王崢 李有武 戴轉(zhuǎn)云 詹育成

（廣東省第二中醫(yī)院麻醉科 廣州 510095）

臂叢神經(jīng)阻滯為上肢手術(shù)中的麻醉方法之一，具有對患者機體影響較小的優(yōu)點，有利于穩(wěn)定患者血流動力學指標。傳統(tǒng)的腋路臂叢神經(jīng)阻滯于患者體表進行定位后，利用神經(jīng)刺激器來誘發(fā)肌肉顫搐或者是通過盲探來完成，然而，受肥胖以及解剖結(jié)構(gòu)變異等一系列因素影響，導(dǎo)致此方法成功率較低且并發(fā)癥發(fā)生率高[1]。伴隨著麻醉可視化的發(fā)展，于超聲引導(dǎo)下進行下腋路連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯逐漸應(yīng)用于臨床中，超聲圖像可清晰分辨患者神經(jīng)和周圍組織結(jié)構(gòu)，有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率，同時提高阻滯成功率[2]。本研究以我院收治上肢骨折患者為例，旨在探討超聲引導(dǎo)下腋路連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯在上肢骨折患者術(shù)中的應(yīng)用?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月～2018年7月我院收治的80例上肢骨折患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組男 24例，女 16例；年齡 18～72歲，平均（49.33±2.18）歲；體重 48～79 kg，平均體重（61.77±3.06）kg。對照組男23例，女17例；年齡19～73歲，平均（49.06±3.28）歲；體重46～78 kg，平均（60.93±4.21）kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：均確診為上肢骨折；ASA分級Ⅰ或Ⅱ級；患者及其家屬均知曉參與本研究，并自愿簽署知情同意書。排除標準：伴先天性神經(jīng)肌肉萎縮者；有藥物過敏史；伴精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；伴穿刺部位感染者；伴嚴重肝、腎以及血液系統(tǒng)功能障礙者。

1.3 治療方法 兩組均予0.2%鹽酸羅哌卡因局麻，對照組采用傳統(tǒng)體表定位下腋路連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯，觀察組采用超聲引導(dǎo)下腋路連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯。患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，開通靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測，局麻藥選用0.5%鹽酸羅哌卡因（國藥準字H20050325），患者被阻滯患肢外展90°前臂外旋，手背貼床。

1.3.1 對照組 采用傳統(tǒng)體表定位下腋路連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯，通過Braun神經(jīng)刺激器，電流設(shè)定1.0 mA，于患者解剖定位點誘發(fā)肌肉神經(jīng)支配區(qū)的肌顫搐，后將神經(jīng)刺激器電流降低至0.3 mA，在患者存在肌肉神經(jīng)支配區(qū)肌顫搐時，立即注入30 ml的0.5%羅哌卡因。

1.3.2 觀察組 采取超聲引導(dǎo)下腋路連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯，通過7.5～10 MHz的高頻超聲探頭橫斷面掃描患者神經(jīng)、血管和周圍組織，在消毒鋪巾之后，涂抹耦合劑，通過無菌貼膜包裹住探頭，利用神經(jīng)刺激針在距離探頭外側(cè)約0.5 cm處，由上向下進針，必須保證穿刺針能在探頭平面內(nèi)成像，可實時對針尖方向進行監(jiān)控，方便避開患者血管。穿刺針到達目標神經(jīng)后打開神經(jīng)刺激器，電流由1.0 mA降至0.3 mA，在患者存在肌肉神經(jīng)支配區(qū)肌顫搐時，立即注入20 ml的0.5%羅哌卡因，須保證患者超聲圖像結(jié)果顯示其不同神經(jīng)束均能被藥液所浸潤包圍。

1.4 觀察指標及評級標準 比較兩組麻醉效果、臂叢神經(jīng)阻滯指標以及兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。（1）評級標準：采用臂叢神經(jīng)阻滯評級標準[3]對麻醉效果進行評定，患者較為安靜且無痛感，臂叢神經(jīng)阻滯范圍非常完善，為Ⅰ級；患者仍然存在痛感，且臂叢神經(jīng)阻滯范圍完善情況達不到標準，為Ⅱ級；患者表現(xiàn)為疼痛出聲，臂叢神經(jīng)阻滯結(jié)果非常不完善，手術(shù)前需通過輔助用藥來保證手術(shù)的順利完成，為Ⅲ級；臂叢神經(jīng)阻滯麻醉安全失敗，為Ⅳ級，需更換為其他的麻醉方式進行麻醉，上述麻醉評級標準，若患者麻醉評級達到Ⅰ級或Ⅱ級，則視為麻醉成功。（2）記錄兩組經(jīng)注入局麻藥之后其感覺神經(jīng)阻滯起效和維持時間以及運動神經(jīng)阻滯起效神經(jīng)。（3）統(tǒng)計不良反應(yīng)產(chǎn)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)均采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料用比率表示，患者麻醉效果采用非參數(shù)Whitney U檢驗，麻醉成功率和不良反應(yīng)發(fā)生率等采用χ2檢驗，麻醉時間等計量資料以±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較 觀察組麻醉成功率明顯高于對照組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組麻醉效果比較[例（%）]

2.2 兩組臂叢神經(jīng)阻滯指標比較 觀察組麻醉操作時間、感覺和運動神經(jīng)阻滯起效時間均明顯短于對照組，且感覺神經(jīng)阻滯維持時間明顯長于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組臂叢神經(jīng)阻滯指標比較（min，x±s）

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，P＜0.05。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

腋路臂叢神經(jīng)阻滯作用于患者臂叢終末分支，是各種臂叢入路中最為安全的一種方式，在上肢手術(shù)麻醉中，具有舉足輕重的地位，因此，受到廣泛的關(guān)注。

伴隨著近年來超聲技術(shù)在麻醉領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，逐漸實現(xiàn)了麻醉方法向可視化進行轉(zhuǎn)變，使麻醉醫(yī)師可對患者目標神經(jīng)和周圍組織的解剖關(guān)系有更直觀的了解，能夠動態(tài)觀察其穿刺針走行和注藥的過程，有利于避開周圍組織，使局麻藥包圍靶神經(jīng)周圍，具有針對性強、成功率高、起效快及并發(fā)癥少的優(yōu)勢[4～5]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉成功率明顯高于對照組麻醉成功率，P＜0.05。實時超聲引導(dǎo)可順利將麻醉藥物注射到患者神經(jīng)束周圍，使藥物彌散更為均勻，阻滯效果更為確切，提高麻醉成功率。觀察組麻醉操作時間、感覺和運動神經(jīng)阻滯起效時間均明顯短于對照組，且感覺神經(jīng)阻滯維持時間明顯長于對照組，P＜0.05。與陳云俊等[6]研究結(jié)果基本一致。本研究結(jié)果還顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，P＜0.05。造成腋路臂叢神經(jīng)阻滯不良反應(yīng)多由于反復(fù)穿刺，穿刺位置偏差以及局麻藥過量所引起，超聲引導(dǎo)可直接提供穿刺針位置信息，有利于減少不良反應(yīng)的發(fā)生。與范春潮等[7]研究結(jié)果一致。綜上所述，在上肢骨折患者手術(shù)中，通過超聲引導(dǎo)下腋路連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯，阻滯成功率較高，并發(fā)癥較少，麻醉效果完善。