李乾 王磊 吳自余 李強(qiáng)

淮安市第二人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇淮安 223002

精索靜脈曲張是指精索靜脈叢發(fā)生異常迂曲、伸長及擴(kuò)張。該病在成年男性中發(fā)病率為10%～15%，是導(dǎo)致男性不育的重要原因[1]。有研究對(duì)不育癥患者精索靜脈曲張情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)原發(fā)性不育患者合并精索靜脈曲張的占比為21%～41%，而在繼發(fā)性不育患者中占比高達(dá)75%～81%[2]。精索靜脈及其蔓狀靜脈叢曲張后患者精子的產(chǎn)生和分泌均會(huì)發(fā)生障礙，這是精索靜脈曲張導(dǎo)致不育的主要機(jī)制[3]。結(jié)扎術(shù)是治療精索靜脈曲張的有效手段，能夠有效改善臨床癥狀和精液質(zhì)量。該術(shù)式有腹腔鏡下、顯微鏡下及開放手術(shù)等多種方法。為給臨床上選擇手術(shù)方法提供參考，本次研究對(duì)3種手術(shù)方法的治療效果進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年2月至2018年3月于我院行精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療的374例精索靜脈曲張患者臨床資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(cè)：2014版》中原發(fā)性精索靜脈曲張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；精液質(zhì)量異常；隨訪時(shí)間＞3個(gè)月；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：亞臨床型精索靜脈曲張；繼發(fā)性精索靜脈曲張；合并惡性腫瘤；合并重要臟器器質(zhì)性病變；術(shù)前3個(gè)內(nèi)接受抗凝治療；3組患者一般資料如表1所示，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可比性良好。

1.2 治療方案

顯微鏡組采用顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)，麻醉方式為硬膜外麻醉，于陰囊根部作長約2 cm縱切口，分離出精索并用彎鉗固定在切口外，在顯微鏡10倍視野下分離出提睪肌靜脈，行結(jié)扎切斷，爾后將精索內(nèi)外筋膜縱向切開，游離所有精索內(nèi)靜脈、精索外靜脈及其穿支并結(jié)扎，操作時(shí)注意避免損傷輸精管動(dòng)靜脈、淋巴管、睪丸動(dòng)脈及輸精管，結(jié)束后關(guān)閉切口。

表1 患者一般資料比較

腹腔鏡組采用腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療，麻醉方式為全身麻醉，常規(guī)建立氣腹，置入直徑10 mm的套管針和腹腔鏡，鈍性分離腹膜外間隙至恥骨聯(lián)合，在臍部與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)及中下三分之一處作兩個(gè)0.5 cm切口，置入直徑5 mm的套管針，鈍性分離腹膜外間隙至內(nèi)環(huán)口，分離精索靜脈并用生物鎖扣夾閉并剪斷靜脈，排出二氧化碳，撤出器械，逐層關(guān)閉切口。

開放組采用傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療，麻醉方式為硬膜外麻醉，于腹股溝韌帶中點(diǎn)上方兩橫指處作一個(gè)長4～5 cm的切口，切口與腹股溝韌帶平行，將皮下脂肪鈍性分離充分暴露并切開腹外斜肌腱膜，進(jìn)入腹股溝管后將提睪肌切開，游離精索內(nèi)外筋膜，肉眼直視下結(jié)扎并切斷精索內(nèi)靜脈，操作中注意保護(hù)髂腹股溝神經(jīng)、輸精管、動(dòng)脈，止血后關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)相關(guān)參數(shù)，包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及切口疼痛度。切口疼痛度采用視覺模擬疼痛評(píng)分評(píng)定，分值范圍0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛度越高，評(píng)估在術(shù)后2 h時(shí)進(jìn)行。

治療前及治療后3個(gè)月隨訪時(shí)手淫采集精液送檢，觀察精子濃度、精子活率及總精子數(shù)等指標(biāo)改善情況。精液采集前1周內(nèi)應(yīng)停止房事。

術(shù)后常規(guī)隨訪3個(gè)月，觀察統(tǒng)計(jì)睪丸動(dòng)脈識(shí)別率、陰囊水腫及復(fù)發(fā)發(fā)生情況。睪丸動(dòng)脈識(shí)別指術(shù)中睪丸動(dòng)脈搏動(dòng)清楚可見，否則為未識(shí)別。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，多組數(shù)據(jù)比較采用F分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

3組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及切口疼痛度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其中手術(shù)時(shí)間顯微鏡組最長，開放組次之，腹腔鏡組最短，住院時(shí)間開放組最長，腹腔鏡組次之，顯微鏡組最短，切口疼痛度開放組最高，腹腔鏡組次之，顯微鏡組最輕，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。手術(shù)參數(shù)見表2。

表2 3組患者手術(shù)參數(shù)比較（x±s）

2.2 3組患者精子質(zhì)量變化情況比較

治療前3組患者精子質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后3組患者精子質(zhì)量各指標(biāo)均較治療前增高，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后顯微鏡組精子濃度、精子活率及總精子數(shù)高于腹腔鏡組與開放組，腹腔鏡組精子濃度、精子活率及總精子數(shù)高于開放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。精子質(zhì)量變化情況見表3。

表3 3組患者精子質(zhì)量變化情況比較（x±s）

2.3 3組患者其他指標(biāo)比較

顯微鏡組睪丸動(dòng)脈識(shí)別率高于腹腔鏡組與開放組，陰囊水腫及復(fù)發(fā)率低于腹腔鏡組與開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 3組患者其他指標(biāo)比較[n(%)]

3 討論

精索靜脈及其蔓狀靜脈叢的擴(kuò)張迂曲可導(dǎo)致生精環(huán)境改變，進(jìn)而引起精液質(zhì)量下降[5]。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)與美國泌尿外科協(xié)會(huì)均認(rèn)為伴有精液質(zhì)量下降的患者應(yīng)盡早行精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療[6-7]。大量臨床研究也證實(shí)，精索靜脈結(jié)扎術(shù)后患者精液質(zhì)量及配偶懷孕率均明顯改善[8-10]。除傳統(tǒng)開放手術(shù)外，目前臨床上有腹腔鏡下、顯微鏡下等多種手術(shù)方法。

經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)是廣泛應(yīng)用的手術(shù)方式，本次研究中采用該種術(shù)式治療的開放組患者占比達(dá)到了47.06%。較多研究證實(shí)經(jīng)腹股溝手術(shù)治療效果確切，能夠有效改善癥狀及精液質(zhì)量[11-12]。本次研究中開放組治療后精液質(zhì)量較治療前明顯改善，表明經(jīng)腹股溝手術(shù)對(duì)精索靜脈曲張有著良好效果。

腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)是應(yīng)用較廣的一種微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、解剖標(biāo)志明顯、手術(shù)時(shí)間短等特點(diǎn)，臨床療效明顯優(yōu)于經(jīng)腹股溝手術(shù)[13]。本次研究中，腹腔鏡組手術(shù)參數(shù)、精子質(zhì)量及并發(fā)癥等指標(biāo)均優(yōu)于開放組。但腹腔鏡下手術(shù)也存在對(duì)腹腔內(nèi)臟器干擾大、穿刺損傷等缺點(diǎn)。同時(shí)，腹腔鏡放大倍數(shù)較小，結(jié)扎靜脈時(shí)準(zhǔn)確性欠佳。

顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)被認(rèn)為是治療精索靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠徹底結(jié)扎靜脈，保留淋巴管及動(dòng)脈。本次研究發(fā)現(xiàn)顯微鏡組所有指標(biāo)均優(yōu)于開放組與腹腔鏡組。顯微鏡下手術(shù)的優(yōu)勢主要與清晰的手術(shù)視野有關(guān)：1）有利于保護(hù)睪丸動(dòng)脈。目前對(duì)于睪丸誤扎的后果仍有一定爭議。有研究認(rèn)為誤扎睪丸動(dòng)脈可導(dǎo)致睪丸萎縮，影響生精[14]。但也有研究發(fā)現(xiàn)輸精管動(dòng)脈及提睪肌動(dòng)脈可代償被誤扎的睪丸動(dòng)脈，不會(huì)導(dǎo)致睪丸萎縮的發(fā)生[15]。目前較為統(tǒng)一的意見是應(yīng)避免誤扎睪丸動(dòng)脈，避免引起可能發(fā)生的睪丸萎縮及生精障礙[16]。顯微鏡下手術(shù)視野被放大10倍，可有效分辨睪丸動(dòng)脈。本次研究中顯微鏡組睪丸動(dòng)脈識(shí)別率達(dá)到了100.00%，而開放組與腹腔鏡組分別為59.65%與72.57%，表明顯微鏡下手術(shù)可有效避免誤扎睪丸動(dòng)脈，而肉眼下識(shí)別效果最差。2）避免漏扎靜脈。精索靜脈曲張涉及輸精管靜脈、提睪肌靜脈及精索內(nèi)靜脈，部分靜脈多合并與精索走向不一致的分支，腹腔鏡及開放手術(shù)時(shí)都無法完全發(fā)現(xiàn)異常走向的分支[17]。同時(shí)，精索內(nèi)靜脈交織成網(wǎng)且直徑較小，開放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)易損傷伴行的動(dòng)脈[18]。而顯微鏡下手術(shù)放大了手術(shù)視野，可有效分辨動(dòng)靜脈及異常走向的靜脈分支，避免漏扎靜脈，有利于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。本次研究中顯微鏡組僅1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率顯著低于腹腔鏡組與開放組。3）有利于保護(hù)精索淋巴管。精索淋巴管小且透明，腹腔鏡及肉眼視野下都很難清楚識(shí)別淋巴管。而顯微鏡10倍放大后可清晰識(shí)別淋巴管，避免因淋巴管損傷發(fā)生并發(fā)癥。本次研究中顯微鏡組陰囊水腫發(fā)生率顯著低于腹腔鏡組與開放組，證實(shí)顯微鏡下手術(shù)在預(yù)防并發(fā)癥方面的優(yōu)勢。

綜上所述，顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)手術(shù)時(shí)間較長，但手術(shù)視野好，有利于改善患者精液質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率。但顯微鏡下手術(shù)也存在手術(shù)難度稍大的缺點(diǎn)。腹腔鏡下手術(shù)效果稍差，但對(duì)于雙側(cè)精索靜脈曲張可以在同一個(gè)切口完成手術(shù)。開放手術(shù)也有操作簡單、技能培訓(xùn)易開展、設(shè)簡單等優(yōu)點(diǎn)，適合在基層醫(yī)院開展。因此，臨床上選擇術(shù)式應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行選擇。