楊懷宇，翟耀，卞圓明

（遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)阜新礦總醫(yī)院骨外二科，遼寧阜新 123000）

老年性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病例自2013年2月—2019年2月期間門診與收治病房患者共522例，其中門診435例，住院87例，男性占55.0%（287例），女性45.0%（235例），年齡35～85歲，平均年齡52歲，病程2月～20年，平均病程6.2年，單側(cè)膝發(fā)病396例。雙側(cè)膝發(fā)病126例。通過近三年來對老年性骨性關(guān)節(jié)炎患者的診治，分析如下。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是近年來常見的多發(fā)性老年骨科疾病，影響老年人行走及日?；顒幼钪饕募膊?。膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)侵及關(guān)節(jié)軟骨，滑膜，關(guān)節(jié)囊及周圍肌肉，是各種因素所致不可逆的關(guān)節(jié)損害。目前老齡化日趨明顯，KOA門診就診率隨之上升，要求最行之有效解決KOA的治療越來越受到骨科醫(yī)師重視。

目前KOA具體發(fā)病機(jī)制尚未研究明確，但近年來隨著藥物及手術(shù)方式的發(fā)展，對KOA的治療已經(jīng)取得很確定的療效。治療也按照分級標(biāo)準(zhǔn)采取相應(yīng)的治療手段：早期，給予口服非甾體消炎藥及緩解關(guān)節(jié)炎病程藥物，保守理療治療。中晚期，根據(jù)病情可適當(dāng)給予關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)。晚期，對于癥狀重，上述治療無效的可以手術(shù)治療，手術(shù)治療分為截骨術(shù)及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。對于嚴(yán)重的KOA，保守治療無效的可給予全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。目前關(guān)節(jié)鏡清理及脛骨截骨對患者創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，適于在基層醫(yī)院的廣泛開展，但用于臨床上具體什么癥狀及骨贅增生到什么程度，間隙窄到什么程度給予哪類治療沒有量化標(biāo)準(zhǔn)，臨床上根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)給予相應(yīng)治療。所以術(shù)后的效果有很大的區(qū)別。我們根據(jù)收治患者總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)：首先確定患者KOA分期，結(jié)合X線及MRI確定引起患者疼痛及活動受限的主要原因是什么，通過你的治療能解決哪些發(fā)病原因?；颊吣懿荒芡ㄟ^保守治療或者關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及截骨術(shù)能不能解決患者癥狀，患者是否達(dá)到人工關(guān)節(jié)置換程度，只有綜合評估患者病情，正確判斷預(yù)后，才能獲得滿意的療效。

1 首先根據(jù)患者癥狀，體征，X線及MRI對患者進(jìn)行分期

臨床分期：KOA采用X線分級用Kellgren---Lawrace的分級標(biāo)準(zhǔn)：0級正常。1級輕度骨贅。2級明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄。3級大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，軟骨下骨硬化。4級大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，軟骨下骨硬化嚴(yán)重，明顯畸形。MRI軟骨損傷程度按照Recht標(biāo)準(zhǔn)分級，0級正常關(guān)節(jié)軟骨，軟骨彌漫性均勻變薄，表面仍光滑。1級，軟骨分層結(jié)構(gòu)消失，軟骨內(nèi)出現(xiàn)局限性低信號區(qū)，軟骨光滑。2級軟骨表面輕中度不規(guī)則，軟骨缺損深度未及全層50%。3級軟骨表面重度規(guī)則，軟骨缺損深度深及全層50%，未見完全剝脫。4級軟骨全層剝脫，缺損。

2 治療原則：一般治療采用

1～2級給予保守，藥物，中醫(yī)中藥治療。該時(shí)期患者大多數(shù)通過藥物癥狀可大部分緩解。

3級 該時(shí)期患者可先給予藥物保守治療，經(jīng)藥物治療4～6周無效，影響日常生活的根據(jù)病情酌情給予關(guān)節(jié)鏡清理手術(shù)。（術(shù)前一定掌握手術(shù)適應(yīng)證）。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后如效果不理想可于術(shù)后4周給予腔內(nèi)注射曲安奈德40 mg，多數(shù)患者癥狀緩解。.

4級關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后復(fù)發(fā)及效果不理想，及嚴(yán)重影響日常生活的可給予脛骨高位截骨及人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。

3 具體治療方法

（1）KOA1-2級保守治療，大部分患者療效顯著。避免過多行走及負(fù)重，避免過多戶外活動。聯(lián)合三種口服藥物治療4～6周：筆者試用3種藥物聯(lián)合應(yīng)用于臨床取得了很好的療效。

①使用非甾體消炎藥（NSAIDS）塞來昔布.其作用機(jī)理為抑制環(huán)氧化酶活性，從而阻止參與炎癥的主要介質(zhì)前列腺素的產(chǎn)生，起到抗炎，止痛作用。但長期口服非甾體類抗炎藥物會對患者消化系統(tǒng)，肝腎功能和心血管系統(tǒng)有不良影響。筆者使用塞來昔布1片日二次口服2～3 d后癥狀緩解減為日一次，5～7 d后停藥。

②使用氨基葡萄糖膠囊與虎力散聯(lián)合用藥4～6周。氨基葡萄糖膠囊可延緩關(guān)節(jié)炎病程，保護(hù)軟骨機(jī)構(gòu)，促進(jìn)軟骨細(xì)胞代謝，軟骨組織新生類藥物.虎力散具有祛風(fēng)除濕，穩(wěn)經(jīng)止痛的作用。

③采用熱療，電療，磁療等理療辦法可促進(jìn)炎癥消退及鎮(zhèn)痛作用。通過上述三聯(lián)藥物及理療治療90%～95%患者能緩解癥狀。

④為了保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，迅速減輕痛苦，也可以選擇膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：在髕韌帶內(nèi)側(cè)或外側(cè)、緊貼髕骨下緣為進(jìn)針點(diǎn)，腔內(nèi)注射玻璃酸鈉2.5 mL，曲安奈德40 mg。

（2）對于KOA 3級患者如果是半月板撕裂及游離體的問題可立即行關(guān)節(jié)鏡清理手術(shù)治療.如排除半月板撕裂及游離體形成，我們建議也首先行上述保守治療6～8周，如效果不明顯可根據(jù)X線及MRI具體判斷患者癥狀不緩解的原因。目前隨著關(guān)節(jié)鏡在基層醫(yī)院的廣泛開展，很多醫(yī)師盲目擴(kuò)大關(guān)節(jié)鏡的膝關(guān)節(jié)清理的手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)后的效果差異很大。如關(guān)節(jié)鏡術(shù)后仍有明顯的疼痛癥狀，術(shù)后6周可關(guān)節(jié)內(nèi)加用注射曲安奈德，對于關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后疼痛可以起到很好的緩解作用。

（3）KOA3級患者保守治療無效或者KOA4級患者符合單間室病變的可行截骨術(shù)。適用于：①膝關(guān)節(jié)不同程度退變，內(nèi)翻畸形，疼痛較重，VAS評分7～9分，關(guān)節(jié)活動受限。②X線：膝關(guān)節(jié)間隙變窄，內(nèi)側(cè)為主，邊緣增生，軟骨下骨硬化。

（4）單髁置換術(shù)。單一脛股內(nèi)側(cè)原發(fā)或繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎是理想的手術(shù)指征。伴有髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)中度骨關(guān)節(jié)炎都是可以接受的。X線平片在外側(cè)間室可有少量骨贅，但是關(guān)節(jié)間隙必須正常。Kozinn和Scoot建議的標(biāo)準(zhǔn)是小于15°的內(nèi)外翻、5°以內(nèi)的屈曲攣縮和大于90°的關(guān)節(jié)活動度。這一標(biāo)準(zhǔn)為大多數(shù)臨床醫(yī)師所接受。

（5）人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。由于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)存在對膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不可逆的改變，及假體并發(fā)癥的問題。所以只有在其他治療無效情況下及嚴(yán)重影響日常生活時(shí)才考慮人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)手術(shù)指征：①KOA4級患者。②單側(cè)下肢負(fù)重X線間隙小于2.5 mm。③患者行走距離500 m以內(nèi)。④患者疼痛明顯，反復(fù)保守或關(guān)節(jié)鏡清理無效。

4 結(jié)論

1～2級KOA患者采用口服非甾體消炎藥（NSAIDS）塞來昔布、氨基葡萄糖膠囊、虎力散膠囊4～6周聯(lián)合理療治療，絕大多數(shù)患者能取得較好的療效。3級KOA患者如能排除半月板撕裂及游離體引起的疼痛也采取上述治療4～6周，可以緩解癥狀。如能確定半月板撕裂及游離體引起的疼痛可行關(guān)節(jié)鏡清理手術(shù)，否則術(shù)后效果不理想，慎用關(guān)節(jié)鏡清理。對于保守治療無效、疼痛明顯的患者如無明確截骨及置換指征，可試行關(guān)節(jié)鏡清理，術(shù)后仍有明顯的疼痛癥狀6周可關(guān)節(jié)內(nèi)注射曲安奈德，可以起到很好的緩解作用。對于符合截骨術(shù)手術(shù)指征的患者可采取截骨術(shù)手術(shù)治療。對于符合4級KOA患者。患者疼痛明顯，反復(fù)保守或關(guān)節(jié)鏡清理無效可行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。對于符合以下指征的患者：單側(cè)下肢負(fù)重X線間隙小于2.5 mm及行走距離少于500 m的患者可不采取保守治療及關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，直接行截骨術(shù)及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。對于具體的患者，采取哪種術(shù)式必須綜合考慮患者的年齡、癥狀、體征、X線、MRI及患者全身情況和KOA的嚴(yán)重程度。