季梅

（山東省臨沂市莒南縣十字路街道城北衛(wèi)生院，山東臨沂 276600）

糖尿病是由于胰島素分泌缺陷和（或）其生物作用受損以及靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低而導(dǎo)致的以高血糖為特征的代謝性疾病，主要表現(xiàn)為多飲、多食、多尿和體重減輕，部分2型糖尿病患者可表現(xiàn)為肥胖。由于長(zhǎng)期存在糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝異常和高血糖狀態(tài)導(dǎo)致了患者的眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)等各種器官和組織的慢性損害，出現(xiàn)了功能障礙。糖尿病性下肢潰瘍就是糖尿病患者最常見的慢性并發(fā)病之一，潰瘍常累及筋膜、肌腱，并且侵襲性強(qiáng)，變化快，病程長(zhǎng)，不易愈合，是導(dǎo)致糖尿病患者殘疾和死亡的重要原因。因此對(duì)糖尿病下肢潰瘍要早期治療、早期護(hù)理干預(yù)，防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，有效促進(jìn)糖尿病下肢潰瘍患者的健康恢復(fù)，降低截肢率，提高其生活質(zhì)量。該文總結(jié)了2016年9月—2018年3月收治的56例糖尿病下肢潰瘍的綜合護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的56例糖尿病下肢潰瘍患者作為研究對(duì)象，該組56患者中男性30例，女26例，年齡36～74 歲，平均年齡（56.34 ±4.24）歲；糖尿病病程 5～23 年，平均病程（7.88±4·29）年；空腹血糖 8.9～2 6.1 mmol／L，平均 空腹血糖14.9 mmol/L；糖化血紅蛋白9.8%～15.5% ，平均糖化血紅蛋白11.5%，合并高血壓、冠心病37例，合并腦血管病變8例。按Wagner分級(jí) 標(biāo)準(zhǔn)：I級(jí) 17例，Ⅱ級(jí)28例 ，Ⅲ級(jí)11例，潰瘍面積2.4～21 cm2，淺至表皮層，深達(dá)肌肉層。誘發(fā)原因：外傷后引發(fā)感染22例，燙傷后引發(fā)感染l6例 ，局部壓迫缺血后引發(fā)感染8例，蚊蟲叮咬抓破后感染6例，另有不明原因的感染4例。該研究經(jīng)所有入選患者知情同意。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

所有入選患者均符合第一屆全國(guó)糖尿病足學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)并排除合并肝腎功能損害及心腦血管等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者。

1.3 治療方法

入院后給予胰島素積極控制血糖，使血糖水平達(dá)標(biāo)，并給予改善微循環(huán)、抗感染的藥物治療及支持對(duì)癥治療。根據(jù)Wagner分級(jí)情況對(duì)下肢潰瘍面進(jìn)行徹底的清創(chuàng)處理。(1)控制飲食：根據(jù)患者的病情及個(gè)體差異，制定合理的飲食治療方案，保證營(yíng)養(yǎng)比例適宜，保證優(yōu)質(zhì)蛋白。嚴(yán)格控制動(dòng)物性脂肪的攝入，多食蔬菜、谷物、粗纖維食物等。(2)控制血糖：要積極控制血糖，給予全身應(yīng)用胰島素，必須將空腹血糖控制在6.0 mmol／L，餐后 2 h 血糖控制在 10.1 mmol／L 以下。(3)嚴(yán)格控制感染：入院時(shí)可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)給予相應(yīng)的抗生素，然后要根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)的結(jié)果選用合適的抗生素，必要時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用抗生素。(4)徹底清創(chuàng)：根據(jù)每個(gè)患者潰瘍的位置、面積及分級(jí)情況，確定清創(chuàng)的方式。(5)給予擴(kuò)血管、抗凝、活血化瘀的藥物治療，以改善肢端血液循環(huán)。(6)對(duì)癥支持治療。(7)護(hù)理配合治療。

1.4 護(hù)理方法

(1)強(qiáng)化對(duì)患者的健康宣教，預(yù)防性宣教是減少糖尿病足潰瘍發(fā)生率的主要措施。對(duì)入院患者進(jìn)行全面的入院需知介紹，發(fā)放糖尿病健康知識(shí)手冊(cè)，并對(duì)住院患者舉行糖尿病知識(shí)講座，提高患者及其家屬對(duì)糖尿病下肢潰瘍危害的認(rèn)識(shí)，提高患者的自我管理的意識(shí)和對(duì)治療的依從性，從而能夠主動(dòng)配合醫(yī)生和護(hù)士的治療，提高臨床治療效果。勸患者戒煙、戒酒，并要注意日常生活中所有的細(xì)節(jié)問題，冬天注意保暖，禁用刺激性強(qiáng)的洗浴產(chǎn)品，趾甲修剪不宜過短，皮膚痛癢或腳癬切忌撓抓，以盡可能地減少誘發(fā)糖尿病下肢潰瘍危險(xiǎn)因素。指導(dǎo)患者關(guān)于下肢保健的知識(shí)，內(nèi)容主要包括觀察雙足皮膚溫度是否有溫差，檢查看有無熱點(diǎn)，觀察下肢有無畸形或形成包塊；觀察胼胝有變化。（2）一般護(hù)理：嚴(yán)密觀察患肢局部皮膚的顏色、溫度、濕度、感覺的變化情況，觀察局部皮膚有無異常分泌物，如有要觀察其性狀并及時(shí)通知醫(yī)生，以便診斷、早治療。（3）創(chuàng)面的基礎(chǔ)護(hù)理：保持皮膚清潔，創(chuàng)面經(jīng)常換藥，每天最少換藥一次，換藥時(shí)要首先用碘伏常規(guī)消毒，剪除壞死組織并用生理鹽水徹底清洗干凈，徹底清創(chuàng)后用胰島素紗布覆蓋，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，避免污染。抬高患肢，促進(jìn)下肢靜脈回流，定期換藥，并根據(jù)創(chuàng)面恢復(fù)情況及時(shí)調(diào)整換藥頻次，直至創(chuàng)面完全愈合。換藥時(shí)動(dòng)作要輕柔，可對(duì)足三里、陽陵泉、涌泉、血海等穴位做點(diǎn)揉按摩，以促進(jìn)患肢血液循環(huán)，有利于創(chuàng)面的恢復(fù)。(4)心理護(hù)理：糖尿病患者年齡多在40歲以上，且以老年人居多，由于其病程較長(zhǎng)，且合并多個(gè)其他系統(tǒng)的疾病，病情復(fù)雜，治療相對(duì)困難，治療費(fèi)用較高等，這些原因往往會(huì)導(dǎo)致患者有絕望、孤獨(dú)、恐懼、焦慮、抑郁、悲觀失望等負(fù)面情緒，對(duì)患者的治療及康復(fù)很不利。護(hù)理人員要及時(shí)了解患者情緒波動(dòng)的原因，并據(jù)此制定合理的心理指導(dǎo)方法，解決患者的困難，排除患者的顧慮，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者對(duì)治療和護(hù)理的配合程度。（5）肢體運(yùn)動(dòng)護(hù)理：囑咐患者勤換內(nèi)衣、褲，注意選擇大小適宜的鞋和軟而寬松的襪子。運(yùn)動(dòng)以定時(shí)、定量散步為宜，不宜做較劇烈的運(yùn)動(dòng)，特別是下肢有開放性病變的，有壞疽、急性感染時(shí)，應(yīng)臥床休息，休息時(shí)患肢要制動(dòng)避免潰瘍部位受壓，并抬高患肢30°～40°，以利靜脈血回流。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

治愈：下肢潰瘍面全部愈合，皮損恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：下肢潰瘍面積縮小，分泌物明顯減少，有新鮮的肉芽組織生長(zhǎng)；無效：下肢潰瘍面無變化或擴(kuò)大。

2 結(jié)果

該組糖尿病下肢潰瘍患者中1例因肢體壞疽截肢，無效2例，好轉(zhuǎn)21例，治愈32例，總有效53例，有效率為94.64%。

3 護(hù)理體會(huì)

隨著社會(huì)的發(fā)展，物質(zhì)生活水平提高，人均壽命延長(zhǎng)，人口老齡化程度加重，糖尿病發(fā)病率特別是老年人的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，糖尿病合并下肢潰瘍的患者隨之增多，中國(guó)現(xiàn)已成為糖尿病大國(guó)。糖尿病下肢潰瘍主要是由于高血糖導(dǎo)致下肢血管和神經(jīng)病變，微循環(huán)發(fā)生障礙，肢體遠(yuǎn)端發(fā)生缺血、缺氧、，特別是周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致下肢感覺障礙，易發(fā)生損傷，多種因素共同作用導(dǎo)致下肢潰瘍的發(fā)生。糖尿病下肢潰瘍并發(fā)感染是糖尿病患者下肢截肢的主要原因之一，所以積極的臨床治療并配合有針對(duì)性的綜合護(hù)理措施，可明顯降低糖尿病足的發(fā)病率和致殘率。

血糖控制不良和反復(fù)小損傷是糖尿病下肢潰瘍形成并最終導(dǎo)致患者截肢的最主要因素。糖尿病下肢潰瘍的危害是極大的，并且目前還沒有特效治療的藥物及方法，所以糖尿病下肢潰瘍最主要的是要預(yù)防其發(fā)生，一旦發(fā)生后，要積極的治療和正確的自我護(hù)理，以盡快恢復(fù)。

糖尿病下肢潰瘍的治療措施主要是積極控制血糖、嚴(yán)格預(yù)防和控制感染、對(duì)癥支持治療和配合護(hù)理治療。糖尿病下肢潰瘍的護(hù)理主要從以下幾個(gè)方面著手護(hù)理：(1)積極治療糖尿病。糖尿病是基礎(chǔ)性疾病，必須積極治療，要嚴(yán)格控制患者的血糖水平，保持血糖值接近于正常水平；并且還要積極治療高脂血癥和高血壓，通過飲食調(diào)節(jié)、體育運(yùn)動(dòng)，改變不良的生活習(xí)慣，使患者的血脂、血壓、血糖都趨于穩(wěn)定，減緩糖尿病的發(fā)展，杜絕一切可能導(dǎo)致血糖過大波動(dòng)的和導(dǎo)致患者下肢受損傷因素，可有效預(yù)防糖尿病下肢潰瘍的發(fā)生。(2)積極有效的心理護(hù)理。糖尿病慢性疾病，病程長(zhǎng)，病情復(fù)雜且易反復(fù)，一旦發(fā)生下肢潰瘍，患者會(huì)面臨著巨大的心理壓力，一方面是經(jīng)濟(jì)壓力，另一方面是患者在面臨截肢的壓力，很容易出現(xiàn)緊張、焦慮、絕望、孤獨(dú)、恐懼等負(fù)面情緒，這些負(fù)面的情緒會(huì)對(duì)患者的健康恢復(fù)產(chǎn)生非常不利的影響。(3)重視健康宣教。糖尿病下肢潰瘍最重要的是預(yù)防，所以要讓患者自己充分了解該病的發(fā)生與發(fā)展過程，正確認(rèn)識(shí)糖尿病足的危害及可預(yù)防性，充分認(rèn)識(shí)糖尿病下肢潰瘍的誘發(fā)因素，從而能夠在日常生活中去規(guī)避危險(xiǎn)因素，糖尿病下肢潰瘍的健康宣教要根據(jù)患者個(gè)體差異而制度有針對(duì)性的健康教育內(nèi)容，從而能夠提高糖尿病的自我防護(hù)能力。(4)積極預(yù)防危險(xiǎn)因素：①每天檢查下肢皮膚是否有異常，及時(shí)處理及治療皮膚損傷及感染。②保持足部衛(wèi)生，每晚用溫水洗腳，并用毛巾擦干水，特別是腳趾縫內(nèi)，局部涂抹無刺激性的護(hù)膚品，以防足部皸裂。③要選擇合適的鞋子和襪子，鞋子應(yīng)寬大、舒適、透氣性好；襪子要軟，以棉線襪子為好，要注意襪子口的松緊程度。④避免肢端皮膚受損，即使輕微損傷也可導(dǎo)致嚴(yán)重壞疽，剪腳趾甲不宜剪得太短，蚊蟲叮咬后，要避免撓抓，使皮膚破損。每天按摩足部及小腿可改善局部血液循環(huán)，對(duì)預(yù)防糖尿病下肢潰瘍十分有益。

綜上所述，糖尿病下肢潰瘍重在預(yù)防，發(fā)生后要積極的治療。該組病例的研究表明糖尿病下肢潰瘍患者經(jīng)過積極的治療配合健康教育、心理護(hù)理、創(chuàng)面護(hù)理及運(yùn)動(dòng)護(hù)理，取得了較好的治療效果，有效提高了患者的生存質(zhì)量。