李 丹 焦清海 蘇 偉

邯鄲市第一醫(yī)院急危重癥病區(qū)，河北 邯鄲 056000

腦橋中央髓鞘溶解癥(centralpontine myelinolysis，CPM)是顱腦滲透壓迅速改變導(dǎo)致腦橋基底部對(duì)稱性脫髓鞘病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要病理特征為腦橋髓鞘溶解，累及腦橋中央即為CPM，累及丘腦、基底節(jié)、大小腦的灰白質(zhì)聯(lián)合等腦橋以外區(qū)域稱為腦橋外髓鞘溶解(extrapontine myelinolysis，EPM)。1950年ADAMS 和VICTOR[1]首次報(bào)道腦橋中央髓鞘溶解癥( central pontine myelinolysis，CPM)。CPM/EPM病理特征為腦橋/橋外部的神經(jīng)纖維脫髓鞘，神經(jīng)細(xì)胞和軸索相對(duì)完好，不伴炎癥反應(yīng)，與多發(fā)性硬化等脫髓鞘病理基礎(chǔ)不同。CPM/EPM不單純屬于神經(jīng)內(nèi)科領(lǐng)域治療范疇，后期并發(fā)癥處理，腸內(nèi)/外營(yíng)養(yǎng)支持，高級(jí)生命支持，如氣管插管、呼吸機(jī)、床旁血漿置換，均涉及到ICU治療。關(guān)于嚴(yán)重低鈉血癥精準(zhǔn)補(bǔ)鈉速度方面的研究需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本文報(bào)告1例因嚴(yán)重低鈉血癥導(dǎo)致的EPM，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者 男，59歲，主因“周身無力7 d，加重伴意識(shí)不清1 d”于2018-01-21就診邯鄲市第一醫(yī)院急診科，既往有“慢性腎炎”病史5 a，間斷口服中藥治療。入院前7 d患者勞累后出現(xiàn)周身乏力，言語不清，行走不穩(wěn)，進(jìn)食減少，無頭痛、惡心、嘔吐，于2018-01-16就診當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，行顱腦CT 檢查未見明顯異常，查電解質(zhì)：鉀2.44mmol/L，鈉100.30 mmol/L，氯63.8 mmol/L；診斷：電解質(zhì)紊亂 低鉀低鈉低氯血癥。給予補(bǔ)充電解質(zhì)治療(具體情況不詳)后，電解質(zhì)較前恢復(fù)，1 d前患者突發(fā)四肢全癱，言語不能，伴發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.5～38 ℃，無口吐白沫及肢體抽搐，近期進(jìn)食差，神志恍惚，意識(shí)不清，120送至我院EICU，院前急救時(shí)檢查：T 37 ℃，P 97次/min，R 21次/min，Bp 134/81 mmHg，神志模糊，言語不能，伸舌不能，眼球固定，未見各方向自主運(yùn)動(dòng)，雙側(cè)瞳孔直徑均為3 mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼瞼閉合力弱，胸廓畸形伴脊柱側(cè)彎，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心率97次/min，心律不齊(房早)，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，腹平軟，按壓無痛苦表情，腸鳴音弱。四肢肌張力低，四肢肌力體格檢查不能配合，四肢疼痛刺激未見回縮，雙Babinski征陰性。深、淺感覺及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)不能查(Glasgow評(píng)分3分)。入院前患者電解質(zhì)變化情況見表1。

2 診治經(jīng)過

2018-01-21患者入院時(shí)完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，尋找意識(shí)不清原因，急查心電圖(2018-01-21)：竇性心動(dòng)過速，偶發(fā)房早。入院時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治?2018-01-21)：pH 7.38，PCO247 mmHg，PO260 mmHg，Lac 0.5 mmol/L，BE 2.7 mmol/L。肝功能+電解質(zhì)：鉀：3.39 mmol/L，鈉132.7 mmol/L，氯103.2 mmol/L，鈣1.58 mmol/L，總蛋白31.3 g/L，白蛋白22.0 g/L。再次復(fù)查顱腦CT未見出血。結(jié)合患者入院前血鈉變化情況，腦橋脫髓鞘待除外。患者血鉀鈉氯鈣低水平，給予適當(dāng)補(bǔ)充。經(jīng)驗(yàn)性給予補(bǔ)鈉治療，補(bǔ)鈉速度1 h不超過1 mmol/L，24 h不超過10 mmol/L。2018-01-22患者出現(xiàn)持續(xù)呻吟狀態(tài)，無法言語，可見眼球少量活動(dòng)，四肢未見自主活動(dòng)，再次查血?dú)夥治龃笾抡＃Ｒ?guī)：白細(xì)胞 11.68×109個(gè)/L，紅細(xì)胞3.24×109個(gè)/L，血紅蛋白94.00×109個(gè)/L，血小板286.00×109個(gè)/L，C反應(yīng)蛋白44.95 mg/L。降鈣素原PCT：0.13 ng/mL，正常。甲八項(xiàng)：抗甲狀腺球蛋白抗體，正常；抗甲狀腺過氧化物酶抗體，正常；游離三碘甲狀腺素<1.00 pg/mL；游離甲狀腺素0.4 ng/dL↓；總T3<0.25 ng/mL↓；總T4 3.07 μg/dL↓；促甲狀腺素，正常；反三碘甲狀腺原氨酸0.17 ng/mL↓。腫瘤系列：癌胚抗原7.13 ng/mL；血清CA12-5 241.5 U/mL；血清鐵蛋白337.84 ng/mL?；颊咝乩伟榧怪鶄?cè)彎，行腰穿穿刺點(diǎn)定位于胸椎側(cè)彎曲度下緣第3～4個(gè)椎間隙，腦脊液清亮，測(cè)壓160 cmH2O，腦脊液常規(guī)未見異常。腦脊液生化：Glu 5.16 mmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30 U/L，微量蛋白0.1 g/L，腺苷轉(zhuǎn)氨酶10.9 U/L。腦脊液免疫球蛋白：Ig-G<9.26 mg/L，Ig-A 1.03 mg/L，Ig-M 1.12 mg/L，均在正常范圍。患者意識(shí)不清，僅有眼球少量活動(dòng)，臨床表現(xiàn)閉鎖綜合征特點(diǎn)。結(jié)合腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查暫排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可能。2018-01-23患者出現(xiàn)明顯喘息，有痰，不能自行咳出，呼吸費(fèi)力，給予保護(hù)性經(jīng)口氣管插管，引出大量白色黏痰，間斷給予呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)模式為自主呼吸模式，后患者喘息癥狀好轉(zhuǎn)。2018-01-24患者呼之睜眼，可遵循醫(yī)囑眼球僅能向上運(yùn)動(dòng)，可完成閉眼動(dòng)作，體溫38.5 ℃，考慮深部痰液引流不暢所致，四肢軟癱狀態(tài)，疼痛刺激仍未見回縮。顱腦MRI報(bào)告結(jié)果(圖1)：兩側(cè)尾狀核頭及兩側(cè)殼核呈對(duì)稱性等T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI呈稍高信號(hào)。兩側(cè)尾狀核頭部及兩側(cè)殼核對(duì)稱性稍高信號(hào)，結(jié)合臨床考慮腦橋外髓鞘溶解癥。肌電圖：雙上肢周圍神經(jīng)異常(感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)均受損，軸索損傷為主)，雙下肢未見明顯異常，F(xiàn)波引發(fā)頻率降低，乃至完全脫失。腦干聽覺誘發(fā)電位：雙側(cè)外周段未見異常，中樞段未見明顯異常。分別請(qǐng)我院神經(jīng)內(nèi)科及解放軍總醫(yī)院吳衛(wèi)平主任醫(yī)師遠(yuǎn)程會(huì)診后，考慮腦橋外髓鞘溶解綜合征，需復(fù)查腦脊液除外吉蘭-巴雷綜合征。給予患者對(duì)癥支持治療4 d后，患者意識(shí)清楚，能完成閉眼動(dòng)作及眼球上下運(yùn)動(dòng)，由于經(jīng)濟(jì)原因2018-01-25自動(dòng)出院，于2018-01-28死亡。

表1 入院前患者電解質(zhì)變化情況 (mmol/L)

注：2018-01-20—2018-01-21血鈉水平升高幅度為8.2 mmol/L，兩次測(cè)量時(shí)間間隔<24 h

圖1 兩側(cè)尾狀核頭及兩側(cè)殼核呈對(duì)稱性等T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI呈稍高信號(hào)，F(xiàn)LAIR像可見腦橋中央高信號(hào)Figure 1 The caudal nucleus on both sides and the nucleus on both sides are symmetric and T1 slightly longer T2 signal，and DWI is slightly higher signal．FLAIR looks like a high signal in the center of the pons

3 討論

經(jīng)典的腦橋中央髓鞘溶解癥(centralpontine myelinolysis，CPM)以腦橋基底部對(duì)稱性脫髓鞘為病理特征，多在電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良的疾病基礎(chǔ)上發(fā)生，多數(shù)CPM/EPM均發(fā)生在糾正電解質(zhì)紊亂的過程中，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。BROWN等[2]報(bào)道3例因嚴(yán)重高鈉血癥導(dǎo)致髓鞘溶解病例，髓鞘溶解可見于腦橋中央及腦橋以外區(qū)域，腦橋中央病變更常見。本例患者長(zhǎng)期獨(dú)居，脊柱側(cè)彎伴胸廓畸形，形體消瘦，處于營(yíng)養(yǎng)匱乏狀態(tài)，突發(fā)意識(shí)不清，結(jié)合本例患者顱腦MRI報(bào)告結(jié)果：兩側(cè)尾狀核頭部及兩側(cè)殼核對(duì)稱性稍高信號(hào)，考慮腦橋外髓鞘溶解癥。診斷為EPM。有文獻(xiàn)報(bào)道EPM的影像學(xué)表現(xiàn)可先于CPM 出現(xiàn)[3]，本例FLAIR像閱片可見腦橋可疑有片狀高信號(hào)影，考慮該病例腦橋的影像學(xué)變化可能稍滯后于腦橋外部位，結(jié)合臨床閉鎖綜合征(四肢癱瘓、假性延髓型麻痹、意識(shí)障礙)表現(xiàn)，不除外CPM/EPM并存。關(guān)于EPM伴隨CPM的存在，GOCHT等[4]在58 例尸檢中發(fā)現(xiàn)CPM伴EPM 約占20%，與單純EPM比例相當(dāng)?；颊咦≡? d后自動(dòng)出院，未能跟蹤顱腦核磁變化。LAMPL等[5]對(duì)1986—2002年的442 例CPM 病因進(jìn)行分析，病因常見于慢性酒精中毒、低鈉血癥糾正后、肝移植術(shù)后、肝硬化、燒傷后等。本患者長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持條件差，病因考慮為低鈉血癥的快速糾正，血漿滲透壓迅速升高造成神經(jīng)元脫水而繼發(fā)脫髓鞘，可見宏觀上的水電解質(zhì)平衡，并不能代表每個(gè)細(xì)胞的水、電解質(zhì)平衡。

關(guān)于補(bǔ)鈉速度，目前尚無統(tǒng)一定論，但多數(shù)學(xué)者贊同緩慢補(bǔ)鈉，無論血鈉多少均不應(yīng)輸注高張液體[6]。低鈉血癥臨床分類：輕度低鈉血癥：血鈉130～135 mmol/L；中度低鈉血癥：血鈉125～129 mmol/L；重度低鈉血癥：血鈉<125 mmol/L。《2014年歐洲低鈉血癥診療實(shí)踐指南推薦》對(duì)于重度低鈉血癥指出補(bǔ)鈉原則：第一個(gè)24 h內(nèi)血鈉濃度上升不宜超過10 mmol/L，隨后每24 h升高宜<8 mmol/L[7-8]，每6 h檢測(cè)血鈉直至血鈉穩(wěn)定。如低鈉血癥被過快糾正應(yīng)采取以下措施[8]：(1)如第1個(gè)24 h血鈉增加幅度>10 mmol/L，第2個(gè)24 h>8 mmol/L，建議立即采取措施降低血鈉；(2)建議停止積極的補(bǔ)鈉治療；(3)建議有關(guān)專家會(huì)診以討論是否可以開始在嚴(yán)密尿量及液體平衡監(jiān)測(cè)下以>1 h、10 m L/kg的速度輸注不含電解質(zhì)液體(如葡萄糖溶液)；(4)建議專家會(huì)診，討論是否可以靜注去氨加壓素(desmopressin) 2 μg，間隔時(shí)間不低于8 h。臨床發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格按照補(bǔ)鈉公式程進(jìn)行補(bǔ)鈉，仍有脫髓鞘案例發(fā)生，不排除與血鈉濃度嚴(yán)重過低以及個(gè)體對(duì)于顱內(nèi)滲透壓改變的敏感性有關(guān)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于慢性低鈉血癥患者每日補(bǔ)鈉量限制在8 mmol/L是安全的。同時(shí)，對(duì)于急危重癥患者，融合重癥管理模式，臟器支持治療，其他治療包括皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、血漿置換、營(yíng)養(yǎng)支持、維生素B等對(duì)患者預(yù)后是有幫助的。YOON等[9]在1例干燥綜合征(Sjogren syndrome)并發(fā)CPM治療中使用免疫抑制劑、激素、血漿置換等效果明顯。本例通過使用甲潑尼龍沖擊治療、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、B族維生素、基礎(chǔ)抗炎支持治療，患者眼球運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，能隨醫(yī)囑完成上下運(yùn)動(dòng)，認(rèn)為患者意識(shí)清醒，腦干網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)得以保留，治療有效。但肌電圖示雙上肢周圍神經(jīng)異常(感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)均受損，軸索損傷為主)，患者是否合并周圍神經(jīng)脫髓鞘改變尚不能精準(zhǔn)判斷。

關(guān)于預(yù)后，大多數(shù)CPM生存者遺留永久性的神經(jīng)系統(tǒng)損害，延髓麻痹和痙攣性癱瘓最常見，后期預(yù)防并治療并發(fā)癥對(duì)預(yù)后有重要影響，部分患者經(jīng)適當(dāng)治療甚至可完全恢復(fù)。有學(xué)者[10]曾報(bào)道5例CPM，4例存活。需要強(qiáng)調(diào)的是，CPM是一種自限性疾病，應(yīng)積極救治。但本例患者出院1周內(nèi)的隨訪調(diào)查中發(fā)現(xiàn)死于重癥肺感染、呼吸衰竭。

臨床醫(yī)師補(bǔ)鈉過程中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈉變化，應(yīng)嚴(yán)格遵循國(guó)內(nèi)外專家共識(shí)意見，目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏對(duì)腦橋/腦橋外髓鞘溶解綜合征治療的細(xì)化研究，關(guān)于血鈉糾正速度及時(shí)機(jī)問題，仍參照國(guó)外文獻(xiàn)研究，納入人群多為西方人群，所以中國(guó)尚需多中心研究以驗(yàn)證[11-13]。CPM涉及神經(jīng)內(nèi)科、急危重癥等多系統(tǒng)交叉治療領(lǐng)域，早期識(shí)別、及時(shí)臟器支持、多學(xué)科系統(tǒng)管理對(duì)降低其發(fā)病率、改善預(yù)后、降低病死率有重要意義。