趙亞萍 高曉平 宋 娟 李 鍵 徐茂婷

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，安徽 合肥 230022

在過去30 a里，首次發(fā)生腦卒中和腦卒中致死的人數(shù)顯著增加，其中大部分發(fā)生在發(fā)展中國家，且是絕大多數(shù)國家成年人殘疾的主要原因[1-2]。腦卒中增加了醫(yī)療保健系統(tǒng)的經濟負擔，占醫(yī)療保健總費用的2%～4%[3]。腦卒中發(fā)病率的上升已成為中國嚴重的公共衛(wèi)生問題[4-5]。腦卒中后患者存在肌肉骨骼、感覺運動、感知和認知等功能障礙。旨在減少疼痛和痙攣，以及增加關節(jié)活動范圍，改善肌肉力量、活動性、行走功能、體力和生活質量的干預措施可用于腦卒中康復[6]。

腦卒中導致大腦半球皮層運動中樞受損，被認為是導致腦卒中后肌力減退甚至是整體運動功能障礙最根本的原因[7]。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者患側與健側相比，肌肉橫截面積、厚度和肌束長度減少，并且在患側肢體中剪切波速度、回聲強度和回聲反射性增加，這些變化在臨床上代表萎縮。由于廢用導致的肌肉萎縮被認為是肌肉結構變化的主要因素。腦卒中后患側肌肉由于長期廢用經常伴隨廢用型肌萎縮[8]。所以，傳統(tǒng)病理學認為皮質脊髓束的中斷和廢用型肌萎縮是導致腦卒中后肌力減退的主要原因[9]。有證據(jù)表明，在腦卒中發(fā)生的幾天內，受損的大腦具有通過新生血管形成進行有限的神經再生能力，并且與神經發(fā)生結合。這種自我修復能力已經在老年人的大腦中被證明[10]。 修復過程最初是迅速的，然后減慢。 大多數(shù)自發(fā)性腦卒中的康復發(fā)生在急性神經系統(tǒng)事件之后的3～6個月[11-12]， 一般在腦卒中的前3個月內康復70%[13-16]。 盡管治療方法存在差異，但經觀察這種康復比例仍保持一致，這意味著最小量的自發(fā)活動和治療足以使此比例的康復發(fā)生[13]。 這種比例康復規(guī)則的一個例外是存在皮質脊髓束損傷的腦卒中患者，皮質脊髓束損傷將導致較差的康復效果[15]。

目前，已經開發(fā)了多種具有循證醫(yī)學依據(jù)的康復治療方法，如神經肌肉電刺激、運動學習、機器人訓練、約束誘導運動療法、雙側手臂訓練等。 盡管接受了各種康復方法的治療，但患者的恢復往往是不完全的[17]。大多數(shù)腦卒中患者存在偏癱上肢運動功能障礙，這是殘疾和較低生活質量最重要的預測因素之一。腦卒中發(fā)病后第1天，80%的患者存在上肢功能受限[18]，30%～66%的腦卒中偏癱患者在卒中后6個月仍存在上肢功能受限[19-20]。腦卒中1 a后，上肢功能障礙伴隨著較高程度的焦慮[21]、較低的健康相關的生活質量[22]以及自我幸福感的降低[23]。因此，改善上肢功能是腦卒中康復的主要治療目標[24-25]。

LI等[26]研究證實了腦卒中后存在運動單位數(shù)目減少和肌肉結構重組。但其臨床評定(Fugl-Meyer評分)與第一骨間肌運動單位數(shù)目估計值之間無任何明確的相關性。這一發(fā)現(xiàn)與 ARASAKI等[27]研究結果不同，其指出運動單位數(shù)目估計值與運動功能評定之間的強相關性。這種差異可以歸因于被檢查的肌肉不同，以及采用的運動功能測量或評分的工具不同等。有趣的是，另一項追蹤不同Brunnstrom階段F波運動單位數(shù)目估計值的研究揭示了在腦卒中患者功能逐漸恢復階段其運動單位數(shù)目顯著減少[28]。 似乎使用諸如F波運動單位數(shù)目估計這樣的單個參數(shù)不足以描述運動功能的變化。這也表明Fugl-Meyer評分是測量手或上肢(涉及多個肌肉)的整體功能改善，而不是像第一骨間肌這樣的單個肌肉。

近來研究表明，運動單位數(shù)目與肌力的大小密切相關[27-29]。有不少學者就有關腦卒中后是如何影響患者體內運動單位(MU) 的存活與功能進行研究，而到目前為止，仍沒有明確的結論。有學者認為上運動神經元到肌肉組織之間的脊髓運動神經元存在病變。大量證據(jù)表明，腦卒中后存在周圍神經改變，而腦卒中是如何影響周圍神經的呢？目前被廣泛接受的可能導致中樞神經系統(tǒng)損傷繼發(fā)周圍神經病變的原因包括[30]：血管退變、局部壓迫周圍神經、癱瘓肢體溫度降低、病理性萎縮、選擇性退化、過度使用健側肢體所致并發(fā)癥及其他不可知因素。但是周圍神經損傷與腦卒中后偏癱上肢的功能之間的關系尚需要更進一步的研究。

神經傳導檢測可反映周圍神經的功能狀態(tài)，有助于鑒別周圍神經髓鞘損害或軸索損害以及損害的程度[31]。F波是評價脊髓運動神經元興奮性的有用指標。本試驗選擇患側上肢Brunnstrom分期為Ⅳ～Ⅴ期的腦卒中偏癱患者，通過對其周圍神經進行神經電生理檢測，以探討腦卒中對脊髓運動神經元和周圍神經的影響以及周圍神經損傷與偏癱上肢功能之間的關系。

1 對象與方法

1．1研究對象收集2017-10—2018-12安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科收治的12例初次發(fā)生腦卒中的偏癱患者。男9例，女 3例；年齡44～77(59.8±12.4)歲；腦出血6例，腦梗死6例；左側偏癱7例，右側偏癱5例；均為右利手。Fugl-Meyer評分(患側上肢)(31.44±7.62) 分。采用自身配對設計：患側為病例組，健側為對照組。

納入標準：(1)所有患者均符合全國第4屆腦血管病學術會議腦血管病診斷標準，并經CT或MRI證實首次發(fā)生腦卒中；(2)偏癱；(3)年齡20～80歲；(4)生命體征平穩(wěn)，有一定的理解能力；(5)患側上肢改良Ashworth量表(Modified Ashworth Scale，MAS)分級：0～1級；患側上肢Brunnstom分期：Ⅳ～Ⅴ期；(6)同意參與并配合該臨床研究。

排除標準：(1)不符合全國第4屆腦血管病學術會議腦血管病的診斷標準；(2)合并有糖尿病性周圍神經病、頸椎病以及其他導致周圍神經損害疾??；(3)意識不清、并發(fā)感覺性失語或精神障礙等不能配合研究者；(4)病情不穩(wěn)定者。

1．2數(shù)據(jù)采集設備及數(shù)據(jù)采集實驗中神經傳導、F波相關參數(shù)的采集采用日本光電MEB-9200K型肌電/誘發(fā)電位儀。檢查項目包括雙側上肢肌皮神經、正中神經的神經傳導(正中神經檢測感覺神經傳導和運動神經傳導，肌皮神經只檢測運動神經傳導)及雙側正中神經的F波。Fugl-Meyer量表：采用Fugl-Meyer量表進行患側上肢運動功能的評定。

2 結果

2．1神經傳導12例患者進行了雙側正中神經及肌皮神經神經傳導檢測。

2．1．1 運動神經傳導：刺激腕部時，患側正中神經傳導速度較對側減慢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05) 。而刺激腕部時雙側正中神經CMAP波幅、潛伏期無差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。刺激肘部時患側正中神經CMAP潛伏期大于健側，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而雙側波幅、傳導速度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；紓燃∑ど窠汣MAP波幅小于健側，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而潛伏期、傳導速度雙側差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2．1．2 感覺神經傳導：刺激雙側正中神經腕部、肘部時，健患側正中神經SNAP波幅、潛伏期以及神經傳導速度差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2．2神經傳導功能與運動功能相關性12例腦卒中患者偏癱上肢Fugl-Meyer評分與患側正中神經及肌皮神經神經傳導相關參數(shù)及患側/健側相關參數(shù)比進行皮爾遜相關分析，結果顯示均無相關性(P>0.05)。

2．3 F波本次實驗中12例患者均進行了F波(刺激正中神經腕部)檢測。其M波潛伏期雙側差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，患側F波潛伏期較對側延長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?；紓菷波出現(xiàn)率高于健側，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 腦卒中患者雙側運動神經傳導各參數(shù)比較

注：①-腕：刺激部位在腕部；②-肘：刺激部位在肘部；③與健側比較，*P<0.05

表2 腦卒中患者雙側感覺神經傳導各參數(shù)比較

注：與健側比較，*P<0.05

表3 腦卒中患者雙側的F波(刺激正中神經)各參數(shù)比較

注：與健側比較，*P<0.05

3 討論

國內外已有不少學者研究證實了腦卒中患者患側存在運動神經軸索變性及脫髓鞘改變。有學者認為，此種外周神經損傷且以病程 3～6個月患者最為多見[31]。本研究中，刺激腕部時患側正中神經傳導速度較健側減慢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05) 。而刺激腕部時雙側正中神經CMAP波幅、潛伏期無明顯差異，提示刺激點到信號采集點之間正中神經存在脫髓鞘改變。刺激肘部時患側正中神經CMAP潛伏期大于健側，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而雙側波幅無明顯差異，提示刺激點到信號采集點之間正中神經的絕大多數(shù)神經纖維節(jié)段性脫髓鞘?；紓燃∑ど窠汣MAP波幅小于健側，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而潛伏期、傳導速度雙側差異無統(tǒng)計學意義，提示肌皮神經軸索損傷或部分神經損傷導致神經失用。故本實驗數(shù)據(jù)顯示肌皮神經存在軸索損傷而正中神經為脫髓鞘改變，說明腦卒中會導致周圍神經病變且病程中不同神經損傷類型有可能不同，進而影響患者偏癱側功能的恢復。故在康復治療過程中應有針對性地采用藥物及多種康復治療方法促進周圍神經的修復。本研究中感覺神經僅采集了正中神的神經傳導相關參數(shù)，健患、側相比無統(tǒng)計學意義，但由于受限于樣本量及感覺神經種類較少，故不能得出有效的結論。

本研究中患者患側上肢Fugl-Meyer評分與患側正中神經、肌皮神經傳導相關參數(shù)無相關性。但是由于本研究未涉及如腋神經、尺神經、橈神經等其他上肢周圍神經，故不能完全排腦卒中后患側上肢功能與周圍神經有關，所以我們將在接下來的研究中進一步擴大研究范圍繼續(xù)探討。

運動系統(tǒng)的運動功能運動取決于運動單元，運動單元是指單獨的運動神經纖維及其激活的肌纖維。運動單位數(shù)是支配單個肌肉的前角細胞或軸突的數(shù)量。腦卒中后，高閾值的運動單位存在選擇性的功能受損，這些變化與癥狀的嚴重程度密切相關[32]。腦卒中后在失神經支配和神經再支配過程中，健康的軸突接管了由側枝發(fā)芽損失的軸突的作用。當超過50%的運動單元丟失時，CMAP波幅可能只是開始下降。因此，CMAP波幅不能提供關于運動單位損失程度的必要信息。類似地，異常自發(fā)活動或運動單位電位(MUP)變化的幅度也與失神經支配的程度無關[33]。所以外周神經傳導以及肌肉的插入式肌電圖相關參數(shù)不能真實反映運動神經元的情況。有學者[34]指出，腦卒中引起的下行運動路徑障礙降低了脊髓運動神經元興奮性，正是脊髓運動神經元興奮性的降低導致了運動單位數(shù)目的減少。而F波可以反映脊髓運動神經元的興奮性，從而反映運動單位的變化。故本次實驗對12例腦卒中患者進行了雙側正中神經F波的檢測，其中M波潛伏期健患側差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，患側F波潛伏期較健側延長(P<0.05)，提示正中神經損傷。HARA等[34]研究表明，腦梗死早期運動單位數(shù)目估值的減少是由于脊髓α運動神經元及其軸突的興奮性降低所致。而本實驗的12例患者均處于腦卒中恢復期，患側F波出現(xiàn)率高于健側(P<0.05)，提示脊髓α運動神經元興奮性高于健側，可能是在腦卒中恢復期的康復治療恢復了腦卒中早期抑制的脊髓運動神經元興奮性。所以我們認為F波可以反映腦卒中恢復期患者康復治療的效果及進程，脊髓運動神經元興奮性與腦卒中患者運動功能的恢復具有相關性，恢復脊髓運動神經元的興奮性可有效改善腦卒中患者偏癱上肢的功能，這一觀點與Taniguchi等[35]得出的結論是一致的。

MESRATI等報道指出[36]，F(xiàn)波的改變發(fā)生在中樞神經系統(tǒng)(CNS)疾病中，并得出結論：在中樞神經系統(tǒng)病變的急性期F波缺失，但在慢性期F波持續(xù)存在，并且與痙攣和反射亢進相關。F波的改變與CNS疾病的嚴重程度和長期運動功能預后不良有關。NASER等[37]研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后F波參數(shù)的變化甚至可以比臨床狀態(tài)的變化更早觀察到。因此我們可以根據(jù)患者的F波檢測情況及時制定個性化的康復治療方案。比如患側F波出現(xiàn)率較低時，可以采用運動想象療法可以恢復腦卒中后被抑制的脊髓運動神經元的興奮性，從而改善患側肢體運動功能[37]。作為一種新技術，重復經顱磁刺激對腦卒中后抑郁的治療安全、有效。高頻rTMS聯(lián)合抗抑郁藥能更快改善卒中后抑郁患者的抑郁癥狀，不同頻 率rTMS對神經功能康復的作用有待進一步深入研究[38]。有研究指出，重復經顱磁刺激(rTMS)可以調節(jié)運動皮層和脊髓的興奮性[39]。超過5 Hz的刺激可能會增加運動皮層的興奮性[40]，并且低頻率刺激具有相反的效果[41]。既往研究表明，rTMS可通過調節(jié)脊髓運動神經元的高興奮性來重新調節(jié)皮質脊髓興奮性并改善痙攣癥狀。有證據(jù)表明，rTMS對脊髓興奮性的影響與大腦皮層的影響不同。在主要皮質區(qū)5-Hz rTMS可以抑制脊髓興奮性，但1-Hz rTMS具有相反的效果[39，42]。高頻rTMS可能通過下行途徑促進涉及突觸前抑制的中間神經元并降低α運動神經元的興奮性。在腦卒中后患者中，受影響半球運動皮層的高頻刺激或對未受影響的半球的低頻刺激對運動功能恢復有益[43]。所以當患側F波較對側增高時，可以通過高頻超閾值重復經顱磁刺激來抑制脊髓興奮性，來改善患側肢體痙攣狀態(tài)，進而改善運動功能，這一效果是經過皮質脊髓束起作用的[44]。

腦卒中患者患側上肢運動神經存在軸索變性及脫髓鞘改變，影響脊髓運動神經元興奮性，通過神經電生理檢測可以明確脊髓及周圍神經的變化的特點和規(guī)律，為制定腦卒中上肢功能精準康復治療方案提供依據(jù)，更有利于進一步制定臨床康復方案。但本實驗樣本量較少，且缺乏追蹤實驗，故需進一步的研究，如更多的患者在不同的時間重新評估、增加研究的周圍神經種類，以便能夠得到更準確的結論。