肖毅

（成都譽(yù)美醫(yī)院 四川 成都 610051）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于關(guān)節(jié)型骨折，老年人因?yàn)樯眢w各項(xiàng)機(jī)能衰退，故此成為不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的好發(fā)群體。針對(duì)本病的治療臨床以保守治療與手術(shù)治療為主，保守治療期間患者需長(zhǎng)期制動(dòng)臥床，并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)率相應(yīng)提升；手術(shù)治療是幫助患者盡早下床活動(dòng)，改善預(yù)后，優(yōu)化生存質(zhì)量的有效措施之一[1]。而手術(shù)治療方法，是影響不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折高齡患者康復(fù)效果的主要因素。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇72例2016年4月—2017年8月在我院接受手術(shù)治療的高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，所有患者均經(jīng)X線檢查確診，排除凝血功能異常與骨質(zhì)疏松者。等分為甲、乙兩組，甲組男21例，女15例；年齡（76.4±4.4）歲。乙組男19例，女17例；年齡（76.9±4.5）歲。兩組患者一般資料經(jīng)比較，無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 甲組：給予人工股骨頭置換術(shù)治療。術(shù)中選擇連續(xù)硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)中患者取側(cè)臥位，選擇后外側(cè)入路，切開關(guān)節(jié)囊，在小粗隆上1.5cm位置修整股骨頸殘端，繼而取出股骨頭，測(cè)量股骨頭直徑等指標(biāo)，外顯髖臼窩，并清理其內(nèi)的軟組織，對(duì)股骨上段給予擴(kuò)髓處理后，用生理鹽水沖洗后，把生物型假體柄置入其中進(jìn)行人工股骨頭置換術(shù)，用可吸收線依次縫合各層切口。

1.2.2 乙組：給予PFNA內(nèi)固定治療。術(shù)中患者保持仰臥位，將患肢固定在牽引床上，利用C型臂X線機(jī)透視，在足踝部縱向、連續(xù)牽引患肢，患肢保持內(nèi)旋外展，并內(nèi)收髖關(guān)節(jié)；在大轉(zhuǎn)子上方做長(zhǎng)度為4cm的縱向切口，逐層切開組織后顯露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，用開口器在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)中前1/3處做出開口，插入導(dǎo)針，用其擴(kuò)髓，將主釘插入后方可拔出導(dǎo)釘，在X線機(jī)引導(dǎo)下明確主釘方位及其與骨折端對(duì)位狀況，復(fù)位效果滿意后可安裝導(dǎo)向器，在導(dǎo)向器協(xié)助下把導(dǎo)針鉆進(jìn)股骨頸，抵達(dá)其中下1/3處后停止鉆入，需保證導(dǎo)針在股骨頸正中位置，測(cè)量股骨中導(dǎo)針的長(zhǎng)度，選擇比其長(zhǎng)1cm的螺旋刀片，入口選擇股骨近端外側(cè)口，螺旋刀片遠(yuǎn)端安放在股骨頭關(guān)節(jié)面下方1cm處，擰緊遠(yuǎn)端的交鎖釘。術(shù)后結(jié)合患者實(shí)況決定是否放置引流管。兩組患者術(shù)后均及時(shí)予以止痛、預(yù)防感染、功能鍛煉、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間與術(shù)后3d視覺模擬量表(VAS)評(píng)分情況。術(shù)后進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪觀察，采用髖關(guān)節(jié) Harris評(píng)分評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[2]：90～100分記為優(yōu)、80～89分記為良、70～79分記為尚可、＜70分記為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2.結(jié)果

2.1 主要臨床指標(biāo)檢測(cè)情況比較

乙組術(shù)中出血量低于甲組、術(shù)后VAS評(píng)分小于甲組、術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間早于甲組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者主要臨床指標(biāo)檢測(cè)情況比較 （±s）

表1 兩組患者主要臨床指標(biāo)檢測(cè)情況比較 （±s）

組別 n 術(shù)中出血量（ml）術(shù)后VAS評(píng)分（分）術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間（d）乙組 36 121.47±30.58 2.89±0.35 1.92±1.23甲組 36 175.67±39.37 3.42±0.74 2.79±1.24

2.2 髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

乙組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為83.33%，甲組為80.56%，經(jīng)比較，組間數(shù)據(jù)無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 （例）

3.討論

因?yàn)楦啐g不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者通常合并多種基礎(chǔ)疾病，以致在采用臥床牽引保守治療過程中，肺感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生的概率較大，最終引起較高的死亡率與致殘率。伴隨著臨床外科技術(shù)的發(fā)展與內(nèi)固定材料的不斷完善，手術(shù)治療在本病治療領(lǐng)域應(yīng)用范疇連續(xù)拓展。而探尋手術(shù)創(chuàng)傷性低、術(shù)中出血量少、術(shù)后患者各項(xiàng)機(jī)能恢復(fù)迅速的術(shù)式，是臨床外科醫(yī)生共同研討的課題之一[3]。

目前，國(guó)內(nèi)外臨床普遍認(rèn)為堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定與早期活動(dòng)是治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的標(biāo)準(zhǔn)手段，人工股骨頭置換術(shù)與PFNA內(nèi)固定是常用術(shù)式，在應(yīng)用過程中各有優(yōu)缺。人工股骨頭置換術(shù)因?yàn)閮?nèi)固定物體積較大，故此術(shù)中需做較長(zhǎng)切口，手術(shù)操作過程較繁瑣，這也是接受本術(shù)式患者術(shù)中出血量大、術(shù)后疼痛癥狀更明顯的主要原因。和人工股骨頭置換術(shù)相比較，PFNA內(nèi)固定術(shù)切口短小，能明顯降低患者術(shù)中出血量，以防患者因?yàn)樾g(shù)中失血量過多而造成術(shù)后貧血不良反應(yīng)，對(duì)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)與生活質(zhì)量提升均有明顯的促進(jìn)作用[4]。另外，PFNA內(nèi)固定治療期間采用螺旋刀片代替螺釘固定股骨頸，在打入過程中，對(duì)患者周邊骨質(zhì)起到良好的鎮(zhèn)壓作用，進(jìn)而增強(qiáng)固定把持力，適用于高齡不穩(wěn)定骨折患者治療中。

在本次研究中，乙組患者術(shù)中出血量低于甲組、術(shù)后VAS評(píng)分小于甲組、術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間早于甲組，而兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率差異不顯著，與劉鋼[5]等部分研究結(jié)果高度相似。這提示高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者不管是接受人工股骨頭置換還是PFNA內(nèi)固定治療，均可取得較好療效，而后者更能降低患者術(shù)中出血量、減輕術(shù)后疼痛、減縮下床活動(dòng)時(shí)間，故此更具推廣價(jià)值。