吳飛雁 劉彬 宋留紅 陳濤 劉德祥

創(chuàng)傷所致的胸腰椎骨折以中青年最為常見，臨床治療多主張切開復位椎弓根內(nèi)固定；手術(shù)以恢復脊柱穩(wěn)定性及減輕或避免脊髓損傷為目的。目前手術(shù)治療存在創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥多、康復時間長等缺點。我院從2014年3月～2016年11月采用經(jīng)皮椎弓根螺釘加傷椎骨水泥（CPC）強化治療中青年胸腰椎骨折，取得了較好的臨床療效及社會效益，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年3月～2016年11月我院收治的胸腰椎骨折患者72 例，分為觀察組38 例，對照組34 例，分組采用隨機、自愿原則。觀察組：男28 例，女10 例；年齡21～58 歲，平均42.46 歲；道路交通傷17 例，高處墜落傷16 例，重物壓砸傷5 例；骨折節(jié)段：T11 3 例，T12 10 例，L1 16 例，L2 5 例，L3 2 例，L4 2 例；骨折Denis 分型：椎體壓縮骨折B 型者15 例，椎體壓縮骨折D 型者12 例，椎體爆裂骨折B 型者11 例。對照組：男25例，女9 例；年齡22～57 歲，平均41.37 歲；道路交通傷19 例，高處墜落傷11 例，重物壓砸傷4 例；骨折節(jié)段：T10 1 例，T11 3 例，T12 12 例，L1 12 例，L2 3例，L3 2 例，L4 1 例；骨折Denis 分型：椎體壓縮骨折B 型者17 例，椎體壓縮骨折D 型者10 例，椎體爆裂骨折B 型者7 例。內(nèi)固定器械均采用康輝有限公司脊柱內(nèi)固定器械，穿刺針采用山東冠龍醫(yī)療用品有限公司4.0mm 一體椎體成形穿刺針，植入傷椎體骨水泥，上海瑞邦生物有限公司。患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①經(jīng)X 片或CT 檢查診斷為胸腰椎骨折；②骨折為1 周內(nèi)的新鮮骨折；③無脊髓損傷；④無手術(shù)禁忌證。排除標準：①腫瘤、TB 或骨折疏松所致的病理性骨折；②骨折時間超過1 周。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組 全麻下取俯臥位，胸部及髂部墊枕，腹部懸空，體位復位后，用雙掌在骨折椎體棘突部向腹部方向按壓復位；C 型臂透視下標記傷椎上下相鄰椎體椎弓根在體表投影位置；標記點切皮，空心穿刺針經(jīng)椎弓根穿刺，置入導針，沿導針植入擴張?zhí)淄?，C 型臂監(jiān)視下擰入椎弓根螺釘，經(jīng)肌間隙置入預彎后的矯形棒，椎體撐開，見椎體高度及椎間隙恢復，擰緊釘棒結(jié)合部螺釘；在C 型臂監(jiān)視下按上述方法沿傷椎椎弓根穿刺并注入磷酸鈣骨水泥。

1.3.2 對照組 全麻下取俯臥位，胸部及髂部墊枕，腹部懸空，以骨折椎體為中心，行腰背部正中縱形切口，沿棘突兩側(cè)剝離椎旁肌，充分暴露骨折椎體上下各一椎體的橫突基底與上下關(guān)節(jié)突。確定椎弓根螺釘進釘點，開口、開路、探查、測量椎弓根釘?shù)篱L度。攻絲后擰入合適長度的椎弓根螺釘。同樣方法擰入另3 枚螺釘，安裝預彎好的固定棒，對骨折椎體進行撐開復位固定。傷椎一側(cè)椎弓根開口，沿椎弓根向椎體內(nèi)植入人工骨，C 型臂X 線機透視骨折復位滿意后，沖洗、放置引流、逐層縫合切口。

1.4 測量指標

1.4.1 圍手術(shù)期參數(shù) 記錄兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)出血量和住院時間。

1.4.2 腰部功能評價參數(shù) 對患者手術(shù)前、術(shù)后1天、1 周和 3 個月、取出固定前時腰部疼痛程度進行視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）。

1.4.3 測量患者手術(shù)前和手術(shù)后椎體前、后緣高度比值及后凸Cobb 角 傷椎前、后緣高度百分比＝傷椎前、后緣實際高度/[（傷椎上位椎體前、后緣高度+傷椎下位椎體前、后緣高度）/2]×100%。后凸Cobb 角是指傷椎上位椎體上終板線垂線與傷椎下位椎體下終板線垂線的夾角。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后均無感染、內(nèi)固定失效及神經(jīng)損傷發(fā)生。觀察組有2 例發(fā)生骨水泥椎體外漏，但無神經(jīng)癥狀。兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術(shù)出血量及住院時間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。兩組在術(shù)前及內(nèi)固定取出前的VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組在術(shù)后1 天、1 周及3月的VAS 評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。兩組在術(shù)前和術(shù)后的傷椎前、后緣高度百分比、后凸Cobb 角比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3～5。

表1 兩組圍手術(shù)期參數(shù)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期參數(shù)比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 手術(shù)出血量（ml） 住院時間（d）觀察組 94.16±+16.73 36.42±+5.38 9.38±2.17對照組 86.17±13.51 467.68±55.36 17.41±3.25 t 0.673 13.915 5.260 P 0.237 0.000 0.000

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后隨訪VAS 評分（±s，分）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后隨訪VAS 評分（±s，分）

組別 術(shù)前 術(shù)后1 天 術(shù)后1 周 術(shù)后3月 內(nèi)固定取出前觀察組 8.56±1.76 4.31±0.46 1.83±0.27 1.03±0.26 0.62±0.12對照組 8.42±1.63 7.24±1.39 4.36±0.62 2.74±0.32 0.75±0.21 t 0.358 10.504 6.725 4.837 0.629 P 0.491 0.000 0.000 0.000 0.165

表3 兩組傷椎椎體前緣高度百分比（%）

表4 兩組傷椎椎體后緣高度百分比（%）

表5 兩組傷椎椎體后凸Cobb 角（°）

3 討論

隨著社會發(fā)展、生活水平的提高以及脊柱內(nèi)固定器械的高速發(fā)展，人們尤其是社會主要勞動力的中青年對胸腰椎骨折的治療提出了更高的要求。探討一種能有效減輕患者心理及生理創(chuàng)傷應激反應的治療方法，促進患者快速康復，提高患者傷后對社會的適應及信心，利于患者早期回歸社會、回歸工作崗位，減少對社會資源造成的影響，使患者得到較好的醫(yī)療效益及社會效益。

胸腰椎骨折經(jīng)后路切開復位釘棒內(nèi)固定術(shù)雖能有效地重建脊柱穩(wěn)定性，避免脊髓再次損傷，但此術(shù)式的術(shù)后療效仍不滿意。因為壓縮椎體復位后因椎體內(nèi)部空殼效應不能有效地支撐復位的椎體上終板及椎間盤組織，直至內(nèi)固定取出時CT 掃描發(fā)現(xiàn)傷椎椎體內(nèi)部仍有未長滿骨組織的空殼，可能導致術(shù)后椎體高度丟失、遲發(fā)性脊柱后凸畸形，甚至出現(xiàn)斷釘、斷棒、頑固性腰部疼痛等情況[1～3]；為了避免空殼形成，在內(nèi)固定術(shù)時經(jīng)傷椎椎弓根向傷椎椎體內(nèi)植骨增加其骨量，支撐復位的傷椎或注入骨水泥，有利于促進傷椎椎體愈合并避免空殼的產(chǎn)生[4～6]。磷酸鈣骨水泥（CPC）具有自固化性和骨傳導性，固化后其強度與人體松質(zhì)骨相當并隨著骨組織的長入逐步降解直至被骨組織替代，CPC 注入椎體后，不但能快速填充椎體骨折塊間的間隙，穩(wěn)定爆裂的骨折塊，減少骨折塊活動及對椎體后神經(jīng)損傷的風險，能夠支撐椎體，減少腰部疼痛的發(fā)生；而且骨水泥也能在其內(nèi)部形成一定的空隙率，誘導新血管長入及新骨生長，修復（減少）骨折導致的空殼，促進椎體愈合。

后路切開復位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)的切口較長，因廣泛剝離腰背部肌肉導致創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)后患者腰背部疼痛劇烈，臥床時間、住院時間較長，不利于患者快速康復。多位學者采用椎旁入路可有效地減少對腰背部肌肉剝離及干擾，減少出血，患者術(shù)后腰背部功能有所改善[7]。隨著器械及醫(yī)療設備的發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折變?yōu)榭赡?，其采用微切口置釘，極大地減小手術(shù)創(chuàng)傷，減少出血量，術(shù)后疼痛明顯減輕，患者治療效果明顯提高。

本研究表明，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合骨水泥治療胸腰椎骨折較后路傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)在出血量、住院時間、術(shù)后疼痛方面差異有明顯的統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；患者術(shù)后能快速康復可能與骨水泥對骨折塊的有效穩(wěn)定及微創(chuàng)植釘避免了對腰背部組織的干擾和損傷有關(guān)；患者在術(shù)后24h 后能自主翻身、下床大小便并活動，減少了術(shù)后護理及康復的投入，患者早期活動也減少了臥床并發(fā)癥的發(fā)生。本研究也證明了骨水泥在骨折愈合期間，其可有效支撐傷椎椎體，防止復位后椎體高度的丟失，與傷椎內(nèi)植骨療效相當，保證了手術(shù)效果，有效避免了內(nèi)固定失效及脊柱后凸畸形的發(fā)生。因?qū)颠M行了骨水泥注射，使用相應的器械及骨水泥，雖使患者住院醫(yī)療費用有一定的增加，但其能促進患者的快速康復、減輕病痛、促進患者早期回歸社會，符合快速康復理念，有效減輕患者創(chuàng)傷后的社會負擔，是中青年無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折的一種有效治療手段，但是否值得廣泛推廣仍需進一步探討研究。