楊保香 指導(dǎo)：邱頌平

（福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122）

邱頌平是福建中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，系國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科帶頭人，從事臨床、科研、教學(xué)已有30余年，臨床上擅長各類腫瘤的中藥輔助治療及消化系統(tǒng)疾病等中醫(yī)診治。筆者有幸跟隨邱教授學(xué)習(xí)，聆聽教誨，獲益匪淺，發(fā)現(xiàn)其在癌癥化療后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的治療上常用黃連溫膽湯加減，取得滿意療效，故將其臨床思維及用藥經(jīng)驗(yàn)整理于下。

1 病機(jī)闡釋

現(xiàn)代西醫(yī)針對(duì)癌癥主要采取手術(shù)、放療、化療等治療手段，其中化療是一種全身性治療手段，選擇性不強(qiáng)，在殺滅癌細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)對(duì)機(jī)體的免疫、消化、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)等多方面造成一定的損傷，使身體內(nèi)產(chǎn)生各種不良反應(yīng)，其中以惡心、嘔吐、食欲不振等胃腸道反應(yīng)為主。

邱頌平教授認(rèn)為癌癥的中醫(yī)病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，《素問·評(píng)熱病論》說：“邪之所湊，其氣必虛?！薄鹅`樞·口問》說：“故邪之所在，皆為不足?！碑?dāng)人體正氣虧虛，邪氣易于侵襲機(jī)體而致病，癌癥亦是如此。正氣虧虛，氣血津液運(yùn)行失常，甚則壅塞凝滯，津液運(yùn)行不暢則濕濁內(nèi)生，痰濁中阻，血脈凝澀則瘀血阻滯，日久郁而化熱則熱毒蘊(yùn)結(jié)，即熱、毒、痰、濕、瘀互結(jié)，壅滯于局部經(jīng)絡(luò)臟腑，日久而成有形之腫物。腫瘤化療藥物為細(xì)胞毒性藥物，屬外來之 “邪毒”“藥毒”，易損傷脾胃而致脾虛不運(yùn)，濕濁內(nèi)生，日久郁而化熱，濕熱內(nèi)擾，浸淫彌漫。藥物所致濕熱與癌癥之濕熱，相合致病，內(nèi)外合邪。濕熱蘊(yùn)結(jié)于中焦脾胃，氣機(jī)升降失常，胃氣上逆則惡心嘔吐；濕熱蘊(yùn)脾，氣機(jī)阻滯則食欲不振，脘痞納少。脾胃為濕土之臟，同氣相求，且脾喜燥惡濕，濕熱為邪最易內(nèi)犯中焦脾胃，因而化療后癌癥患者極易出現(xiàn)一過性的藥物反應(yīng)，出現(xiàn)惡心嘔吐、食欲不振等一系列胃腸道反應(yīng)，此為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，胃失和降所致。根據(jù)臨床表現(xiàn)及病機(jī)，常以清熱燥濕、和胃降逆為治療大法。

2 方藥分析

溫膽湯出自《千金要方》，由半夏二兩、枳實(shí)二兩、陳皮三兩、竹茹二兩、甘草一兩、生姜四兩組成，主治 “大病后虛煩不得眠”。宋代陳無擇《三因極一病證方論》（下簡稱《三因方》）使用溫膽湯治療“虛煩”和“驚悸”，用《千金要方》原方加茯苓一兩半、大棗一枚，生姜?jiǎng)t由原來的四兩減為五片?！读驐l辨》以《三因方》之方加黃連擬為黃連溫膽湯，原文自述“溫膽湯辛以通陽，黃連苦以降逆”，組方：黃連6 g，竹茹 12 g，枳實(shí) 6 g，半夏 6 g，陳皮 9 g，甘草 3 g，生姜6 g，茯苓10 g，大棗1枚。主治傷暑汗出，身不大熱，煩閉欲嘔，舌黃膩之證。此三者皆取其理氣化痰、和胃利膽之功。

邱教授運(yùn)用《三因方》之黃連溫膽湯時(shí)并不原方引用，而是有所加減，用量大有變動(dòng)，藥味亦有不同，以致功效有較大差別，并不僅限于原方理氣化痰、清膽和胃之功，而側(cè)重于清熱燥濕、和胃降逆之效，且不局限于原方所言之痰熱內(nèi)擾、膽胃不和，而對(duì)一身上下之濕熱內(nèi)蘊(yùn)皆可用之。臨床上化療反應(yīng)多為濕熱阻滯于中焦，阻遏氣機(jī)而見惡心嘔吐、食少納呆，用之以清熱燥濕，和胃降逆，療效自然較為理想。邱教授將《三因方》中的黃連溫膽湯化裁為：黃連 10 g，竹茹 15 g，枳實(shí) 15 g，姜半夏 10 g，陳皮10 g，茯苓 15 g，旋覆花 10 g，代赭石 30 g。 在原方基礎(chǔ)上去甘草、大棗、生姜，加大黃連、竹茹、枳實(shí)、茯苓用量，半夏易為姜半夏加至10 g，另加旋覆花、代赭石。原方主治痰熱內(nèi)擾之證，故取半夏為君，以燥濕化痰，邱教授之黃連溫膽湯則以濕熱內(nèi)擾為甚，故以大量黃連為君，取其苦寒之性，以清熱燥濕。《三因方》中之黃連量小，主要取其苦降之性，以降逆止嘔。竹茹加量，取其甘淡微寒之性，清熱利濕、和胃止嘔；原方中枳實(shí)用于行氣消痰、導(dǎo)滯除痞，本方枳實(shí)加大用量，取其降氣除痞祛濕之效，陳修園謂其可“瀉痞滿而去濕”，有推墻倒壁之功，使水濕陰濁之氣下降；用大量姜半夏代替半夏，加強(qiáng)其和胃降逆止嘔之功；將茯苓用量加大，意在加強(qiáng)其健脾利濕之力，以針對(duì)脾虛濕阻之病機(jī)，且脾氣健旺又有利于清熱燥濕；佐以陳皮理氣燥濕、調(diào)中健脾。方中加旋覆花、代赭石以重鎮(zhèn)降逆、和胃止嘔，加強(qiáng)止逆下氣之功；原方取甘草、大棗以和中培土，此方主治濕熱壅盛之證，而甘草、大棗有助濕壅氣之弊，濕盛脹滿不宜服用，因而去之。諸藥合用，共奏清熱燥濕，和胃降逆之功。

在運(yùn)用黃連溫膽湯加減清熱燥濕的基礎(chǔ)上，針對(duì)一些較明顯兼癥，邱教授常酌加藥物以增強(qiáng)療效：如濕熱困阻中焦脾胃，飲食水谷不化而食少納呆者，則投神曲、山楂、谷芽以健脾開胃、消食和中；若兼濕熱下注而便溏者則改為焦神曲、焦山楂、炒谷芽以健脾澀腸；對(duì)于癌癥后期由于正氣虧虛所導(dǎo)致的神疲乏力、少氣懶言、形體消瘦等，邱教授多于方中加入黃芪、黨參以補(bǔ)氣升陽、生津養(yǎng)血；若元?dú)獯筇澱邉t以人參易黨參，以大補(bǔ)元?dú)?，增?qiáng)益氣養(yǎng)血之功；若因濕熱上蒙心竅，而失眠多夢(mèng)者，常加天麻、酸棗仁以寧心安神；臨床上還常見因濕熱阻滯大腸氣機(jī)而便秘者，邱教授言此類患者切不可妄投大黃等猛攻峻下之藥，以免攻伐正氣，使虛者益虛，病更深矣，只需在清熱燥濕基礎(chǔ)上配以瓜蔞滑腸通便即可。

病例介紹

黎某，男，49歲，2017年12月9日首診。西醫(yī)診斷為肺小細(xì)胞癌，已手術(shù)治療，并接受化療12次，末次化療時(shí)間2017年11月23日。主訴：反復(fù)食欲不振、惡心1月余。現(xiàn)癥見：食欲不振，納少，時(shí)惡心，胃脘痞滿不舒，心胸憋悶，面色萎黃，神疲乏力，少氣懶言，夜寐欠佳，二便尚可，舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，苔厚黃膩，脈細(xì)弦滑。證屬正氣不足，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，胃氣不和。治以益氣扶正，清熱燥濕，和胃止嘔。擬黃連溫膽湯加減：黃連10 g，竹茹15 g，枳實(shí)15 g，陳皮 10 g，姜半夏 10 g，茯苓 15 g，旋覆花 10 g（布包），代赭石 30 g（先煎），神曲 15 g，山楂 15 g，谷芽 15 g，黃芪 30 g，天麻 10 g，酸棗仁 30 g。 5 劑，水煎服，每日1劑，分兩次溫服。二診：胃納好轉(zhuǎn)，惡心次數(shù)減少，夜寐尚可，余癥同前。基于患者病程長，病久脾胃損傷，溫?zé)醿?nèi)蘊(yùn)，初診后胃腸道反應(yīng)有所緩解，考慮本虛標(biāo)實(shí)，中病即止，且患者本身要求針對(duì)其他癥狀加以治療，故邱教授本次改方治療患者的其他病癥。

按：本案證屬正氣虧虛，濕熱中阻，氣機(jī)不利。邪正交爭日久，正氣虧虛則神疲乏力、少氣懶言；濕熱阻滯中焦脾胃，濕邪易阻氣機(jī)，氣機(jī)不利升降失常，而清陽不升，濁陰不降，運(yùn)化失司，則食少納呆，惡心嘔吐，胃脘痞滿；濕熱上蒙心竅，心神不安則夜寐欠佳；濕熱浸淫則舌紅體胖，苔厚黃膩，脈滑。方用黃連溫膽湯加減，方中黃連清熱燥濕；姜半夏，竹茹清熱和胃、降逆止嘔；陳皮理氣燥濕、調(diào)中健脾；枳實(shí)消痞降氣除濕；茯苓滲濕健脾；神曲、山楂、谷芽健脾消食；黃芪補(bǔ)中益氣；旋覆花、代赭石和胃降逆，下氣止嘔。諸藥合用，共取清熱燥濕，和胃降逆，益氣扶正之效。

3 總 結(jié)

近年來我國罹患癌癥的人數(shù)在不斷增加，目前，癌癥的治療手段以化療為主，而化療不可避免地會(huì)引起一系列不良反應(yīng)，如惡心嘔吐，常常讓患者經(jīng)受二度痛苦，對(duì)患者的身心健康都有所損害，甚至有些患者因難以忍受這些化療反應(yīng)而拒絕接受化療，使得病情不能得到較好地控制，甚至不斷惡化。邱頌平教授認(rèn)為此不良反應(yīng)多由化療后體內(nèi)氣血陰陽失衡，臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，脾胃氣機(jī)逆亂，故臨床上常用黃連溫膽湯隨證（癥）加減，取其清熱燥濕、和胃降逆之效，以調(diào)和氣血陰陽，協(xié)調(diào)臟腑功能，常在臨床治療中取得顯著療效。