陳偉 劉艷 劉金菊 戴小輝

外科手術(shù)用血約占所有臨床用血的2/3，而其中擇期手術(shù)患者的過度血液預(yù)約是一個(gè)普遍存在的問題，被輸注血液之前，受血者與供血者之間要進(jìn)行嚴(yán)格的交叉配血試驗(yàn)，在這個(gè)過程中供血者的血液在48h 內(nèi)不能用于其他患者，從而導(dǎo)致血液制品的不合理分配，血液浪費(fèi)，急診患者尤其是大量失血患者難以獲得充足的血液供應(yīng)，同時(shí)也增加了輸血科的工作負(fù)擔(dān)。因此對(duì)擇期手術(shù)患者的血液預(yù)約進(jìn)行有效管理是十分必要的。為了解臨床擇期手術(shù)患者用血的實(shí)際狀況，并為臨床輸血實(shí)踐提供一個(gè)可參照的依據(jù)，學(xué)者們?cè)谘汗芾眍I(lǐng)域提出了單病種輸血管理的參考標(biāo)準(zhǔn)—手術(shù)血液最大預(yù)約訂單（Maximum surgical blood ordering schedule，MSBOS）[1～4]。本研究擬回顧性分析我院近三年來擇期手術(shù)患者的血液預(yù)約和使用情況，參考國(guó)內(nèi)外不同醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)制定適合我院的MSBOS，并評(píng)價(jià)其在臨床輸血管理中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 病例來源 運(yùn)用我院金仕達(dá)衛(wèi)寧住院醫(yī)生工作站和輸血科子系統(tǒng)數(shù)據(jù)，回顧性分析我院2013～2016年不同手術(shù)方式擇期手術(shù)患者交叉配血（次數(shù)和單位數(shù)）和輸血情況（次數(shù)和單位數(shù)）。

1.2 方法 評(píng)估交叉匹配和輸血的必要性，計(jì)算得出C/T 比值（交叉配血的單位數(shù)/輸血單位數(shù)）、輸血概率（T%，輸血人數(shù)/交叉配血次數(shù)）和輸血指數(shù)（TI，輸血單位數(shù)/交叉配血次數(shù)）。排除有并發(fā)癥的病例和罕見的大規(guī)模輸血病例及病例數(shù)小于30例的手術(shù)方式，為減少年齡因素影響排除年齡＜18歲和＞60 歲的病例。

1.3 試劑與材料 血型檢測(cè)卡（微柱法）、交叉配血檢測(cè)卡（抗IgG+C3d）、抗體篩查卡（微柱法）購(gòu)自長(zhǎng)春博迅生物技術(shù)有限責(zé)任公司，A、B、O 型標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞由本實(shí)驗(yàn)室自制，抗體篩查譜細(xì)胞（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）購(gòu)自江蘇力博醫(yī)藥生物技術(shù)股份有限公司。

1.4 MSBOS 的制定過程 ①根據(jù)不同的手術(shù)方式，分為只需要做血型鑒定和抗體篩查及需要做交叉配血的患者。回顧性分析醫(yī)院血液管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，評(píng)估各種擇期手術(shù)進(jìn)行血型鑒定及交叉配血的必要性。②使用數(shù)據(jù)構(gòu)建MSBOS，擇期手術(shù)方式按用血量被分配到需要血型鑒定和抗體篩查組及需要血型鑒定和交叉配血組。對(duì)于一些擇期外科手術(shù)，如闌尾切除、剖腹產(chǎn)、疝氣修補(bǔ)術(shù)等，需要輸血的可能性非常低，可以分到僅需要血型鑒定和抗體篩查組，而對(duì)于肝部分切除術(shù)、髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)方式輸血的可能性比較大，可以分到需要血型鑒定和交叉配血組。收集同一種手術(shù)方式不同患者總的備血量、交叉配血次數(shù)及數(shù)量、輸血次數(shù)及數(shù)量。計(jì)算同一種擇期手術(shù)方式的C/T 比值、輸血概率和輸血指數(shù)。③MSBOS 實(shí)施前輸血科與外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生等達(dá)成共識(shí)對(duì)于MSBOS 的實(shí)施很重要。MSBOS 草案分發(fā)給外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生，實(shí)施前還要考慮其他因素的影響，如在緊急情況下的血液制品的發(fā)放速度和簡(jiǎn)易性等。④MSBOS 的實(shí)施：第一步介紹MSBOS，第二步準(zhǔn)備MSBOS 卡片，第三步培訓(xùn)MSBOS 涉及到的相關(guān)人員（輸血科工作人員、外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生）。⑤根據(jù)C/T 比值、輸血概率和輸血指數(shù)的參考值對(duì)我院擇期手術(shù)血液預(yù)約及使用進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)C/T 比值＜2.5 和輸血概率＞30%時(shí)認(rèn)為血液預(yù)約比較合理。輸血指數(shù)＞0.5 可認(rèn)為術(shù)中血液使用較為合理。⑥定期對(duì)MSBOS 進(jìn)行必要的檢查和修正，不斷發(fā)展的手術(shù)方式及手術(shù)過程或血液保護(hù)技術(shù)不斷改進(jìn)或變化，需要對(duì)MSBOS 定期更新。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)算各種類型手術(shù)方式的C/T 值、輸血概率、輸血指數(shù)。計(jì)量資料之間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料之間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入病例基本資料及術(shù)前相關(guān)指標(biāo) 根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，共收集743 例病例資料，患者平均年齡（41.5±15.6）歲，其中男336 例（45.22%），女407例（54.78%），紅細(xì)胞壓積（HCT）：40.3±0.7，血小板（PLT）：（195.2±27.5）×109/L，PT：（13.7±0.5）s。按不同手術(shù)方式分組，各組之間術(shù)前HCT、PLT、PT無明顯差異（P＞0.05）。

2.2 擇期手術(shù)患者紅細(xì)胞預(yù)約和輸注情況及MSBOS 的制定 根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，共篩選出我院開展的12 種手術(shù)方式，共743 例患者備血，申請(qǐng)紅細(xì)胞數(shù)量為1 501U，進(jìn)行了179 次交叉配血共336U紅細(xì)胞，其中有56 例次輸注了95U 紅細(xì)胞。根據(jù)MSBOS 制作過程計(jì)算出各手術(shù)方式的C/T 比值、輸血概率、輸血指數(shù)，見表1。所有患者總的C/T 比值、輸血概率、輸血指數(shù)分別為3.54（按申請(qǐng)備血單位數(shù)量計(jì)算C/T 值為1 501/95=15.8）、31.28%、0.53。根據(jù)我院各手術(shù)方式預(yù)約血液數(shù)量及實(shí)際用血量，結(jié)合國(guó)內(nèi)外不同的研究結(jié)果制作出我院的推薦備血方式及備血量，見表1。其中只需進(jìn)行血型鑒定和抗體篩查的手術(shù)方式為甲狀腺切除術(shù)、剖宮產(chǎn)、骨折內(nèi)固定術(shù)、剖腹探查術(shù)、經(jīng)皮腎取石術(shù)，而椎間盤突出切除術(shù)、肝臟部分切除術(shù)、膀胱或前列腺切除、腎切除術(shù)、子宮全切術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)推薦備血量分別為4U、2U、2U、2U、4U、4U、2U。

表1 不同手術(shù)方式的CT 比值、輸血概率、輸血指數(shù)

3 討論

血液是一種非常寶貴的資源，它依賴于公眾的無償捐獻(xiàn)。所以對(duì)血液準(zhǔn)確和合理地使用非常必要，目前對(duì)于臨床輸血的指導(dǎo)原則主要依據(jù)英國(guó)國(guó)家指南中心（National Guideline Centre，NGC）和美國(guó)血庫協(xié)會(huì)（The American Association of Blood Banks，AABB）制定的指南來執(zhí)行[5]。而對(duì)于進(jìn)行擇期手術(shù)的患者來說，是否需要申請(qǐng)用血（主要是紅細(xì)胞）及申請(qǐng)數(shù)量，是一個(gè)經(jīng)常困擾外科醫(yī)生的問題。相當(dāng)一部分術(shù)前用血申請(qǐng)僅是基于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)或感覺，缺乏可靠的臨床證據(jù)支持，這樣可能會(huì)造成不必要的配血，甚至不必要的輸血。來自發(fā)展中國(guó)家的數(shù)據(jù)顯示，擇期手術(shù)患者預(yù)約的紅細(xì)胞中，只有40%～70%是真正需要輸注的[6]。不必要的配血增加了輸血科的工作負(fù)擔(dān)及血液過期報(bào)廢的可能。不必要的輸血不僅浪費(fèi)寶貴的血液資源，還會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用和輸血相關(guān)傳染性疾病感染的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

1976年弗里德曼和他的同事們首次針對(duì)擇期手術(shù)的用血申請(qǐng)?zhí)岢隽耸中g(shù)血液最大預(yù)約訂單（Maximum surgical blood ordering schedule，MSBOS）的概念[8]，以此來減少血液浪費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)。MSBOS 以不同擇期手術(shù)方式分類列出需要進(jìn)行交叉配血的紅細(xì)胞數(shù)量，他們從300 家美國(guó)醫(yī)院的樣本中提取數(shù)據(jù)并對(duì)當(dāng)時(shí)的60 種擇期外科手術(shù)提出血液預(yù)約建議，并于1979年出版了最初的MSBOS 以指導(dǎo)臨床外科的血液預(yù)約[9]。MSBOS 通過使術(shù)前的血液預(yù)約更好地與實(shí)際輸血量相吻合，最終的目標(biāo)是避免過度交叉配血[10]。本研究基于MSBOS 的制定原理和過程，收集12 種手術(shù)方式共743 例病例資料，計(jì)算出各手術(shù)方式的C/T 比值、輸血概率和輸血指數(shù)，并結(jié)合我院實(shí)際情況制定了適合我院的MSBOS，同時(shí)針對(duì)不同手術(shù)方式提出了備血方式及備血量的推薦方案。甲狀腺切除術(shù)、剖宮產(chǎn)、骨折內(nèi)固定術(shù)、剖腹探查術(shù)、經(jīng)皮腎取石術(shù)只需進(jìn)行血型鑒定和抗體篩查，椎間盤突出切除術(shù)、肝臟部分切除術(shù)、膀胱/前列腺切除、腎切除術(shù)、子宮全切術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)推薦備血量分別為4U、2U、2U、2U、4U、4U、2U。

用于評(píng)估血液預(yù)訂體系的一個(gè)重要工具是C/T比值，C/T=交叉配血的單位數(shù)/輸血單位數(shù)[11]。C/T 比值的理想值為1，較高的C/T 值表明進(jìn)行了較多的、不必要的交叉配血。臨床上C/T 比率為2～2.5 是一個(gè)比較合理的血液應(yīng)用指標(biāo)。輸血概率是指術(shù)中輸血患者數(shù)占所有進(jìn)行交叉配血患者數(shù)的百分比，＞30%認(rèn)為血液預(yù)訂合理[12,13]。輸血指數(shù)是指單位血液用于交叉配血患者使用的比例，輸血指數(shù)＞0.5 認(rèn)為是術(shù)中血液使用較為合理。我院2013～2016年12 種手術(shù)方式共743 例患者申請(qǐng)紅細(xì)胞數(shù)量1 501U，進(jìn)行179 次交叉配血共336U 紅細(xì)胞，其中有56 例次輸注了95U 紅細(xì)胞?？偟腃/T 比值、輸血概率、輸血指數(shù)分別為3.54、31.28%、0.53，本研究與各發(fā)展中國(guó)家報(bào)道相似，尼日利亞、尼泊爾、印度的輸血概率分別為26.9%、47%、59%[14～16]。2013年的一項(xiàng)研究報(bào)道應(yīng)用MSBOS 后，輸血概率從44.96%上升至61.28%，輸血指數(shù)從0.36 上升至0.6[17]。Frank 等[18]分析了約翰霍普金斯醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過5 萬例外科患者的電子麻醉記錄，同時(shí)收集了1 632 種外科手術(shù)方式的53 526 例患者外科手術(shù)的血液利用數(shù)據(jù)，建立一個(gè)更新的、機(jī)構(gòu)特定（霍普金斯醫(yī)院）的MSBOS。在實(shí)施MSBOS后，術(shù)前交叉配血和抗體篩查減少了38%，每年節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用21 萬美元。我院椎間盤突出切除術(shù)、子宮全切術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的血液預(yù)約方式較為合理，剖腹探查術(shù)、骨折切開復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)、剖宮產(chǎn)血液預(yù)約方式有待改進(jìn)?？傮w上我院擇期手術(shù)患者術(shù)中血液輸注較為合理（TI=0.53），優(yōu)化部分擇期手術(shù)方式（剖腹探查術(shù)、骨折切開復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)、剖腹產(chǎn)等）的血液預(yù)約申請(qǐng)方式及申請(qǐng)數(shù)量可以進(jìn)一步節(jié)約患者醫(yī)療費(fèi)用和減少輸血科工作量。