shù)錄像中壓迫點及相關(guān)血管的走行(圖1F)分析判斷為金標(biāo)準(zhǔn)，與術(shù)前2組影像診斷結(jié)果進行對比，評價診斷準(zhǔn)確情況。

1．6統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

49例術(shù)中發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管及明確壓迫點，手術(shù)順利，無腦脊液漏及顱內(nèi)感染。術(shù)后隨訪1 a以上，43例面部抽搐完全消失，6例偶有輕微抽搐，無復(fù)發(fā)；5例遺留輕微面癱，5例持續(xù)輕微聽力下降，1例術(shù)后24 h遲發(fā)小腦血腫，緊急行開顱血腫清除術(shù)救治成功，部分生活自理。術(shù)前對照組診斷出壓迫點32例，不確定17例，與手術(shù)所見一致25例，總體符合率51.0%。對責(zé)任血管來源和走行的診斷32例符合，符合率65.3%。在工作站進行的多模式多層面多角度影像診斷確定壓迫點43例，不確定6例，與手術(shù)所見一致41例，總體符合率83.7%。對責(zé)任血管來源和走行的診斷40例符合，符合率81.6%，對壓迫點和責(zé)任血管的診斷符合率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

盡管原發(fā)性面肌痙攣的發(fā)病機制還有爭議[6-7]，但可以確定其是一種神經(jīng)血管壓迫性疾病[8-9]。MVD是目前治療面肌痙攣的有效手段，但術(shù)后仍有一定的并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率[10-12]。復(fù)發(fā)原因主要是對責(zé)任血管辨別失誤或遺漏，由于椎動脈參與壓迫而減壓不充分，Teflon棉放置過多造成新的壓迫等[13-15]。面癱和聽力損傷的并發(fā)癥則是因術(shù)中神經(jīng)牽拉損傷、手術(shù)導(dǎo)致血管痙攣等[16-18]。因此，選擇合適的磁共振成像序列以使神經(jīng)血管的解剖關(guān)系得以清晰顯示是MVD手術(shù)的關(guān)鍵[19-21]。術(shù)前通過影像學(xué)檢查，需要對有無責(zé)任血管壓迫、壓迫點及相關(guān)血管的走行進行全面精確的診斷。這對于手術(shù)計劃及手術(shù)操作會有很大的指導(dǎo)，對于提高面肌痙攣顯微血管減壓手術(shù)效果、減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥、縮短手術(shù)時間有很大的幫助。

面肌痙攣MVD術(shù)前通常行頭部3D-TOF-MRA檢查，由影像醫(yī)師作出診斷并將原始圖像、MIP血管重建圖像、MPR重建圖像通過PACS發(fā)送至醫(yī)生站[22]。影像醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師缺乏溝通，手術(shù)醫(yī)師查看圖像時不能做3D旋轉(zhuǎn)，因此，手術(shù)所需要的圖像信息受限，無法作出準(zhǔn)確的判斷。單靠影像醫(yī)生的報告描述術(shù)者同樣無法做到“心中有數(shù)”。手術(shù)醫(yī)師前移到影像工作站，利用有更多功能的專門的影像處理軟件，對感興趣血管進行多模式多平面多角度觀察，可以獲取MVD手術(shù)過程中需要的關(guān)于壓迫點和責(zé)任血管的更全面準(zhǔn)確的信息，為手術(shù)策略的制定提供指導(dǎo)。對原始軸位圖像及MPR重建冠狀位和矢狀位圖像各個層面的連續(xù)觀察，可以準(zhǔn)確確認壓迫點、責(zé)任血管的來源及走行。MIP血管重建圖像以及透明化Willis彩色VR模式成像有助于從整體上確定有無動脈瘤、動脈狹窄、椎基底動脈及責(zé)任血管是否擴張延長，幫助確定對相關(guān)血管的分離范圍、抬起方向和Teflon棉放置順序和厚度，有助于減少術(shù)中不必要的操作，有利于手術(shù)的微創(chuàng)化和精準(zhǔn)化。

3D-FIESTA軸位薄層掃描和MPR冠狀位、矢狀位重建成像，對于面神經(jīng)腦池段顯示更清楚，并能顯示血流速度較慢的小動脈分支和靜脈血管，對顯示血流速度較快的中等血管不如3D-TOF-MRA成像[23-24]。而面肌痙攣絕大多數(shù)是由于動脈血管壓迫，靜脈參與壓迫者在面肌痙攣病人明顯少于三叉神經(jīng)痛，且絕大部分病例神經(jīng)血管沖突點在腦干表面的近端，在TZ以遠的腦池段很少見[25-26]。因此，面肌痙攣病人術(shù)前3D-TOF-MRA檢查作用更大，對于3D-TOF-MRA檢查陰性者可進一步行3D-FIESTA檢查。基于多模態(tài)神經(jīng)影像的虛擬現(xiàn)實技術(shù)對于神經(jīng)和血管的關(guān)系顯示更加直觀形象[27-28]，但目前尚不能普及。另外，因與三叉神經(jīng)痛MVD需要全程探查減壓不同，面肌痙攣MVD只需自聽神經(jīng)-舌咽神經(jīng)連線向深部觀察到橋延溝，位置較固定，所以只要對該部位血管進行針對性的減壓操作即可，不涉及對神經(jīng)的過多牽拉[29-30]。目前最廣泛應(yīng)用的1.5T磁共振機及影像工作站軟件中應(yīng)用最普及、操作最簡單的是3D-TOF-MRA，因此，充分利用現(xiàn)有條件，通過多模式顯示血管和腦干的關(guān)系及相關(guān)血管彎曲和走行，是最方便實用的選擇。

圖1 左側(cè)椎動脈發(fā)出的小腦后下動脈向內(nèi)向上屈曲延長，在椎動脈背側(cè)交叉反折向下走行，壓迫點(※)在上橄欖窩 A：MPR模式軸位；B：矢狀位；C：冠狀位；D：MIP模式前面觀不易確認血管前后關(guān)系；E：VR模式前面觀更容易確認血管前后關(guān)系；F：術(shù)中照片見椎動脈壓在小腦后下動脈上，血管腦干壓迫點在更內(nèi)側(cè)Figure 1 The posterior inferior cerebellar artery arising from the left vertebral artery is flexed inward and upward，and then turns downward across the vertebral artery posteriorly．The compression point (※) is in the upper olivary fossa．A：MPR mode axial section；B：Sagittal section；C：Coronal section；D：MIP mode is not easy to confirm the vascular's anterior-posterior relationship；E：VR mode front view iseasier to confirm the vascular's relationship；F：Intraoperative photo shows the vertebral artery compressing on the posterior inferior cerebellar artery，and the vascular brainstem compression point being hided inside

3D-TOF-MRA多模式成像診斷結(jié)果與手術(shù)所見符合率高，但仍有部分局限，主要是因部分病人后顱窩容積小、蛛網(wǎng)膜增厚，在分離蛛網(wǎng)膜的過程中還沒有看清壓迫點就得到減壓，或是靜脈性壓迫、小動脈壓迫在磁共振圖像上不能很好顯示。對于3D-TOF-MRA多模式成像診斷明確的病例，對手術(shù)有很好的指導(dǎo)作用，對于多模式成像診斷壓迫點和責(zé)任血管不明確的病例，往往術(shù)中容易發(fā)現(xiàn)和處理病變，因此總體手術(shù)效果較好。