王春麗

（白城中醫(yī)院，吉林白城 137000）

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效根除晚期膝關(guān)節(jié)病痛，極大提高患者的生活質(zhì)量，是前治療各種骨性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形的常用方法。膝關(guān)節(jié)假體的材料主要由鈷合金、鈦合金和超高分子量聚乙烯組成，產(chǎn)品一次性使用，經(jīng)電離輻射滅菌。為達(dá)到明顯改善患者膝關(guān)節(jié)功能和提高生活質(zhì)量的目的，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)做好護(hù)理工作，術(shù)前了解患者病情，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中科學(xué)合理配合手術(shù)，有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后的并發(fā)癥，提高患者手術(shù)的成功率[1]。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.1 術(shù)前訪視

為全面了解患者身心健康情況，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)于術(shù)前1 d到病房進(jìn)行術(shù)前訪視，認(rèn)真閱讀病歷了解具體病情、各項(xiàng)檢查和化驗(yàn)結(jié)果，通過交流了解患者是否存在藥物過敏史和高血壓、糖尿病等合并癥，了解靜脈情況，針對患者心理評估結(jié)果給予針對性安撫，消除緊張恐懼心理；向患者簡單介紹手術(shù)過程、麻醉配合以及手術(shù)室環(huán)境和布局，耐心解答患者提出的問題，使其以最佳狀態(tài)積極配合手術(shù)。

1.2 物品準(zhǔn)備

器械準(zhǔn)備：清創(chuàng)包、骨科包1個(gè)、骨科特殊包1套、膝關(guān)節(jié)置換器械一套和相關(guān)假體、電鉆、電鋸。

敷料包準(zhǔn)備：大腹包1個(gè)、臺(tái)單2包、手術(shù)衣1包。

一次性物品準(zhǔn)備：吸引器管、雙層手套、電刀、45×60切口膜、備（1-0、2-0、3-0、）線、0.9%氯化鈉溶液、1號(hào)薇喬線、PDS-2線、驅(qū)血帶、輸血器、引流帶、兩臂用托手板固定。

檢查手術(shù)用儀器設(shè)備，保證性能完好。

1.3 手術(shù)間準(zhǔn)備

手術(shù)安排在骨科百級(jí)層流手術(shù)間，術(shù)晨提前30 min打開風(fēng)機(jī)自凈，必要時(shí)提供舒緩背景音樂。室溫22℃～24℃，濕度50%～60%。

2 手術(shù)護(hù)理配合

采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，患者平臥位，患肢戴好驅(qū)血帶，兩臂用托手板固定。

2.1 巡回護(hù)士的護(hù)理配合

術(shù)晨至病房與管床護(hù)士交接手術(shù)患者，帶齊手術(shù)所用物品及藥品?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，與麻醉和手術(shù)醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，共同核對無誤后，在患肢建立靜脈通道，術(shù)前30 min輸入抗菌素?；颊呷⊙雠P位，骨突部位用凝膠墊保護(hù)皮膚，所有儀器設(shè)備連接妥當(dāng)擺放有序配合麻醉醫(yī)師實(shí)施麻醉，同時(shí)給予患者留置導(dǎo)尿。協(xié)助醫(yī)生扎好患肢驅(qū)血帶，準(zhǔn)確打氣并記錄驅(qū)血時(shí)間。手術(shù)開始前和器械護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上器械和物品，并立即記錄在護(hù)理記錄單上，及時(shí)記錄中途添加物品。術(shù)中密切觀察病情與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生緊密配合，保持輸液通暢，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作及查對制度。使用骨水泥時(shí)嚴(yán)密觀察患者的生命體征的變化，防止低血壓及心臟驟停?？刂剖中g(shù)間人數(shù)，避免不必要的人員流動(dòng)。配合麻醉師調(diào)整用藥。輸血前與麻醉醫(yī)生共同核對，輸血后注意觀察有無輸血反應(yīng)。敷料彈力繃帶加壓包扎，放松止血帶。分別在手術(shù)前、關(guān)閉切口前后與器械護(hù)士共同做好物品及器械清點(diǎn)記錄。手術(shù)結(jié)束協(xié)助醫(yī)生包扎傷口，擦血跡，放松止血帶，檢查皮膚情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，妥善固定各管道，注意保暖，帶齊患者物品送到麻醉復(fù)蘇室。

2.2 器械護(hù)士的護(hù)理配合

器械護(hù)士術(shù)前了解手術(shù)方式，熟悉手術(shù)器械的使用及手術(shù)步驟。提前20 min洗手整理器械，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)物品器械的完整性并有記錄，配合醫(yī)生皮膚消毒，手術(shù)鋪單，兩塊臺(tái)單單鋪于患腿下方，四塊中單鋪切口固定。沿切口上緣展開兩塊臺(tái)單，鋪于頭架上，蓋住患者胸腹部?；贾┻^開腹單洞孔，把開腹單鋪展蓋住患者胸腹部、健側(cè)腿，患膝貼保護(hù)膜、肛門、足部貼保護(hù)膜，連接電刀、吸引器和專用器械，驅(qū)血后，上止血帶止血。

配合醫(yī)生手術(shù)，糾正下肢生物力線，髕旁內(nèi)側(cè)入路切開關(guān)節(jié)囊，顯露膝關(guān)節(jié)，削薄髕下脂肪墊，依次切除殘存的半月板、前后交叉韌帶及增生的滑膜，屈曲膝關(guān)節(jié)，充分顯露關(guān)節(jié)。

咬除增生的骨贅，按膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶和腘肌腱復(fù)合體開始，再松解后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，最后松解髂脛束。

脛骨平臺(tái)髓外定位截骨，膝關(guān)節(jié)置于極度屈曲位，以脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)為基準(zhǔn)進(jìn)行約8～10 mm厚截骨。

術(shù)中要及時(shí)收回不要的器械、擦凈血跡，嚴(yán)密注意手術(shù)進(jìn)展和需要，主動(dòng)正確迅速傳遞器械和物品。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離和無菌技術(shù)操作，防止感染所致手術(shù)失敗。骨水泥具有凝固快的特點(diǎn)，在調(diào)和骨水泥前應(yīng)做好手術(shù)野和假體的準(zhǔn)備。

2.3 護(hù)理要點(diǎn)

感染是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)最重要的并發(fā)癥，一旦感染將導(dǎo)致手術(shù)失敗，應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)室控制感染的各個(gè)環(huán)節(jié)。選擇百級(jí)手術(shù)間，拒絕參觀，植入器械按照消毒質(zhì)量控制流程，植入物和假體在有效期內(nèi)，參加手術(shù)人員戴雙層手套，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離和無菌技術(shù)操作，術(shù)前正確使用抗菌藥物。

保持吸引器通暢。骨屑易堵塞吸引器，巡回護(hù)士應(yīng)及時(shí)處理，保持術(shù)野清晰。

患者屈膝90°，手術(shù)床及時(shí)調(diào)節(jié)最低位置，有利于醫(yī)生截骨操作。

使用止血帶時(shí)，術(shù)前預(yù)充氣檢查止血帶有無漏氣。巡回護(hù)士要及時(shí)準(zhǔn)確記錄開始和結(jié)束時(shí)間，使用時(shí)間在90 min內(nèi)，如延長手術(shù)時(shí)間應(yīng)通知醫(yī)生暫停手術(shù)，紗布?jí)浩葌谥寡?，松止血帶時(shí)成人每次降低20 KPa，間隔30 s，壓力降到0后間隔10～15 min后方可再次充氣；術(shù)畢解開止血帶后，檢查患者皮膚有無受壓損傷。

術(shù)中使用骨水泥時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的血壓下降和心率變化，個(gè)別患者還會(huì)出現(xiàn)脂肪栓塞。使用前，調(diào)節(jié)輸液速度，維持循環(huán)溫度，使用后，密切觀察患者生命體征變化，做好急救準(zhǔn)備。

巡回護(hù)士打開假體前，認(rèn)真檢查假體包裝、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌日期、滅菌標(biāo)識(shí)是否合格等并與器械師核對規(guī)格型號(hào)，將假體合格證粘貼在規(guī)定的位置。

3 討論

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已發(fā)展成為一種成熟的手術(shù)，是恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能、提高患者生活質(zhì)量的常用手術(shù)方式[2]。不論從關(guān)節(jié)的假體改進(jìn)、手術(shù)的操作技術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥的處理都取得了長足的發(fā)展。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)目前是晚期骨關(guān)節(jié)炎的最有效治療手段，可以糾正患肢力線（Meta分析表明膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢力線偏差控制在3°以內(nèi)可以降低關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期翻修率[3]），明顯減輕患膝疼痛。影響膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)效果的因素很多，關(guān)鍵是病人選擇、手術(shù)技術(shù)水平和術(shù)后科學(xué)康復(fù)。術(shù)后可恢復(fù)關(guān)節(jié)力線，清除病變組織，是晚期骨性關(guān)節(jié)炎“標(biāo)本兼治”的治療方法，能取得滿意手術(shù)效果，提高患者生活質(zhì)量。

手術(shù)室的護(hù)士需要在進(jìn)行手術(shù)之前做好充足的準(zhǔn)備，對手術(shù)的步驟需要進(jìn)行熟練掌握，對手術(shù)過程中需要的各種骨科器械儀器進(jìn)行全面檢查，同時(shí)還需要對患者進(jìn)行心理等方面的護(hù)理工作，手術(shù)過程中需要進(jìn)行相應(yīng)的無菌操作，確保手術(shù)順利進(jìn)行[4]。

手術(shù)室護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，預(yù)防感染發(fā)生。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)無菌要求非常高，一旦感染會(huì)造成嚴(yán)重后果。應(yīng)充分做好圍術(shù)期感染的預(yù)防性護(hù)理工作，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)必須在百級(jí)手術(shù)間實(shí)施手術(shù)，嚴(yán)格限制參觀人數(shù)在3人以下，減少不必要的人員流動(dòng)；術(shù)者戴雙層手套，戴特殊手術(shù)帽至頸部，用切口膜充分覆蓋切口和肛門足部。

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的配合與手術(shù)室護(hù)理尤為重要，能夠提高患者的總滿意率、降低并發(fā)癥發(fā)生率、減少術(shù)中出血量和降低平均血壓水平[5]。膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，要求手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前熟悉膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，熟練掌握手術(shù)也是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，縮短驅(qū)血時(shí)間。驅(qū)血帶盡量遠(yuǎn)離手術(shù)野，靠近股骨近端，松緊度適宜，以能容納兩個(gè)手指為宜；為防止驅(qū)血帶充氣后膨出，可用繃帶加固。使用骨水泥時(shí)密切觀察患者血壓下降及有無過敏反應(yīng)發(fā)生，出現(xiàn)后及時(shí)處理。

研究表明，手術(shù)室護(hù)理人員術(shù)前要了解患者病情，做好術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，術(shù)中同醫(yī)生密切配合[6]；手術(shù)室護(hù)士的術(shù)前用物準(zhǔn)備越充分對控制感染越有幫助，對手術(shù)步驟、手術(shù)器械的熟練掌握及積極配合可以縮短手術(shù)時(shí)間從而減少失血，醫(yī)護(hù)間的良好配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一[7]；整體術(shù)中護(hù)理干預(yù)可減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于提高患者滿意度[8]；在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期實(shí)施系統(tǒng)化的護(hù)理配合，能夠確保手術(shù)順利完成，縮短手術(shù)用時(shí)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后[9]。所以手術(shù)室護(hù)士應(yīng)做好人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，熟練掌握手術(shù)的各種專科器械及假體的安裝和使用，才能在關(guān)節(jié)置換手術(shù)中保證與手術(shù)醫(yī)生配合默契，動(dòng)作迅速準(zhǔn)確、連貫，才能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)感染的機(jī)會(huì)。此外由于手術(shù)前能充分評估可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，制定相應(yīng)的預(yù)防措施，這樣才能在手術(shù)中密切觀察患者的病情變化，密切觀察及掌握手術(shù)進(jìn)程，才能使患者順利完成手術(shù)。