趙凱豐 張靜 江道亮 肖羅 劉珍

解放軍第464醫(yī)院消化科，天津 300081

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）是臨床常用的微創(chuàng)肝、膽、胰疾病診治技術(shù)，自20世紀(jì)60年代末首次被應(yīng)用于臨床以來(lái)，其成功率不斷提高、適應(yīng)范圍不斷拓展，已成為胰膽管疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。盡管ERCP較傳統(tǒng)開(kāi)腹外科手術(shù)創(chuàng)傷明顯降低，但仍需侵入性操作，患者術(shù)后胰腺炎、感染、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，除導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)外，部分患者可因并發(fā)癥出現(xiàn)永久性器官損傷甚至死亡[2]。因此，ERCP術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防一直是消化內(nèi)鏡領(lǐng)域關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。此次研究調(diào)取了87例行ERCP手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)其常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生情況并探討預(yù)防對(duì)策，現(xiàn)將研究方法與結(jié)論予以總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我科2010年8月至2017年5月期間行ERCP手術(shù)的患者納入此次回顧性分析。排除壺腹部結(jié)構(gòu)異常者及合并嚴(yán)重心肺功能不全者，87例患者臨床資料保存完整。87例患者中，男53例，女34例，年齡41～75歲，平均（58.44±11.26）歲，術(shù)前影像學(xué)檢查初步診斷：膽總管結(jié)石31例，肝癌21例，膽總管擴(kuò)張14例，膽管梗阻性黃疸7例，膽管癌6例，肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石4例，膽總管囊腫3例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石1例。

1.2 手術(shù)方法

87例患者接受診斷性或治療性ERCP手術(shù)，術(shù)前禁食8 h、禁水4 h，行靜脈碘過(guò)敏試驗(yàn)。以丙泊酚靜脈麻醉，置入十二指腸電子內(nèi)鏡ED-250XT5（日本富士公司）至十二指腸降段，達(dá)十二指腸乳頭處，保持短鏡處于拉直狀態(tài)。自內(nèi)鏡鉗置管道孔插入帶導(dǎo)絲三腔刀或造影導(dǎo)管，根據(jù)美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)制定的ERCP復(fù)雜程度分級(jí)[4]，實(shí)施選擇性插管，進(jìn)入膽總管或胰管，導(dǎo)絲定位，注射10～20 mL 35%碘佛醇溶液或復(fù)方泛影葡胺注射液，于X線下觀察胰管或膽管造影情況。

根據(jù)患者病情復(fù)雜程度分級(jí)以及造影結(jié)果，實(shí)施內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)、球囊乳頭擴(kuò)張、網(wǎng)籃取石、機(jī)械碎石、膽道清理、膽管或胰管支架內(nèi)引流術(shù)、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)等內(nèi)鏡下治療；本研究87例患者中，29例僅行診斷性ERCP，其余58例行治療性ERCP。術(shù)后常規(guī)禁食、水，給予補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)及支持治療，并根據(jù)患者實(shí)際情況給予護(hù)肝、消炎、抑酸、抑酶、止血等對(duì)癥處理。

1.3 并發(fā)癥判斷[5-6]

1.3.1 出血 輕度：臨床出血，血紅蛋白降低＜3 g/L，無(wú)需輸血；中度：輸血＜4個(gè)單位，無(wú)需血管造影介入或外科手術(shù)治療；重度：輸血≥5個(gè)單位或行介入治療。

1.3.2 穿孔 輕度：輕微液體滲漏，經(jīng)補(bǔ)液或吸引治療可治愈，療程＜4 d；中度：可見(jiàn)明確穿孔，藥物治療療程4～10 d；重度：藥物治療療程＞10 d或行介入治療。

1.3.3 胰腺炎 輕度：術(shù)后24 h內(nèi)血淀粉酶超過(guò)正常值3倍，延長(zhǎng)住院時(shí)間2～3 d；中度：延長(zhǎng)住院時(shí)間4～10 d；重度：延長(zhǎng)住院時(shí)間＞10 d，發(fā)生出血壞死性胰腺炎、蜂窩織炎、假性囊腫或行介入治療。

1.3.4 膽管炎 輕度：體溫＞38℃，持續(xù)＜3 d；中度：發(fā)熱或膿毒血癥持續(xù)≥3 d，行內(nèi)鏡或經(jīng)皮介入治療；重度：感染性休克或行外科治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

整理患者臨床資料，記錄其術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率及分級(jí)，并比較診斷性ERCP、治療性ERCP對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響。對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，并發(fā)癥發(fā)生率以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

87例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.84%，其術(shù)后并發(fā)癥以胰腺炎、膽管炎為主，多數(shù)患者并發(fā)癥分級(jí)為輕度。詳見(jiàn)表1。

表1 87例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及分級(jí)（n）

2.2 診斷性與治療性ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

診斷性ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.35%（3/29），治療性ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為27.59%（16/58），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

ERCP在肝膽胰系統(tǒng)疾病的診斷和治療中發(fā)揮著重要作用，但作為一種侵入性手術(shù)，ERCP術(shù)后并發(fā)癥往往難以避免。本研究87例患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)21.84%，與過(guò)往數(shù)據(jù)接近[7]，再一次印證了ERCP術(shù)后高并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，全面了解ERCP術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生原因，是指導(dǎo)臨床針對(duì)性預(yù)防控制的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。

3.1 胰腺炎

胰腺炎是ERCP術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。既往報(bào)道顯示，約有75%的患者在ERCP術(shù)后會(huì)發(fā)生一過(guò)性血淀粉酶升高，其中部分患者可進(jìn)展至胰腺炎[8]。本研究87例患者ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率為8.05%，但目前臨床關(guān)于ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生機(jī)制尚無(wú)明確闡釋，多數(shù)研究認(rèn)為，機(jī)械性、化學(xué)性、微生物性及電熱損傷性因素在ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了重要作用[9]。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，與男性相比，女性患者有著更高的ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其原因考慮與女性人群十二指腸乳頭括約肌功能障礙有關(guān)[10]。亦有研究指出，中青年人群較老年人群胰腺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，其原因與老年患者胰腺外分泌腺萎縮、分泌功能下降及酶活性降低有關(guān)[11]。除患者相關(guān)因素外，操作相關(guān)因素也是導(dǎo)致術(shù)后胰腺炎發(fā)生的重要原因，如術(shù)中電切所致胰管熱損傷可引發(fā)周圍組織水腫、胰管暫時(shí)性阻塞，從而誘發(fā)胰腺炎；而術(shù)中反復(fù)插管可加劇十二指腸乳頭水腫，造成胰液引流不暢，進(jìn)而引發(fā)胰腺炎[12]。因此，對(duì)于ERCP術(shù)后胰腺炎的預(yù)防，首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)ERCP適應(yīng)證的選擇，對(duì)于年輕、女性、疑似括約肌功能障礙、復(fù)發(fā)性胰腺炎等高?；颊叨?，應(yīng)盡量選擇其他替代診治方法如磁共振胰膽管造影、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)等。其次，生長(zhǎng)抑素、低分子肝素、皮質(zhì)類固醇集素、硝酸甘油等藥物均被證實(shí)能夠阻斷或改善爆發(fā)性炎癥反應(yīng)[13]，在術(shù)后胰腺炎的預(yù)防中也有著重要作用。此外，優(yōu)化術(shù)中導(dǎo)絲引導(dǎo)插管、提高操作者熟練度，并適時(shí)留置預(yù)防性胰管支架，對(duì)于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及分級(jí)也有著重要作用。

3.2 膽管炎

ERCP術(shù)后膽管炎不僅可誘發(fā)膿毒血癥，還可增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，而本研究87例患者ERCP術(shù)后膽管炎發(fā)生率亦高達(dá)8.05%，也顯現(xiàn)出ERCP術(shù)后膽管炎預(yù)防的必要性。膽管炎的發(fā)生發(fā)展與膽汁引流不暢有關(guān)，ERCP操作過(guò)程中，大量腸道細(xì)菌可進(jìn)入膽道系統(tǒng)，若膽汁排出不暢，腸道細(xì)菌及造影劑會(huì)在膽管內(nèi)大量淤積，隨著膽道壓力的上升，膽汁內(nèi)細(xì)菌及毒素可能突破膽血屏障，是誘發(fā)膿毒血癥的主要原因[14]。合并多支肝內(nèi)膽管梗阻、膽囊結(jié)石、膽囊顯影者往往有著更高的膽汁引流不暢及膽管炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]，對(duì)于該類患者而言，應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)中造影劑充分引流，并在影像學(xué)檢查結(jié)果指導(dǎo)下留置膽道支架，盡可能降低膽管炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 出血

本研究結(jié)果ERCP術(shù)后出血發(fā)生率僅次于胰腺炎、膽管炎，既往多數(shù)研究認(rèn)為，括約肌切開(kāi)是造成ERCP術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化、凝血功能障礙、凝血藥物使用、急性膽管炎等因素也可造成術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)上升[16-17]。因此，針對(duì)術(shù)前有抗凝劑使用史的患者而言，應(yīng)確?？鼓幬锿Ｓ?0 d以后方可開(kāi)展擇期手術(shù)，同時(shí)，術(shù)中應(yīng)規(guī)范麻醉流程，以避免頻繁嘔吐所致賁門(mén)粘膜撕裂、出血。若術(shù)中可見(jiàn)無(wú)法自行停止的出血，可給予腎上腺素噴灑或注射，以及內(nèi)鏡下雙極電凝、鈦夾止血，并于術(shù)后密切觀察患者出血情況，必要時(shí)開(kāi)展內(nèi)鏡下、介入下動(dòng)脈栓塞或外科手術(shù)止血。

3.4 穿孔

ERCP術(shù)后穿孔主要包括三種類型，一是導(dǎo)絲或其他器械引發(fā)的穿孔，二是括約肌切開(kāi)導(dǎo)致的壺腹周圍穿孔，三是十二指腸鏡所致遠(yuǎn)離壺腹穿孔。各類穿孔的發(fā)生均與導(dǎo)絲堅(jiān)硬、管道偏離有關(guān)[18]，故使用柔軟的超滑導(dǎo)絲已逐漸成為ERCP的重要原則，同時(shí)，減少過(guò)度切開(kāi)等高風(fēng)險(xiǎn)操作、確保術(shù)中操作輕柔，是預(yù)防ERCP術(shù)后穿孔的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

3.5 其他

在本次研究中，診斷性ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.35%，而治療性ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率則高達(dá)27.29%，說(shuō)明治療性ERCP更多的操作、更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、更多樣的治療器械以及更為復(fù)雜的基礎(chǔ)病變均造成患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步上升。除胰腺炎、膽管炎、出血、穿孔等常見(jiàn)并發(fā)癥外，ERCP術(shù)后心肺并發(fā)癥、腸梗阻、肝膿腫、十二指腸血腫亦屢見(jiàn)報(bào)道，因此，嚴(yán)格掌握ERCP適應(yīng)證、遵守手術(shù)操作規(guī)范、重視術(shù)中精細(xì)輕柔操作，均是術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，同時(shí)，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥并積極開(kāi)展治療干預(yù)，也是降低并發(fā)癥對(duì)患者預(yù)后質(zhì)量影響的重點(diǎn)所在。

綜上所述，ERCP術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥包括胰腺炎、膽管炎、出血、穿孔等，且治療性ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于診斷性ERCP，術(shù)前全面評(píng)估患者基礎(chǔ)狀態(tài)與并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范應(yīng)用預(yù)防藥物、精細(xì)術(shù)中操作，對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防有著重要意義。