董晶晶，單葵順，賴立婷

(廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州，510120)

隨著科學(xué)技術(shù)的進步，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛。研究表明[1]，腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快、切口小等優(yōu)點。1982年英國學(xué)者Heald等[2]提出了全直腸系膜切除術(shù)的概念，因其能有效降低局部復(fù)發(fā)率，目前已成為直腸癌根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。但對于肥胖男性、骨盆狹窄、內(nèi)臟容積高的低位直腸癌而言，腹腔鏡并未很好地發(fā)揮其優(yōu)勢。對于超低位直腸癌，經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除Miles術(shù)[3]為主要術(shù)式，但永久性造瘺會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量極度下降，因此對于保肛的呼聲越來越高。自2010年Sylla等完成第1例經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision，TaTME)以來，TaTME已成為直腸癌根治性手術(shù)領(lǐng)域的新熱點之一[4]。TaTME實現(xiàn)了“由下往上”逆行的操作步驟，更直接地進入直腸系膜間隙，避免暴露不佳導(dǎo)致的盆腔神經(jīng)副損傷，符合經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的理念，在真正實現(xiàn)超低位保肛的同時保證了環(huán)周切緣陰性。根據(jù)有無腹腔鏡輔助，TaTME又分為完全TaTME與雜交TaTME，雜交TaTME即需要通過腹腔鏡輔助完成。如何加強TaTME手術(shù)室的醫(yī)護配合是手術(shù)室護士需要關(guān)注的重點，為探討最佳的護理配合方法，現(xiàn)將我院開展的腹腔鏡輔助TaTME的13例低位直腸癌患者的臨床資料及護理配合體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月至2018年12月廣東省中醫(yī)院胃腸外科行TaTME的13例低位直腸癌患者，其中男8例，女5例，平均(62.26±10.44)歲，患者均經(jīng)腸鏡及病理證實為直腸腺癌，腫瘤距肛門3～5 cm，未見遠處轉(zhuǎn)移，患者及家屬均有強烈的保肛意愿。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)分為腹腔鏡組與肛門組，兩組同時進行，采用常規(guī)五孔法，腹腔鏡組在腹腔鏡直視下進行淋巴結(jié)清掃、離斷血管，由上向下游離降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸、直腸系膜，與此同時，經(jīng)肛門組充分擴肛，采用由下往上逆行的方式游離全直腸系膜間隙，與腹腔鏡組成功會師后，距腫瘤上端10 cm處離斷腸管，經(jīng)肛門拖出標(biāo)本，用管形吻合器或手工行結(jié)腸直腸側(cè)側(cè)吻合完成消化道重建，手術(shù)結(jié)束。

1.3 結(jié)果 13例手術(shù)均順利完成，術(shù)中出血量平均(87.69±22.04)mL，手術(shù)時間平均(194.77±40.72)min，淋巴結(jié)清掃數(shù)量(14.92±2.84)枚，術(shù)后平均住院(5.69±0.95)d，術(shù)后無腹腔感染，吻合口出血、狹窄、漏及相關(guān)圍手術(shù)期護理并發(fā)癥發(fā)生。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前訪視能為手術(shù)順利進行做鋪墊，與患者溝通時需要耐心及細心。告知患者術(shù)前需禁飲禁食、術(shù)前術(shù)后需留置尿管等；高血壓患者，術(shù)前服用降壓藥；糖尿病患者，術(shù)前不予降糖藥，如感頭暈、冒冷汗，需及時告知醫(yī)生。減輕患者的焦慮、恐懼感，為其樹立信心。

2.1.2 手術(shù)器械及儀器的準(zhǔn)備 腹腔鏡組：能量平臺、高清攝像系統(tǒng)、工作站、腹部穿刺器械(5～12 mm Trocar 5套)、常規(guī)腹腔鏡無菌消毒器械、Hem-o-lok、超聲刀、電凝鉤、沖洗器、結(jié)扎速、電極線、光纖線、30°高清鏡、CO2氣腹管、無菌保護套、開腹器械等；肛門組：腹腔鏡操作器械同腹腔鏡組，經(jīng)肛門牽開器、擴肛器1套、60釘砧、吸引器、管型吻合器、縫線(3-0可吸收縫線或倒刺線)、開腹器械、引流管、肛管等。器械護士與巡回護士認真檢查并核對儀器狀態(tài)，氣腹機壓力設(shè)定為10～12 mmHg，高清鏡需準(zhǔn)備60～70℃蒸餾水浸泡。

2.2 手術(shù)配合

2.2.1 巡回護士的配合 (1)安全核查及術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)開始前應(yīng)做到“三查七對”，了解患者有無過敏史，核對無誤后，在安全核查表上簽名。術(shù)前需留置尿管，固定后注明時間；為防止眼部不適，用保鮮膜或紙質(zhì)膠布黏合，閉合較差時可涂氯霉素眼膏。(2)麻醉及體位擺放：左上肢留置針建立靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)師完成深靜脈置管、氣管全麻；患者取截石位，臀部突出床沿10 cm，充分暴露肛門，雙下肢外展不超過90°，固定在放置凝膠墊的支架上，調(diào)節(jié)適宜位置，并用約束帶固定。體位的選擇不僅應(yīng)考慮到手術(shù)需要，還應(yīng)兼顧患者的安全及舒適度，以不損傷患者皮膚為前提。(3)儀器擺放：腹腔鏡組：腹腔鏡主機擺在患者尾側(cè)，能量平臺、工作站擺在右上角，放置好單雙極腳踏、吸引器等，連接好各設(shè)備導(dǎo)線開關(guān)，設(shè)定好工作參數(shù)，建立氣腹，壓力維持在10～12 mmHg。肛門組：腹腔鏡主機擺在患者頭側(cè)，能量平臺、工作站擺在患者左側(cè)，另外準(zhǔn)備一臺器械車放置于患者尾側(cè)。(4)清點器械：巡回護士與器械護士術(shù)前需認真清點并檢查器械數(shù)量、完整性并進行記錄，術(shù)后再次清點并檢查。術(shù)中充分備好手術(shù)器械及用品，及時核對、記錄。

2.2.2 器械護士的配合 (1)術(shù)前準(zhǔn)備：器械護士需提前30 min洗手上臺，準(zhǔn)備兩臺無菌器械車，將普通器械與腹腔鏡器械有序擺放，注意腔鏡器械之間不要碰撞，配合手術(shù)醫(yī)師消毒、鋪巾，認真清點器械，并仔細檢查其完整性，固定線路，連接管道。(2)配合建立氣腹：手術(shù)開始后依次遞尖刀、布巾鉗、氣腹針、Trocar，配合建立氣腹。(3)術(shù)中配合：器械護士應(yīng)時刻關(guān)注手術(shù)進展，及時傳遞器械、清理超聲刀，保證手術(shù)順利進行。

3 體 會

3.1 合理布局 因手術(shù)室空間有限，需安放兩臺腹腔鏡主機、兩個能量平臺，線路較多，合理布局非常重要，線路需注意用鋪巾包住，避免人員走動時摔倒，保證手術(shù)順利進行。

3.2 圍手術(shù)期保溫 因麻醉藥物、CO2氣腹、碘伏消毒皮膚、腹腔灌洗液沖洗、手術(shù)時間過長[5]等影響，患者術(shù)中體溫會明顯下降，術(shù)中低體溫是外科手術(shù)中常見并發(fā)癥之一。本組通過加強配合，減少手術(shù)時間，調(diào)整手術(shù)室空調(diào)溫度為22℃～24℃，并采取棉腳褲套住患者雙下肢、身上蓋棉被、暖氣保溫等措施，減少了術(shù)中低體溫的發(fā)生。

3.3 術(shù)中密切觀察 術(shù)中巡回護士需密切觀察患者生命體征的變化、尿量、尿液顏色、液體出入量，如發(fā)現(xiàn)異常，及時告知醫(yī)師；注意觀察有無皮下氣腫及肢端血運的情況；游離乙狀結(jié)腸及直腸時，患者取頭低腳高右傾位，手術(shù)結(jié)束后恢復(fù)體位，注意觀察患者體位變化后有無滑落現(xiàn)象。

3.4 手術(shù)配合 切開乙狀結(jié)腸系膜根部右側(cè)后腹膜，游離結(jié)扎腸系膜下動脈時，提前準(zhǔn)備可吸收夾或Hem-o-lok；游離Toldt間隙或出血影響視野時，準(zhǔn)備腔鏡紗塊；保證吸引裝置、電極電凝的正常使用；鏡子不使用時需用鉗子固定，避免滑落。腹腔鏡組與肛門組同時進行操作時，注意無菌操作，有序排列手術(shù)器械，勿相互碰撞，接過標(biāo)本或臟紗塊時注意使用盤子或中彎鉗。肛門組完全游離并與腹腔鏡組匯合后離斷腸管，提前準(zhǔn)備釘砧、管型吻合器；為保證腫瘤完整、降低轉(zhuǎn)移風(fēng)險，需準(zhǔn)備保護套或標(biāo)本袋，經(jīng)肛門拖出。術(shù)后注意檢查紗布、紗條數(shù)量，避免留在腹腔。

3.5 器械整理及清洗 拆卸器械、連接線時應(yīng)注意避免器械跌落，理順連接線，避免纏繞、彎曲，清洗時注意關(guān)節(jié)、管腔的清洗；高溫高壓滅菌時，應(yīng)將金屬部分與外套管密封圈分隔開，以降低接觸部分溫度，延長器械壽命。整個過程應(yīng)嚴格遵守規(guī)范，仔細清洗，并做好登記。

綜上所述，外科手術(shù)的成功不僅需要經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)師，更需要有經(jīng)驗的護理團隊的配合，這就要求護士不斷提升專業(yè)水平，不斷磨合，培養(yǎng)默契。整個過程中，應(yīng)遵循細心、無菌的行為準(zhǔn)則，保護器械，配合手術(shù)順利進行，并保證患者的安全，及時查看患者狀態(tài)，及時報告醫(yī)師，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。