吳圣潔 萬雪君 顧勝龍

靜脈用藥調(diào)配中心（Pharmacy intravenous admixture service, PIVAS）是在生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（Good Manufacturing Practices, GMP）標準下，由受過專業(yè)培訓(xùn)的藥學(xué)專業(yè)人員嚴格按照標準操作規(guī)程對包括抗菌藥物、全靜脈營養(yǎng)液、細胞毒性藥物在內(nèi)的多種靜脈輸注藥物的調(diào)配[1]。在實際工作中，從醫(yī)囑審核到藥品發(fā)送至相應(yīng)樓層這一系列環(huán)節(jié)中總會出現(xiàn)各種各樣的差錯，很大一部分差錯在PIVAS內(nèi)部被發(fā)現(xiàn)并解決，但仍有少部分差錯是由護理部護士發(fā)現(xiàn)并退回PIVAS，這嚴重影響患者用藥。如何減少內(nèi)、外部差錯，避免不必要的藥品損失，保證臨床患者合理、安全、及時用藥成為我們關(guān)注的重點。為此，我們根據(jù)斯金納強化理論，在PIVAS實行獎勵機制，以期提高藥師的工作積極性和責(zé)任感，保證患者正確合理用藥。

1 對象和方法

1.1 研究對象

將我院PIVAS現(xiàn)有的53名工作人員作為研究對象，其中男7名，女46名；年齡21歲～33歲；主管藥師3名，藥師12名，其余38名均為藥士。

1.2 研究方法

1.2.1 獎勵及分組方法：2018年1月～6月，對于藥師在實際工作中發(fā)現(xiàn)的差錯，采取給予登記人員每條差錯獎勵1元的獎勵方式。然后將此獎勵機制實施后所獲得的數(shù)據(jù)作為觀察組數(shù)據(jù)；將獎勵機制實施前的2017年7月～12月的數(shù)據(jù)作為對照組數(shù)據(jù)。

1.2.2 差錯分類及數(shù)據(jù)的收集：由于我院內(nèi)部對于PIVAS在醫(yī)囑審核過程中發(fā)現(xiàn)的差錯以及護理部發(fā)現(xiàn)的差錯有專門的流程進行登記，因此登記在PIVAS的差錯類型未包含醫(yī)囑錯誤這一差錯種類。結(jié)合我院PIVAS的工作實際，2018年1月，我們在原有差錯種類的基礎(chǔ)上進一步細分為：溶媒錯誤、藥品品種錯誤、藥品數(shù)量錯誤、溶媒劑量不整未抽棄、調(diào)配時藥品劑量錯誤、避光藥物未套避光袋、未配給專用輸液器、發(fā)送至錯誤樓層、其他種類共9種類型，并按照差錯發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)將進倉調(diào)配前發(fā)現(xiàn)的差錯人為歸類為第1類差錯，藥物調(diào)配出倉后發(fā)現(xiàn)的差錯歸為第3類差錯，調(diào)配過程中發(fā)現(xiàn)的差錯歸為第2類差錯。根據(jù)上述差錯分類方法，收集我院2017年7月至2018年6月PIVAS登記的內(nèi)部差錯例數(shù)、醫(yī)院系統(tǒng)中登記的護理部發(fā)現(xiàn)的外部差錯例數(shù)，以及PIVAS登記的由差錯導(dǎo)致的藥品報損情況。

1.2.3 評價指標：評價指標為獎勵機制實施前后6個月中PIVAS內(nèi)部和外部差錯例數(shù)，以及由差錯導(dǎo)致的藥品損耗例數(shù)。同時，按照我們?nèi)藶閯澐值?類差錯類型，分析在實行獎勵機制前后3類差錯構(gòu)成比的變化情況。

1.2.4 統(tǒng)計方法：采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用x±s表示，兩組比較采用t檢驗，按α=0.05的水準，當(dāng)P＜0.05時認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實行獎勵機制前后PIVAS不同種類差錯情況統(tǒng)計

匯總2017年7月至2018年6月PIVAS內(nèi)、外部差錯例數(shù)，按照具體差錯種類進行歸類分析，并計算了不同種類差錯的構(gòu)成比。由于2018年1月實行獎勵機制的同時我們對差錯種類進行了細化，造成獎勵機制實行前某些差錯種類數(shù)據(jù)的缺失，為方便我們后續(xù)的統(tǒng)計分析，我們將計入在其他種類中的差錯例數(shù)按照當(dāng)時登記的原因重新統(tǒng)計到相應(yīng)的差錯種類中。結(jié)果顯示，無論在實行獎勵機制前還是實行后，溶媒錯誤、藥品品種錯誤、藥品數(shù)量錯誤這3種差錯種類的構(gòu)成比一直較高，具體見表1。

2.2 實行獎勵機制前后PIVAS內(nèi)外部差錯情況的比較

將所獲得的差錯數(shù)據(jù)按照內(nèi)、外部差錯進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示，我院PIVAS在2018年1月實行獎勵機制后，內(nèi)部差錯較實行獎勵機制前增加了18.56%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.34）；而外部差錯較原先減少了56.34%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.04）。見表2。這是由于實行獎勵機制以來，藥師的主動性得到了極大的提高，在日常工作中更加細致，較原先發(fā)現(xiàn)更多的差錯；同時，在PIVAS正式實行獎勵機制的同時，我們對內(nèi)部差錯登記表的細化，使原先未列明的差錯種類得到了補充，結(jié)果內(nèi)部差錯例數(shù)雖較原先有所增加，但外部差錯較原先明顯減少。這一變化說明實行獎勵機制后，藥師的積極性明顯提升，和以前相比，更多的差錯被藥師所發(fā)現(xiàn)并攔截在PIVAS內(nèi)部，而流出PIVAS被護理部護士發(fā)現(xiàn)的差錯明顯減少。

2.3 實行獎勵機制前后PIVAS內(nèi)部差錯構(gòu)成比的變化

鑒于實行獎勵機制前后內(nèi)部差錯例數(shù)的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，我們進一步分析實行獎勵機制前后對PIVAS內(nèi)部差錯構(gòu)成比的影響，結(jié)果顯示，實行獎勵機制前，第1、2、3類差錯的構(gòu)成比依次為28.46%、33.58%、37.96%，而實行獎勵機制后，3類差錯的構(gòu)成比為65.67%、20.81%、13.52%。進一步比較獎勵機制實行前后不同類別差錯的數(shù)量，結(jié)果顯示，實行獎勵機制前，3類差錯數(shù)量的差異不大，以第3類差錯稍多，而實行獎勵機制后，差錯類型以第1類差錯為主。結(jié)合藥物調(diào)配的流程，我們?nèi)藶閯澐殖?類差錯，從第1類到第3類差錯，危險性逐漸增加。用藥閉環(huán)的最后一個環(huán)節(jié)為護士核對，如果護士未發(fā)現(xiàn)差錯，那么患者就可能用上錯誤的藥物。因此，在實行獎勵機制后，差錯類型逐漸以第1類為主，而第1類差錯在3類差錯中的危險性最低，因而說明獎勵機制實行后患者的用藥危險性明顯下降。具體見表3。

2.4 實行獎勵機制前后藥品損耗的比較

由于發(fā)生差錯的藥品的價格具有隨機性，如果直接比較實行獎勵機制前后藥品損耗的金額存在一定的困難。因此，為便于統(tǒng)計，我們以發(fā)生藥品損耗的例數(shù)來代替損耗藥品的實際金額。結(jié)果顯示，實行獎勵機制以后，藥品損耗例數(shù)由原先的每月（27.67±3.71）例，減少到每月（11.67±1.86）例，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.86，P=0.01）。

3 討論

斯金納認為，所謂強化，從本質(zhì)上來說是對于一種行為肯定或否定的后果，即獎勵或懲罰，在某種程度上會決定此種行為在今后是否會重復(fù)發(fā)生[2]。根據(jù)強化物的性質(zhì)，將強化分為積極強化和消極強化，也稱正強化和負強化。目前普遍認為的正強化方法包括獎金、表揚、提升、給予學(xué)習(xí)和成長的機會、安排挑戰(zhàn)性的工作等，而負強化的方法則包括批評、處分、降級等[2]。斯金納的強化理論既往大多應(yīng)用于改善行為、提高教育教學(xué)質(zhì)量方面[3-4]，而目前強化理論也逐漸應(yīng)用于醫(yī)院的日常管理工作中，如武月娥等[5]將強化理論應(yīng)用于改善經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管患者導(dǎo)管維護情況。我院PIVAS在吸收斯金納強化理論的基礎(chǔ)上，引入獎勵機制，對于藥師在實際工作中發(fā)現(xiàn)的差錯，給予登記人員每條差錯1元的獎勵。當(dāng)然，斯金納強化理論中也包含著負強化的內(nèi)容，盡管負強化具有自己的優(yōu)勢，但是我們考慮到實際推行的難度，所以我們最終只實行了獎勵機制。

表1 實行獎勵機制前后PIVAS不同種類差錯情況統(tǒng)計

表2 實行獎勵機制前后PIVAS內(nèi)、外部差錯發(fā)生情況比較（例，x±s）

表3 實行獎勵機制前后內(nèi)部3種差錯類型構(gòu)成（例，±s）

表3 實行獎勵機制前后內(nèi)部3種差錯類型構(gòu)成（例，±s）

差錯類型 實行前 實行后 t值 P值第1類 64.67±7.84 180.30±26.87 4.13 0.01第2類 83.33±8.82 46.67±7.83 2.94 0.04第3類 86.67±12.02 33.35±3.78 4.28 0.13

本研究結(jié)果表明，自2018年1月PIVAS實行獎勵機制以來，內(nèi)部差錯較原先增加，外部差錯明顯減少，同時，內(nèi)部差錯的構(gòu)成比也發(fā)生了明顯改變，以第1類差錯為主。實行獎勵機制后，雖然獎勵的金額不高，但是藥師的主動性較原先有了明顯的提高，藥師愿意主動發(fā)現(xiàn)差錯，主動學(xué)習(xí)，主動登記差錯，同時我們對差錯種類進行了細化，對之前含糊不清的差錯種類進行明確。目前，登記表現(xiàn)已基本包含PIVAS的所有差錯種類，這有利于藥師進行登記和我們后續(xù)開展質(zhì)量改進。此外，藥師的積極性和責(zé)任感也明顯提高，在藥品進倉調(diào)配前就已發(fā)現(xiàn)差錯，不至于差錯在調(diào)配或輸液成品發(fā)送時才被發(fā)現(xiàn)。因此，差錯的構(gòu)成比較原先發(fā)生了改變，第1類差錯明顯增加，第2、3類差錯明顯減少。后續(xù)我們考慮依據(jù)3類差錯按梯度設(shè)置不同的獎勵數(shù)額。為保證患者安全用藥，當(dāng)藥品發(fā)生差錯時，我們在能夠替換的情況下進行藥品替換，不能替換的藥品只能進行報損，實行獎勵機制后，由于發(fā)現(xiàn)差錯的環(huán)節(jié)提前，很多差錯在還未進倉調(diào)配前就已經(jīng)被識別和解決了，因此藥品損耗例數(shù)較原先減少一半左右，使藥品資源得到有效的節(jié)約。

目前已有一些理論和模型應(yīng)用于PIVAS的差錯管理，如“瑞士奶酪模型”[6]、6S模式[7]等，并取得了一定的效果。我們的研究發(fā)現(xiàn)，將強化理論引入PIVAS，在PIVAS內(nèi)部實行獎勵機制可有效減少外部差錯數(shù)量，降低患者錯誤用藥風(fēng)險，同時減少由差錯導(dǎo)致的藥品資源浪費，為PIVAS的差錯管理提供一種新的實踐模式。

盡管采取獎勵機制存在上述的優(yōu)勢，但仍存在一些問題，如內(nèi)部差錯例數(shù)較高，外部差錯仍然存在等。我們目前將護理部登記的外部差錯按照當(dāng)時登記的原因歸到相應(yīng)的差錯種類中去，并結(jié)合PIVAS登記的內(nèi)部差錯依照差錯種類進行分析，后續(xù)我們將運用管理學(xué)的“二八定律”，對于發(fā)生頻率排在前80%的差錯問題進行質(zhì)量改進，以提升臨床患者用藥安全管理。正確用藥不僅僅關(guān)系到患者的治療效果，更關(guān)系到患者的生命安全[8]，因此，今后我們還將不斷完善PIVAS工作流程和服務(wù)程序，并將減少在藥品調(diào)配前的差錯作為我們后續(xù)質(zhì)量改進的關(guān)注重點，從而更好地保障患者合理、安全用藥。