王志勇 董林 魏國俊 雷寧波 邢濤 徐玉德

（甘肅省中醫(yī)院整復(fù)骨科 蘭州730050）

第5掌骨頸骨折又名“拳擊骨折”，多因握拳狀態(tài)第5掌骨頭受傳達(dá)暴力所致，青年人多發(fā)，該群體對治療后的功能和美觀要求更高。隨著骨科手術(shù)技術(shù)和材料的發(fā)展，手術(shù)治療成為治療第5掌骨頸骨折的一種有效方法，傳統(tǒng)的手法復(fù)位外固定治療仍然是一種切實(shí)有效可行的治療方法，該方法操作簡單，療效可靠。但也有文獻(xiàn)報(bào)道，長期外固定患肢，易導(dǎo)致患側(cè)指間關(guān)節(jié)痙攣，甚至遺留屈曲畸形，突出部位的皮膚組織受到長期壓迫也會導(dǎo)致血液循環(huán)障礙或缺血性壞死[1]。本研究對傳統(tǒng)的握指繃帶外固定方式進(jìn)行改良，并與克氏針內(nèi)固定的療效進(jìn)行了比較?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2017年6月我院收治的54例第5掌骨頸骨折患者作為研究對象，隨機(jī)分為A組和B組，每組27例。其中男45例，女9例；優(yōu)勢側(cè)手49例，非優(yōu)勢側(cè)手5例；年齡18～52歲，平均年齡（34.6±4.5）歲；傷后就診時(shí)間 1～24 h；均為閉合性損傷。A組男22例，女5例；優(yōu)勢側(cè)手25例，非優(yōu)勢側(cè)手2例；年齡16～53歲，平均年齡（35.10±4.5）歲。B組男23例，女4例；優(yōu)勢側(cè)手24例，非優(yōu)勢側(cè)手3例；年齡18～50歲，平均年齡（34.10±4.0）歲。兩組一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 A組 采用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定。給予神經(jīng)阻滯麻醉和局部浸潤；在C臂機(jī)透視下，牽引小指，術(shù)者拇指用指腹順著患者第5掌骨及近節(jié)指骨向遠(yuǎn)端推移，按壓搖擺復(fù)位，復(fù)位滿意后，用2枚2.0 mm克氏針自第5掌骨頭兩側(cè)的后髁間窩交叉置入并固定；透視骨折端對位對線良好后，以無菌輔料包扎；術(shù)后用短臂石膏制動2周；術(shù)后當(dāng)天即指導(dǎo)患者行指間關(guān)節(jié)屈伸活動；術(shù)后定期復(fù)查X線片，6～8周后根據(jù)骨折恢復(fù)情況去除克氏針，并指導(dǎo)患者進(jìn)行手功能鍛煉。

1.2.2 B組 采用閉合復(fù)位可調(diào)式外固定帶掌指關(guān)節(jié)屈曲位固定。準(zhǔn)備支具、棉墊，將患肢置入改良塑性后的掌骨矯形支具中，患者端坐位，掌心向下；術(shù)者一手固定患者第5掌骨近端，另一手拇指順著第5掌骨輕度牽引并觸摸骨折斷端，其余四指緊握小指，食指屈曲墊于第5掌骨頸掌側(cè)面向背側(cè)推擠，同時(shí)屈曲患者小指至90°，骨折遠(yuǎn)端掌側(cè)面、近端背側(cè)面放置疊好的壓墊維持該位置，并用外固定帶約束患指；2周時(shí)，去除小指約束帶，維持掌骨固定帶，并行小指主動屈伸功能鍛煉；4～6周后，根據(jù)X線片結(jié)果去除所有外固定并繼續(xù)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) （1）末次隨訪時(shí)，采用關(guān)節(jié)活動量角器測量關(guān)節(jié)活動度（ROM），范圍0°～90°，以完全伸直為0°；（2）患者主觀滿意度評價(jià)，包括非常滿意、滿意和不滿意，評價(jià)患者治療后對外觀、活動度和主觀感受的滿意程度，主觀滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%；（3）觀察治療過程中兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者第5掌指關(guān)節(jié)ROM值比較 兩組患者第5掌指關(guān)節(jié)ROM值相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。表示兩組患者治療后關(guān)節(jié)活動恢復(fù)效果相當(dāng)。見表1。

表1 兩組患者第5掌指關(guān)節(jié)ROM值比較（°，

表1 兩組患者第5掌指關(guān)節(jié)ROM值比較（°，

組別 n 伸直ROM 屈曲ROM A組B組P 27 27 2.96±1.99 3.22±1.87 0.632 80.04±6.31 80.37±7.14 0.851

2.2 兩組患者主觀滿意度評價(jià)比較 兩組的主觀滿意度相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表2。

表2 兩組患者主觀滿意度評價(jià)比較[例（%）]

2.3 兩組隨訪情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組54例患者均獲得4～10個(gè)月隨訪，平均隨訪時(shí)間（5.4±2.6）個(gè)月；A組術(shù)后2周移除石膏，手術(shù)后6～8周均拔除克氏針，出現(xiàn)1例針孔感染，拔除克氏針后換藥順利愈合，其余無并發(fā)癥；B組2周時(shí)去除第5指骨的約束帶，行功能鍛煉，4～6周時(shí)，根據(jù)X線片情況去除固定裝置。兩組均未出現(xiàn)骨不愈合、皮膚壞死等并發(fā)癥。

3 討論

第5掌骨頸骨折是常見的一種手部骨折，受傷機(jī)制主要是握拳狀態(tài)下暴力作用于第5掌骨頭頸部造成骨折，故而又名“拳擊骨折”。由于掌骨頸伸直位時(shí)近節(jié)指骨可以遮掩和保護(hù)而使其少承受縱向暴力，骨折后斷端受骨間肌與蚓狀肌的牽拉向背側(cè)成角，掌骨頭可向掌側(cè)旋轉(zhuǎn)，又因手背伸肌腱的牽拉作用使得近節(jié)指骨向背側(cè)脫位，造成掌指關(guān)節(jié)過伸狀態(tài)。龔駿等[2]認(rèn)為，不超過30°者，可行成角保守治療；超過30°者，成角則需要外科治療。Gausepohl等[3～4]認(rèn)為，第2與第5掌骨是手部的支架，必須穩(wěn)定，成角＞30°時(shí)，會影響小指抓握反應(yīng)和主動運(yùn)動功能；他們認(rèn)為掌骨成角可接受的限值是15°，即使成角僅15°，亦可同時(shí)出現(xiàn)代償性掌指關(guān)節(jié)的過度伸展和近端指間關(guān)節(jié)（PIP）伸肌延緩，使手指出現(xiàn)偽爪畸形癥狀。隨著人們生活水平的提高，尤其是生活工作模式的改變，精細(xì)操作、計(jì)算機(jī)鍵盤等都要求第5掌骨頸骨折治療有正確的復(fù)位和合理有效的固定，未能及時(shí)恰當(dāng)?shù)靥幚?，則影響較大。

掌骨頸骨折因其受傷原因，骨折移位主要表現(xiàn)為背側(cè)成角，很少出現(xiàn)側(cè)方移位，故對于掌骨頸骨折的復(fù)位主要是矯正掌骨遠(yuǎn)端的背側(cè)成角即可，常用雙90°復(fù)位法。因掌骨頸骨折后骨折背側(cè)鉸鏈裝置損壞，掌指關(guān)節(jié)伸直位時(shí)，側(cè)副韌帶會松弛，難以維持掌骨頭的穩(wěn)定。因此，復(fù)位時(shí)應(yīng)先將掌指關(guān)節(jié)屈曲至90°，通過緊張掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶來穩(wěn)定和控制移位的掌骨頭，然后，術(shù)者用一手拇指按壓骨折近端背側(cè)，另一手將近節(jié)指骨向背側(cè)推擠，用指骨基底部將掌屈的掌骨頭推托回原位，使骨折復(fù)位并維持復(fù)位狀態(tài)。通常的固定方法有夾板外固定、繃帶屈曲位外固定、微型鋼板內(nèi)固定、克氏針固定和髓內(nèi)針固定等，其中夾板外固定和繃帶屈曲位外固定是臨床常用的閉合治療方法[5]。但是，傳統(tǒng)夾板和繃帶外固定由于需要長時(shí)間的手指制動和對軟組織的壓迫，使得手指血運(yùn)不良，關(guān)節(jié)粘連，甚至出現(xiàn)局部壓瘡、皮膚壞死等后遺癥，是該治療方案的缺點(diǎn)。近年來，手術(shù)治療交叉克氏針固定方法也多有報(bào)道，且療效良好。明立功等[6]采用交叉支撐固定治療第5掌骨頸骨折具有操作簡便、固定可靠、創(chuàng)傷小和對掌指關(guān)節(jié)干擾小的優(yōu)點(diǎn)，有利于術(shù)后手功能恢復(fù)。

由于握指繃帶、夾板和石膏等傳統(tǒng)外固定傳治療方式存在弊端，筆者對外固定裝置進(jìn)行了改良，該支具簡單易操作，靠近皮膚側(cè)采用軟性材料防止壓瘡，并可在2周時(shí)僅去除對小指的屈曲固定，使其恢復(fù)活動功能，而且能夠繼續(xù)維持對第5掌骨頸部的固定，兼顧固定與功能恢復(fù)。與克氏針固定相比較，雖然最終治療結(jié)果滿意度相當(dāng)，但最初選擇時(shí)，患者更趨向于接受可調(diào)式支具固定。2周時(shí)，骨折端的血腫機(jī)化完成，形成相對穩(wěn)定的纖維連接，骨折發(fā)生再移位的可能性減小，此時(shí)通過調(diào)節(jié)固定模式，將絕對穩(wěn)定的固定模式改為相對穩(wěn)定模式，可較早地恢復(fù)關(guān)節(jié)的部分功能，減少后期關(guān)節(jié)粘連等后遺癥?？耸厢樄潭ńM雖然能夠提供可靠的固定，并提供早期的功能恢復(fù)，但畢竟是有創(chuàng)操作，易導(dǎo)致肌腱損傷、關(guān)節(jié)和韌帶粘連，影響掌指關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[7]。綜上所述，可調(diào)式外固定支具可為第5掌骨頸骨折提供可靠、有效的固定，有助于早期的功能恢復(fù)，是一種有效的治療方法。