陳發(fā)勝 張自雄 程吉 張路

1.武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖北武漢 430000；2.湖北省恩施自治州中心醫(yī)院耳鼻咽喉科頭頸外科，湖北恩施 445000

喉顯微手術(shù)中應(yīng)用支撐喉鏡下喉部手術(shù)操作較為簡(jiǎn)便，更易發(fā)現(xiàn)細(xì)微病變，減少對(duì)正常組織的損傷[1]。術(shù)野的充分暴露是手術(shù)正常實(shí)施的關(guān)鍵，但由于機(jī)體解剖差異的原因，部分患者在支撐喉鏡下喉部手術(shù)中可能發(fā)生聲門(mén)暴露困難[2]。聲門(mén)暴露困難影響術(shù)者操作還可導(dǎo)致粘膜下淤血、舌體麻木、聲帶粘連等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)心肌梗死[3]。因此，應(yīng)在術(shù)前篩查聲門(mén)暴露困難高風(fēng)險(xiǎn)患者并給予針對(duì)性干預(yù)。本次研究對(duì)184例采用支撐喉鏡下喉部手術(shù)治療的聲帶疾病患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)聲門(mén)暴露困難的影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2016年1月至2017年5月收治的184例采用支撐喉鏡下喉部手術(shù)治療的聲帶疾病患者臨床資料，男性患者94例，女性患者90例，年齡21～68歲，平均年齡(45.43±11.06)歲，疾病類(lèi)型包括聲帶囊腫29例，聲帶小結(jié)58例，聲帶突肉芽腫7例，聲帶息肉86例，聲帶白斑4例。術(shù)中采用Cormack-Lehane評(píng)分[4]評(píng)估聲門(mén)暴露情況，I級(jí)與II級(jí)為非暴露困難，歸入對(duì)照組，III級(jí)與IV級(jí)為暴露困難，歸入暴露困難組。

1.2 研究方案

提取患者臨床資料進(jìn)行分析，包括性別、改良MMT分級(jí)、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、頸圍、張口間距、自然位頦舌距、仰伸位頦舌距、自然位頦甲距、仰伸位頦甲距、自然位頦胸距、仰伸位頦胸距、下頜骨甲狀軟骨間夾角(TMA)、頸部屈伸度等指標(biāo)，并對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

1.3 定義標(biāo)準(zhǔn)

頸部屈伸度：曲頸與伸頸到最大限度時(shí)的活動(dòng)度；自然位頦舌距與仰伸位頦舌距：分別為頭部處于自然位時(shí)頭部最大程度后仰時(shí)舌骨中點(diǎn)與下頜骨髁突間距；自然位頦甲距與仰伸位頦甲距：分別為頭部處于自然位時(shí)頭部最大程度后仰時(shí)甲狀軟骨上切跡與下頜骨髁突間距；自然位頦胸距與仰伸位頦胸距：分別為頭部處于自然位時(shí)頭部最大程度后仰時(shí)胸骨上切跡與下頜骨髁突間距；張口間距：張口度最大時(shí)上下門(mén)齒間距；TMA：下頜骨平面水平線與甲狀軟骨皮膚沿線的夾角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，構(gòu)成比兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，將組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料見(jiàn)表1。184例患者中63例患者發(fā)生聲門(mén)暴露困難，發(fā)生率為34.24%。暴露困難組改良MMT分級(jí)、年齡、頸圍、張口間距、自然位頦舌距、仰伸位頦舌距、自然位頦甲距、仰伸位頦甲距、仰伸位頦胸距、TMA、頸部屈伸度等指標(biāo)與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 影響聲門(mén)暴露困難的多因素回歸分析

影響聲門(mén)暴露困難的多因素回歸分析結(jié)果如表2所示。將改良MMT分級(jí)、年齡、頸圍、張口間距、自然位頦舌距、仰伸位頦舌距、自然位頦甲距、仰伸位頦甲距、仰伸位頦胸距、TMA、頸部屈伸度等單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)改良MMT分級(jí)＞2級(jí)、張口間距＜4 cm、頸部屈伸度＜90°、頸圍≥40 cm、仰伸位頦胸距＜15 cm、仰伸位頦甲距＜7 cm、自然位頦甲距＜5.5 cm是支撐喉鏡下喉部手術(shù)聲門(mén)暴露困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 影響聲門(mén)暴露困難的多因素回歸分析

3 討論

聲門(mén)區(qū)充分暴露是順利實(shí)施支撐喉鏡下喉部手術(shù)的保證，也是保證手術(shù)質(zhì)量的重要前提[5]。術(shù)前評(píng)估支撐喉鏡下喉部手術(shù)聲門(mén)區(qū)暴露困難的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有助于完善手術(shù)計(jì)劃和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案。但由于聲門(mén)暴露程度影響因素較多，目前尚無(wú)統(tǒng)一的評(píng)估體系[6-7]。以往臨床上多采用麻醉科困難插管綜合評(píng)估法對(duì)暴露困難進(jìn)行分級(jí)，但預(yù)測(cè)效果欠佳[8]。本次研究對(duì)影響支撐喉鏡下喉部手術(shù)聲門(mén)暴露困難的影響因素進(jìn)行分析，以期為評(píng)估體系的建立提供依據(jù)。

頸部屈伸度＜90°與頸圍≥40 cm在本次研究中被證實(shí)是支撐喉鏡下喉部手術(shù)聲門(mén)暴露困難發(fā)生的兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究對(duì)術(shù)中發(fā)生聲門(mén)暴露困難患者的頸部屈伸度進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)頸部屈伸度低于80°的患者中發(fā)生聲門(mén)暴露困難的占比高達(dá)99.1%[9]。頸部屈伸度對(duì)聲門(mén)暴露困難的影響可能與頸胸椎退行性病變及頸部肌肉損傷有關(guān)，頸胸椎病變及肌肉損傷導(dǎo)致頸部屈伸度降低，手術(shù)時(shí)患者無(wú)法充分后仰，導(dǎo)致聲門(mén)區(qū)暴露困難[10]。有研究指出BMI＞30及頸圍過(guò)大與聲門(mén)暴露困難的發(fā)生有關(guān)[11]。本次研究未發(fā)現(xiàn)BMI與聲門(mén)暴露困難的相關(guān)性，但發(fā)現(xiàn)頸圍≥40 cm時(shí)聲門(mén)暴露困難的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高了2.732倍。頸圍增大主要與肥胖及頸部肌肉發(fā)達(dá)有關(guān)，可能在一定程度上影響了頸部屈伸度，進(jìn)而影響聲門(mén)暴露程度[12]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，張口間距＜4 cm、仰伸位頦胸距＜15 cm、仰伸位頦甲距＜7 cm、自然位頦甲距＜5.5 cm是支撐喉鏡下喉部手術(shù)聲門(mén)暴露困難的四個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。頦甲距是甲狀軟骨上切跡與下頜骨髁突間距，正常約為3～4 cm[13]。頦甲距主要反應(yīng)的是喉軸與咽軸形成的角度，頦甲距過(guò)小提示相應(yīng)的咽喉軸角度小，導(dǎo)致聲門(mén)暴露困難[14]。有研究證實(shí)，自然位頦甲距＜5.5 cm時(shí)預(yù)測(cè)聲門(mén)暴露困難的特異度及敏感度均較好[15]。本次研究中自然位與仰伸位頦甲距臨界值分別為5.5 cm與7 cm，低于此臨界值時(shí)聲門(mén)暴露困難的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別增高8.637倍與37.263倍，可作為術(shù)前評(píng)估的依據(jù)之一。仰伸位頦胸距的減小與椎間盤(pán)退行性病變有關(guān)，頸強(qiáng)直患者無(wú)法充分后仰，聲門(mén)暴露范圍有限[16]。張口間距正常為3.5～5.6cm。本次研究發(fā)現(xiàn)張口間距＜4 cm時(shí)聲門(mén)暴露困難發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高5.894倍，表明張口間距過(guò)小無(wú)法有效暴露聲門(mén)。

本次研究發(fā)現(xiàn)，改良MMT分級(jí)＞2級(jí)是支撐喉鏡下喉部手術(shù)聲門(mén)暴露困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。MMT分級(jí)最早是用于麻醉科插管困難的評(píng)估，經(jīng)過(guò)Samsoon及Ezri等[17-18]的修改形成了改良MMT分級(jí)，使其適用于聲門(mén)暴露困難的評(píng)估。本次研究發(fā)現(xiàn)改良MMT分級(jí)為3～4級(jí)時(shí)發(fā)生聲門(mén)暴露困難的風(fēng)險(xiǎn)較1～2級(jí)增高了7.714倍，可作為預(yù)測(cè)聲門(mén)暴露困難的參考依據(jù)。同時(shí)，改良MMT分級(jí)檢查操作簡(jiǎn)單，借助額鏡或手電照射患者口咽部即可直接評(píng)估，易于在臨床開(kāi)展[19]。

綜上所述，頸部解剖標(biāo)志及改良MMT分級(jí)與支撐喉鏡下喉部手術(shù)聲門(mén)暴露困難有關(guān)，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)評(píng)估以避免并發(fā)癥發(fā)生。