張業(yè)森 蘇賀先

創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）通常由交通車禍、器械斗毆、高處墜落等外在因素作用于頭部所致，TBI 后患者多伴有顱骨骨折、顱內(nèi)腦組織損傷等，治療不及時可導(dǎo)致腦疝、中樞性呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及患者生命，手術(shù)是中重度顱腦損傷的重要治療方法[1，2]。TBI 是導(dǎo)致死亡和殘疾的重要原因之一，在與傷害有關(guān)的醫(yī)療費用中所占比例居第三位[3]。年齡是TBI 最重要的預(yù)后因素之一[4]。老年患者有更多的并發(fā)疾病，常服用抗血栓藥物，且有較多的藥物消耗量，增加了出血的風(fēng)險，抗血栓藥物（即血小板抑制劑和抗凝血劑）通常被作為心血管疾病的一級和二級預(yù)防藥物。

阿司匹林是冠心病及腦梗死患者常規(guī)預(yù)防用藥，甚至部分無上述疾病者亦口服，但作為抗血小板藥物其也有一定的副作用即造成出血。本研究主要目的為根據(jù)格拉斯哥昏迷評分（GCS）將TBI 患者在入院時按損傷程度分級，觀察創(chuàng)傷前口服阿司匹林對患者入院后臨床神經(jīng)惡化、死亡率和預(yù)后結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月～2017年6月我院收治的48 例重型顱腦損傷患者，均經(jīng)顱腦CT 檢查確診。男33 例，女15 例；年齡42～72 歲，平均（52±7.4）歲。傷后至就診時間：30min～8h，平均（2.16±0.35）h。致傷原因：高處墜落傷18 例，交通事故傷27 例，鈍器打擊傷3 例。其中瞳孔一側(cè)散大30 例，雙側(cè)散大6 例，無瞳孔散大12 例。其中術(shù)前口服阿司匹林患者24 例，平均年齡（54±7.9）歲，高血壓病17 例，糖尿病9 例，冠心病8 例，腔隙性腦梗死13 例，短暫性腦缺血發(fā)作5 例；未口服阿司匹林患者24 例，平均年齡（49±5.7）歲，高血壓病9 例，糖尿病4 例。

1.2 治療方法 患者入院后完善術(shù)前各項檢查，及時給予抗休克、止血、給氧、腦保護等常規(guī)治療。氣管插管全身麻醉成功，患者取仰臥位，額顳處作擴大翼點弧形切口。切開頭皮及肌肉，顳肌翻向顳側(cè)，額骨顴突后關(guān)鍵孔鉆孔一枚。銑刀銑一骨瓣，骨窗大小約10cm×10cm，咬除蝶骨嵴，下至顴弓水平，充分暴露前顱底、中顱底，術(shù)中根據(jù)情況可進一步擴大骨窗。對硬腦膜外血腫予以完全清除；對于硬膜下血腫，若張力較高則放射狀切開硬腦膜，暴露額、顳葉，對硬膜下、腦內(nèi)血腫及失活腦挫裂傷組織予以清除，確切止血。使用人工腦膜修補縫合硬腦膜，硬膜下常規(guī)留置引流管。術(shù)后均給予常規(guī)脫水降顱壓、預(yù)防感染、腦保護等處理，急性期予以停用阿司匹林。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者入院時GCS（格拉斯哥昏迷）評分、術(shù)后情況、GOS（格拉斯哥預(yù)后）評分、ADL（生活自理能力）評分。

1.4 評分標(biāo)準(zhǔn) GCS 評分：總分15 分。運動：6 分，遵照囑咐完成動作；5 分，對疼痛刺激能夠定位；4分，對疼痛刺激能夠屈曲來躲避；3 分，對疼痛刺激呈上肢屈曲、下肢伸直（去皮層狀態(tài)）；2 分，對疼痛刺激呈異常四肢伸展（去腦狀態(tài)）；1 分，無任何反應(yīng)。語言：5 分，正常對話；4 分，言語錯亂，答非所問；3 分，只能說出一些（不適當(dāng)）單詞；2 分，只能張嘴發(fā)音；1 分，無任何發(fā)音。睜眼：4 分，無刺激自發(fā)睜眼；3 分，根據(jù)語言吩咐自行睜眼；2 分，疼痛刺激后睜眼；1 分，無任何睜眼反應(yīng)。

GOS 評分：1 分，死亡；2 分，植物狀態(tài)；3 分，嚴(yán)重殘疾（有意識，但認(rèn)知、言語、軀體運動有嚴(yán)重殘疾，24h 均需他人照顧）；4 分，中度殘疾（有認(rèn)知、行為、性格障礙，有輕度的偏癱、共濟失調(diào)、言語困難等殘疾，日常生活尚能勉強獨立）；5 分，恢復(fù)良好（能重新進入正常社交活動，并能恢復(fù)工作）。

ADL 評分：總分100 分，Ⅰ級（＜20 分），極嚴(yán)重功能缺陷；Ⅱ級（20～40 分），生活需要很大幫助；Ⅲ級（40～60 分），生活中度自理，需要他人一定幫助；Ⅳ級（＞60 分），生活基本自理，輕度依賴他人；Ⅴ級（100 分），生活完全自理，不需要依賴他人[5]。生活自理率為ADL 評分＞40 分（即Ⅲ級及以上患者）的比例。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，使用卡方檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院時GCS 評分比較 入院時評估兩組患者GCS 評分，其中口服阿司匹林組GCS 評分3～5分患者13 例，6～8 分7 例，9～12 分4 例，13～15 分0例；未口服阿司匹林組3～5 分患者11 例，6～8 分8例，9～12 分5 例，13～15 分0 例。兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組入院時GCS 評分比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)后情況比較 術(shù)后24h 通過復(fù)查頭顱CT 了解兩組患者術(shù)后再出血量、再出血率及術(shù)后患者死亡率，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后再出血量、再出血率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但阿司匹林組患者住院期間死亡率比非阿司匹林組高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后情況比較（n=24）

2.3 兩組出院GOS 評分比較 阿司匹林組恢復(fù)良好11 例，殘疾7 例，植物生存3 例，死亡3 例；非阿司匹林組恢復(fù)良好12 例，殘疾8 例，植物生存3 例，死亡1 例；預(yù)后良好率兩組無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），說明阿司匹林對顱腦損傷術(shù)后預(yù)后無明顯影響，見表3。

表3 兩組出院GOS 評分及良好率比較[n（%）]

2.4 兩組ADL 評分比較 術(shù)后6 個月隨訪兩組患者ADL 評分比較，阿司匹林組患者生活自理率為62.5%，非阿司匹林組生活自理率為58.3%，兩組相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），說明創(chuàng)傷前口服阿司匹林對顱腦損傷開顱術(shù)后患者生活自理能力未見明顯影響，見表4。

表4 兩組ADL 評分及生活自理率比較（n）

3 討論

顱腦損傷前口服抗凝藥如華法林會造成患者死亡率增加是目前學(xué)者一致認(rèn)可的，也是在Meta分析中觀察到的，其中華法林患者的死亡率增加高達一倍以上[6，7]。但是目前口服抗血小板藥物如阿司匹林等對顱腦損傷患者的預(yù)后影響仍不確定，甚至不同研究機構(gòu)的結(jié)論相反。國外一項對184 例顱腦損傷患者進行回顧性分析，傷前口服抗血小板藥物并未增加傷者死亡率及致殘率，但口服華法林卻能增加傷者死亡率及致殘率[8]。另外一項對350例顱腦外傷患者進行的研究發(fā)現(xiàn)，傷前口服抗血小板藥物患者并未增加傷后再出血情況，但與死亡率成一定關(guān)系[9]，兩項研究均一致認(rèn)為未增加患者再出血率，但死亡率有所不同，導(dǎo)致這種沒有定論的原因可能與納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，特別是創(chuàng)傷嚴(yán)重、損傷部位重要的患者。本研究通過評定患者入院時GCS 評分，了解兩組患者創(chuàng)傷情況，阿司匹林組和非阿司匹林組患者入院GCS 評分基本一致，無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），說明兩組患者在術(shù)前傷情基本類似。

頭顱CT 是顱腦外傷后最重要的影像學(xué)檢查，它能及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)新鮮出血及骨折，通過頭顱CT檢查及時跟蹤復(fù)查顱內(nèi)再出血情況，發(fā)現(xiàn)口服阿司匹林并未增加患者顱內(nèi)出血量及再出血率，但其術(shù)后死亡率較非阿司匹林組高，這在一定程度上反映了患者傷前身體情況，部分患者存在冠心病或腦梗死等，也增加了患者傷后預(yù)后較差的危險性。但患者再出血率及出血量未見明顯差異，說明阿司匹林組死亡率較高的原因可能不是單純顱腦外傷的結(jié)果，而是由于其身體其他合并癥引起的。但是即使這樣仍然建議急性顱腦損傷期間停用阿司匹林，以防血腫擴大。

患者外傷后的傷殘情況及生活自理能力是決定患者生活質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是加重患者家庭負擔(dān)的一個重要原因，本研究中預(yù)后的評判我們采用出院時GOS 評分和隨訪ADL 評分[10]，出院時GOS評分一般能反映患者近6 個月的情況，患者出院時GOS 評分顯示兩組患者在總體上預(yù)后無明顯差異（P＞0.05）?；颊甙肽旰箅S訪ADL 評分顯示阿司匹林組患者日常獨立生活能力與非阿司匹林組患者無明顯差異（P＞0.05）。在GOS 評分及ADL 評分上，兩組患者并未出現(xiàn)明顯差異，說明口服阿司匹林并未增加患者傷殘風(fēng)險及降低生活自理能力。本研究仍存在一定局限性，即患者GCS 評分雖然無明顯差異，但顱腦損傷部位不同，其預(yù)后結(jié)局也不同，特別是對于原發(fā)性腦干損傷患者[11]，而且部分患者可能合并多種疾病，以及總體病例數(shù)不多，可能也對評估產(chǎn)生一些影響。

綜上所述，傷前使用阿司匹林的TBI 患者GOS評分和ADL 評分與未口服阿司匹林的患者并無差異，也未增加殘疾率，但可能會增加患者住院期間死亡率，總體上并沒有影響出院患者預(yù)后。