楊蔡偉，熊敏，梁春平

（江蘇省中醫(yī)院溧陽分院，江蘇常州 213300）

距骨骨折為臨床少見的一種足部骨折類型，同時也是一種嚴重的且復(fù)雜的創(chuàng)傷。 距骨骨折患者往往伴有周圍軟組織撕裂，致使踝部有限的血供受損，故在臨床中若不及時、規(guī)范治療距骨骨折將會造成踝部血供不佳，出現(xiàn)距骨愈合不良、骨缺血壞死等并發(fā)癥，進而影響足部功能。 對于距骨骨折的治療，臨床主張采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)， 而常用的術(shù)式有Herbert 釘內(nèi)固定術(shù)、 微型接骨板內(nèi)固定等。 該文為進一步明確Herbert 釘內(nèi)固定治療距骨骨折的有效性和安全性，回顧性分析該院2010 年1 月—2019 年5 月收治的14例行Herbert 釘內(nèi)固定術(shù)治療的距骨骨折患者臨床資料，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的14 例行Herbert 釘內(nèi)固定術(shù)治療的距骨骨折患者為研究對象，其中男患者11 例，女患者3 例，年齡25～71 歲，平均年齡（40.29±3.60）歲；右側(cè)6 例，左側(cè)8 例；骨折部位：10 例距骨頸，2 例距骨頭，2 例距骨體；Hawkins 分型：2 例Ⅰ型，6 例Ⅱ型，4例Ⅲ型，2 例Ⅳ型；受傷原因：5 例車禍傷，7 例墜落傷，2 例其他。 所有患者均結(jié)合病史、 癥狀體征、CT、MRI檢查等綜合確診為距骨骨折，均為新鮮骨折，患者對手術(shù)治療知情，簽訂了同意書；排除伴多發(fā)性骨折、截癱、病理性骨折，或術(shù)后不能遵醫(yī)囑進行康復(fù)鍛煉的患者。

1.2 治療方法

14 例患者均采用Herbert 釘內(nèi)固定術(shù)進行治療，具體方法：（1）實施硬膜外麻醉，患者擺側(cè)臥位，外展患肢，常規(guī)消毒鋪巾，并在氣囊式止血帶止血的情況下開展手術(shù)；（2）選擇后內(nèi)側(cè)入路，即在內(nèi)踝的后上方2 cm 處向前作長約6～7 cm 的切口，止于舟骨的內(nèi)端；（3）直接切開皮膚組織、皮下組織以使患側(cè)內(nèi)踝暴露，無需將骨膜剝離，然后在內(nèi)踝尖端上1.5～2.0 cm 以斜行的方向?qū)?nèi)踝截斷，并翻開三角韌帶，外翻踝關(guān)節(jié)以讓其呈半脫位，暴露距骨骨折患處，隨后，沖洗關(guān)節(jié)囊，清除干凈腔內(nèi)的淤血及骨碎塊，在操作過程中盡量避免血管、神經(jīng)以及周圍組織韌帶損傷。 （4）對骨折處進行復(fù)位，使用C 臂X 射線機認真觀察骨折復(fù)位情況，復(fù)位滿意后用細克氏針臨時固定。 然后取專用鉆頭順著克氏針進行鉆孔，擰入Herbert 螺釘，并將螺釘?shù)奈捕寺袢胲浌墙M織內(nèi)，避免術(shù)后進行康復(fù)鍛煉螺釘尾端磨損軟骨組織。 最后分層縫合切口。 術(shù)后用石膏托固定小腿，并常規(guī)抗感染。

1.3 療效評定標準

依據(jù)Hawkins 的手術(shù)療效標準，優(yōu)：患者骨折完全愈合，踝關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)正常，可正常行走且在行走過程中無疼痛感；良：患者骨折完全愈合，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度達75.00%以上，可正常行走但行走過程中有輕微疼痛感，無法有效對抗外力；可：患者骨折基本愈合，但存在輕度的并發(fā)癥，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度達50.00%以上，患者行走姿態(tài)異常且伴有明顯疼痛感；差：患者骨折未完全愈合，且存在明顯的并發(fā)癥，踝節(jié)功能恢復(fù)程度不足50.00%，患者不能正常行走，且在靜止時也會出現(xiàn)疼痛感。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

14 例患者手術(shù)時間43～64 min， 平均手術(shù)時間（53.07±6.65）min；術(shù)中出血量56～84 mL，平均出血量（69.29±10.89）mL。 手術(shù)切口均一期愈合，術(shù)后無切口感染、骨折二次移位、切口處皮膚壞死等并發(fā)癥，僅有1 例患者并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎， 并發(fā)癥發(fā)生率7.14%（1/14），且該例患者經(jīng)對癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

14 例患者術(shù)后隨訪時間在3～12 個月， 發(fā)現(xiàn)患者骨折愈合時間90～115 d，平均愈合時間為（100.93±7.49）d。根據(jù)Hawkins 標準，手術(shù)效果優(yōu)5 例，良7 例，尚可2 例，優(yōu)良率達到85.71%（12/14）。

3 討論

以往臨床治療距骨骨折主要是在骨折復(fù)位后予以克氏針、鋼板內(nèi)固定治療，但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的手術(shù)切口較長， 且骨膜剝離范圍廣，極易影響患側(cè)血供情況，導(dǎo)致骨折延遲愈合。 克氏針內(nèi)固定的抗剪切強度、抗扭轉(zhuǎn)能力相對較差，不利于術(shù)后康復(fù)鍛煉開展。 為進一步提高手術(shù)治療質(zhì)量，該科對距骨骨折患者予以Herbert 釘內(nèi)固定術(shù)治療， 結(jié)果顯示，14 例患者術(shù)中出血量（69.29±10.89）mL，術(shù)后僅發(fā)生1 例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥，而且患者骨折愈合時間平均（100.93±7.49）d，手術(shù)治療優(yōu)良率達到85.71%，表明了Herbert 釘內(nèi)固定術(shù)治療距骨骨折具有一定的有效性和安全性。Herbert 釘內(nèi)固定術(shù)治療具備以下優(yōu)點：（1）Herbert 螺釘主要是通過擰入螺紋數(shù)量以及螺釘頭微側(cè)的螺紋差進行加壓以固定骨折塊，固定效果較好；（2）Herbert 螺釘為空心設(shè)計，而且無尾帽，可使固定更加精準，并防止骨折處愈合不良。 同時術(shù)中將其尾端埋入到軟骨組織中，不會影響踝關(guān)節(jié)活動；（3）Herbert 螺釘屬于鈦合金材料， 其生物相容性良好，能夠久存于體內(nèi)，無需進行二次手術(shù)。然而，Herbert 釘內(nèi)固定術(shù)畢竟屬于一項有創(chuàng)性操作，故筆者認為術(shù)中還需注意以下幾點以保證手術(shù)安全：①術(shù)中進行內(nèi)踝截骨前需植入導(dǎo)針， 并需用空心鉆開孔以明確骨髓道，使骨折端能夠達到解剖復(fù)位；②術(shù)中應(yīng)選擇非負重區(qū)進行內(nèi)踝截骨； ③術(shù)中注意保護骨折周圍的血管、神經(jīng)、韌帶，保證內(nèi)踝部血運暢通。

綜上所述，Herbert 釘內(nèi)固定術(shù)具有操作簡單、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，將其應(yīng)用于距骨骨折治療中能夠有效提高骨折復(fù)位質(zhì)量，促進患者踝關(guān)節(jié)功能早日康復(fù)。