劉俊峰 溫德惠 鄭英娟 王月紅 徐樂(lè)

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲科，河北張家口 075000

慢性肺源性心臟?。ǚ涡牟。?，是由肺部結(jié)構(gòu)和（或）功能改變所致肺動(dòng)脈高壓引發(fā)的右心室肥大、右心室衰竭等一系列病理生理改變[1]。右心導(dǎo)管檢查是肺心病的診斷及病情評(píng)估金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬有創(chuàng)檢查，難以滿(mǎn)足短期內(nèi)高頻評(píng)估需求[2]。而在肺心病的演變過(guò)程中，患者右心功能變化包括適應(yīng)期、病理改變期、右心衰/全心衰期，因此，早期評(píng)估肺心病患者右心功能改變，對(duì)于指導(dǎo)臨床診治、降低右心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有著重要意義。多篇文獻(xiàn)報(bào)道心衰患者BNP明顯升高[3]，本研究進(jìn)一步觀察BNP聯(lián)合超聲斑點(diǎn)追蹤技術(shù)對(duì)肺心病患者右心功能的早期評(píng)估價(jià)值，探索肺心病患者右心功能的評(píng)估方法，為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2014年7月至2017年9月我院門(mén)診和住院的124例肺心病患者?；颊呔先珖?guó)第二次肺心病專(zhuān)業(yè)會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]且左室功能正常，按照其右室功能改變，將51例右室功能減低者納入右室功能減低組，將73例右室功能正常者納入右室功能正常組。此外，選取40名經(jīng)全面體格檢查、影像學(xué)檢查未見(jiàn)心肺疾病的健康體檢者，納入對(duì)照組。3組受試者年齡、性別、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究已征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者均知情同意并簽署書(shū)面協(xié)議。

1.2 檢查方法

1.2.1 血清BNP檢測(cè) 抽取3組受試者入組次日晨起空腹肘靜脈血5 mL，使用Triage生化分析儀（美國(guó)BIO-SITE公司）對(duì)其血清BNP水平進(jìn)行檢測(cè)[4]，試劑盒購(gòu)自上海拜力生物科技有限公司。

1.2.2 斑點(diǎn)追蹤技術(shù) 使用IE33彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭Phillips公司）行超聲心動(dòng)圖檢查。受試者取左側(cè)臥位，于平靜呼吸狀態(tài)下，使用S5-1探頭（頻率1.0～5.0 MHz）采集心尖四腔心切面圖像，選取右心室心內(nèi)膜顯示清晰的圖像，于頻譜多普勒模式下，對(duì)三尖瓣口最大反流速度（V）進(jìn)行檢測(cè)，據(jù)此計(jì)算肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）[5]；于實(shí)時(shí)三維模式下，手動(dòng)描記右室舒張末期橫徑（RVEDD）、右心室舒張末期面積（RVEDA）、收縮末期面積（RVESA）并計(jì)算右心室面積變化率（RVFAC）[6]，RVFAC=（RVEDA-RVESA）/RVEDA×100%。啟動(dòng)EchoPac工作站，應(yīng)用斑點(diǎn)追蹤技術(shù)，對(duì)心尖四腔心灰階動(dòng)態(tài)圖像進(jìn)行定量分析，軟件自動(dòng)于右心室心內(nèi)膜緣生成感興趣區(qū)（ROI），手動(dòng)調(diào)整ROI寬帶使其與室壁厚度一致，而后根據(jù)右心室應(yīng)變率曲線記錄斑點(diǎn)追蹤相關(guān)參數(shù)[7]，包括三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAD），右心室收縮期峰值應(yīng)變率（SRs）、舒張?jiān)缙诜逯祽?yīng)變率（SRe）及舒張晚期峰值應(yīng)變率（SRa），并計(jì)算SRe/SRa。

1.3 分析方法

對(duì)比3組受試者血清BNP水平、斑點(diǎn)追蹤技術(shù)相關(guān)參數(shù)差異，使用Pearson相關(guān)性分析，計(jì)算超聲心功能指標(biāo)與血清BNP水平、斑點(diǎn)追蹤技術(shù)相關(guān)參數(shù)的相關(guān)性，分析斑點(diǎn)追蹤技術(shù)聯(lián)合血清BNP評(píng)估患者右心功能減低的參考價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，性別以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，年齡、LVEF、PASP、RVEDD、血清BNP水平等計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 3組受試者一般臨床資料比較（n/%）

2 結(jié)果

2.1 3組受試者血清BNP水平及超聲心功能指標(biāo)比較

右室功能減低組、右室功能正常組、對(duì)照組血清BNP、PASP、RVEDD依次下降，右室功能正常組、對(duì)照組RVFAC高于右室功能減低組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組受試者血清BNP水平及超聲心功能指標(biāo)比較（x±s）

2.2 3組受試者斑點(diǎn)追蹤技術(shù)相關(guān)參數(shù)比較

右室功能減低組、右室功能正常組、對(duì)照組TAD、SRs、SRe、SRa及SRe/SRa依次升高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 3組受試者斑點(diǎn)追蹤技術(shù)相關(guān)參數(shù)比較（x±s）

2.3 相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果，BNP與PASP、RVEDD呈正相關(guān)，TAD、SRs、SRe、SRa及SRe/SRa均與PASP、RVEDD呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 斑點(diǎn)追蹤技術(shù)相關(guān)參數(shù)、血清BNP與超聲心動(dòng)圖參數(shù)的相關(guān)性分析（r值）

3 討論

肺心病患者的右心功能處于持續(xù)變化過(guò)程中：首先為適應(yīng)期，此時(shí)為適應(yīng)不斷增加的肺血管阻力，右心室心肌逐漸增厚、心腔逐漸增大，進(jìn)而引發(fā)右心室舒張末期容積上升，并表現(xiàn)為舒張功能受損；其后為病理改變期，此時(shí)心肌纖維肥大、萎縮、間質(zhì)水腫、灶性壞死逐漸加劇，往往伴有收縮功能受損；最后的過(guò)程為右心衰甚至全心衰[8-9]。因此，實(shí)時(shí)評(píng)估肺心病患者右心功能，對(duì)于了解患者病情進(jìn)展及右室受累、指導(dǎo)臨床診治均有著重要意義。

超聲心動(dòng)圖是評(píng)價(jià)心臟功能的首選技術(shù)，傳統(tǒng)超聲技術(shù)主要通過(guò)測(cè)量PASP、RVEDD、RVFAC實(shí)現(xiàn)右心室功能的無(wú)創(chuàng)評(píng)估，但其對(duì)圖像的質(zhì)量要求高，且通過(guò)三尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)了解右心室收縮功能存在敏感性不高的問(wèn)題[10]。此外，由于右心室解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，超聲心動(dòng)圖評(píng)估右心室功能存在重復(fù)性不高、受操作者操作影響明顯等弊端，不僅具有角度依賴(lài)性，也難以為右心功能的定量評(píng)估提供可靠參考[11]。

斑點(diǎn)追蹤成像是一種新型超聲心動(dòng)圖技術(shù)，能夠自動(dòng)追蹤灰階圖像感興趣區(qū)并記錄相同部位心肌在不同幀頻中的運(yùn)動(dòng)軌跡，從而實(shí)現(xiàn)心肌功能的局部及全局定量評(píng)估。其中，SRe主要與心室舒張與心房壓平衡有關(guān)，心肌處于擴(kuò)張延遲期時(shí)，SRe受心室舒張影響明顯，加之心室舒張時(shí)多數(shù)充盈量位于早期，故SRe能夠?yàn)樾募∈鎻埞δ艿脑u(píng)價(jià)提供可靠參考[12-13]；正常狀態(tài)下，舒張晚期心房收縮使心室容量增加、心肌負(fù)荷上升，而肺心病患者往往伴有心肌肥大、心肌壞死，是導(dǎo)致舒張功能不全、SRs下降的主要原因[14]。在本次研究中，肺心病患者SRs、SRe低于對(duì)照組，且右室功能減低組SRa、SRs、SRe下降更為明顯，與上述結(jié)論相符。TAD的變化與右心室心肌收縮功能有關(guān)，本研究肺心病患者的TAD變化與右心室游離壁收縮力增加有關(guān)，上述變化往往伴隨著右室舒張末期容積的上升與每搏輸出量的下降[15]，因此，TAD亦可為肺心病患者右心功能的評(píng)估提供可靠的參考。

BNP是一種來(lái)源于心室的多肽類(lèi)激素，擁有促進(jìn)水鈉排泄、舒張血管、對(duì)抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的縮血管及抵御心臟壓力和容量負(fù)荷過(guò)重等效應(yīng)[16]，且已有研究證實(shí)BNP在預(yù)測(cè)肺心病患者預(yù)后方面的重要參考價(jià)值[17]。本研究觀察到右室功能減低的肺心病患者，其血清BNP濃度大幅上升，且右室功能正常者血清BNP濃度仍高于對(duì)照組，說(shuō)明肺心病患者普遍存在BNP過(guò)量分泌狀態(tài)，而右心室功能減低伴隨著的容量負(fù)荷上升、室壁壓力增加，可導(dǎo)致BNP分泌量進(jìn)一步上升以穩(wěn)定心血管系統(tǒng)平衡[18]。此外，相關(guān)性分析亦顯現(xiàn)出BNP與PASP、RVEDD的相關(guān)性，進(jìn)一步印證了血清BNP在肺心病患者右心功能評(píng)估中的參考價(jià)值。

通過(guò)上述分析，可以認(rèn)為，斑點(diǎn)追蹤技術(shù)聯(lián)合血清BNP可評(píng)估右室舒張、收縮功能，在彌補(bǔ)傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖敏感性低的弊端的同時(shí)，為肺心病患者病情及右室心肌損害的評(píng)價(jià)提供更為全面的定量參考，其臨床價(jià)值值得肯定，建議進(jìn)一步關(guān)注。