張明 宮一凡 張續(xù)乾 陳洪

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是由于多種病因引起胰酶激活，繼以出現(xiàn)胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，病情較重者可發(fā)生炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），并可伴有器官功能障礙的疾病[1]。急性胰腺炎是一種威脅生命的炎癥性疾病，具有發(fā)病急、病情嚴(yán)重及發(fā)病時間長等特點(diǎn)，是病死率較高的疾病之一[2]。腸外營養(yǎng)是目前急性胰腺炎患者營養(yǎng)支持的標(biāo)準(zhǔn)方法并得到廣泛應(yīng)用。本研究選取2014年1月～2017年12月在我院消化內(nèi)科進(jìn)行治療的住院患者128 例，探討急性胰腺炎最佳的臨床治療方案,研究腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）、腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）在急性胰腺炎患者中的應(yīng)用效果。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取我院2014年1月～2017年12月消化內(nèi)科住院的AP 患者128 例，按照隨機(jī)數(shù)字法分為試驗(yàn)組64 例，男41 例，女23 例，年齡36～78歲，平均51 歲；對照組64 例，男39 例，女25 例，年齡39～84 歲，平均49 歲。兩組患者年齡和性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合《急性胰腺炎診治指南（2014）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②患者年齡≥18 歲；③患者為原發(fā)性AP，不是其他疾病引起的繼發(fā)性AP；④患者入院前無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如腫瘤、心腦血管疾病、代謝性疾病等或精神疾??；⑤患者知情且同意參加本研究。

1.2 研究方法 對所有患者均采用常規(guī)內(nèi)科治療方法進(jìn)行對癥治療，包括使用抗生素、抑制腸酶活性、禁食、糾正電解質(zhì)紊亂等。對照組：常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用PN 靜脈供給；試驗(yàn)組：在對照組基礎(chǔ)上加用EN 緩慢供給。

1.3 觀察指標(biāo) 選取治療前及治療后4 周兩組患者清晨空腹靜脈血，分別檢測淀粉酶、C 反應(yīng)蛋白（C reaction protein，CRP）、血紅蛋白及白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平，并記錄患者的住院天數(shù)、不良反應(yīng)和預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Office Excel 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩組獨(dú)立t檢驗(yàn)；分類資料使用例數(shù)（百分比）進(jìn)行描述，組間比較使用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良反應(yīng)、住院天數(shù)比較 對兩組進(jìn)行不良反應(yīng)觀察，不良反應(yīng)主要為心悸胸悶、腹瀉、腹脹，經(jīng)對癥治療好轉(zhuǎn)，無后續(xù)影響。兩組比較顯示試驗(yàn)組的不良反應(yīng)發(fā)生率為12.5%，對照組為9.4%，但兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。試驗(yàn)組的平均住院天數(shù)短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者不良反應(yīng)及住院天數(shù)對比

2.2 兩組患者血液生化指標(biāo)對比 兩組患者治療前后淀粉酶、CRP、血紅蛋白、白蛋白及谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）變化見表2。試驗(yàn)組和對照組淀粉酶、CRP、血紅蛋白、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平治療前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后有差異，整體試驗(yàn)組好于對照組。

表2 試驗(yàn)組與對照組治療前后血液生化指標(biāo)對比

2.3 兩組患者預(yù)后比較 治療結(jié)束后，試驗(yàn)組痊愈60 例，死亡2 例，轉(zhuǎn)院及放棄治療2 例；對照組痊愈55 例，死亡4 例，轉(zhuǎn)院及放棄治療5 例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.34）。

3 討論

急性胰腺炎是一種常見的消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率逐年上升，給患者帶來痛苦，同時消耗大量醫(yī)療資源，臨床表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐等，最常見病因包括膽石源性、酒精性、高甘油三酯血癥和藥物反應(yīng)等。急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)治療主要是支持性治療，充足的營養(yǎng)支持在急性胰腺炎尤其是中重度急性胰腺炎的治療中起著關(guān)鍵作用。腸內(nèi)營養(yǎng)是目前營養(yǎng)支持的主要途徑，具有符合人體生理學(xué)特性、感染率低等特點(diǎn)；但也有可能導(dǎo)致胃腸道不耐受或營養(yǎng)不良。腸外營養(yǎng)能有效輸入目標(biāo)營養(yǎng)但具有感染率高等風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過對比試驗(yàn)組和對照組的平均住院天數(shù)、預(yù)后、生化指標(biāo)等，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法在治療急性胰腺炎中優(yōu)于腸外營養(yǎng)。早期觀點(diǎn)[3]認(rèn)為讓“胰腺休息”能減輕炎癥反應(yīng)，故臨床上急性胰腺炎早期多采用全腸外營養(yǎng)支持。然而，一些隨機(jī)對照研究[4～6]發(fā)現(xiàn)：腸內(nèi)營養(yǎng)可保護(hù)腸黏膜屏障功能，防止菌群易位，顯著提高腸道益生菌，降低腸麻痹、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間及病程，改善患者免疫功能及預(yù)后，在降低胰腺感染風(fēng)險(xiǎn)和死亡率方面均優(yōu)于腸外營養(yǎng)。

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇又是一個關(guān)鍵問題，短肽分子滲透濃度低，利于氨基酸吸收和利用，且不易引起腹瀉，故目前常推薦短肽營養(yǎng)制劑作為急性胰腺炎患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的首選[7]。也有研究認(rèn)為[8]，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)特別是含有對胰腺外分泌刺激小且不含脂肪的要素配方理論上較腸外營養(yǎng)具有顯著優(yōu)勢。本研究中患者腸內(nèi)營養(yǎng)采用的是短肽營養(yǎng)制劑，對比兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，試驗(yàn)組的不良反應(yīng)發(fā)生率為12.5%，對照組為9.4%，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之，急性胰腺炎尤其重癥急性胰腺炎，建議盡快建立腸內(nèi)營養(yǎng)通道并及早予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持，避免長時間禁食，推薦嘗試早期經(jīng)口進(jìn)食或者腸內(nèi)營養(yǎng)支持（鼻胃管或鼻腸管）治療，但是當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不能耐受或者不能滿足患者能量需求時，應(yīng)考慮腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持治療。然而對于開始腸內(nèi)營養(yǎng)時機(jī)的評估、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇需要進(jìn)一步研究和探討。