陳聰 李再清（通訊作者） 劉衛(wèi)庭

（南華大學附屬邵陽市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科 湖南 邵陽 422000）

惡性胸腔積液臨床診斷相對容易，但病理確診困難，這主要依賴于胸腔鏡胸膜活檢[1]。胸膜活檢為有創(chuàng)操作，因此，尋找一種特異度和敏感度均較高且簡便有效的試驗檢測方法對惡性胸腔積液的診斷顯得非常重要。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2018年1月邵陽市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科有中量以上胸腔積液患者80例，其中有57名男性和23名女性，平均年齡（50.3±20.6）歲。根據(jù)2010英國胸科學會內(nèi)科胸腔鏡指南所有的風險都被評估，所有的禁忌癥患者被排除在外[2]，在接受檢查前，患者及家屬均簽署知情同意書并通過邵陽市中心醫(yī)院倫理委員會審查同意。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器 Olympus BF TYPE P150 電子支氣管鏡；一次性氣管切開導(dǎo)管（蘇嘉公司生產(chǎn)）；一次性活檢鉗（江蘇省常州洛克曼醫(yī)療器械有限公司，型號：LMFB-18-105-I）；胸腔閉式引流管、引流瓶；多腫瘤標志物檢測試劑盒（流式熒光發(fā)光法），luminex多功能流點式點陣儀（上海透景生命科技股份有限公司）。

1.2.2 研究方法 住院后完善血常規(guī)、凝血功能、輸血前常規(guī)、血清腫瘤標志物（癌胚抗原、細胞角蛋白19片段、神經(jīng)元特異性烯醇化酶）、肺部CT等檢查。使用氣管切開導(dǎo)管為胸壁套管行氣管鏡代胸腔鏡進行內(nèi)科胸腔鏡檢查具體操作方法：患者健側(cè)臥位，選擇患側(cè)腋前線與腋后線4～8肋間為手術(shù)部位，包裹性積液則選取B超定位點為手術(shù)點。將胸腔閉式引流管套入氣切導(dǎo)管內(nèi)。沿肋間隙切開皮膚1～1.5cm，鈍性分離皮下組織、肌肉達壁層胸膜，以胸腔閉式引流管穿刺達到胸膜腔后，引導(dǎo)插入氣切導(dǎo)管，拔出胸腔閉式引流管，將電子支氣管鏡插入氣切導(dǎo)管內(nèi)，調(diào)節(jié)套管方向及深度，可進行各部位胸膜的觀察。用一次性活檢鉗取病變組織送病理檢查，取材部位為壁層胸膜或膈胸膜，然后拔出套管，沿切口置入胸腔引流管，同時外接水封瓶進行閉式引流。并留取胸水標本進行癌胚抗原、細胞角蛋白19片段、神經(jīng)元特異性烯醇化酶檢測。

1.3 觀察指標

所有患者的胸水以及血清中癌胚抗原、細胞角蛋白19片段、神經(jīng)元特異性烯醇化酶檢測的絕對值。

1.4 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計學意義。應(yīng)用受試者工作特征(receiver operating characteristic curve，ROC)曲線，做出 CEA、CYFRA-21、NSE的ROC曲線；聯(lián)合診斷的ROC曲線通過建立logistic回歸模型，根據(jù)模型中的概率值擬合完成。

2.結(jié)果

2.1 80 例胸腔積液患者支氣管鏡代胸腔鏡檢查順利完成，無不良反應(yīng)，最后診斷惡性胸腔積液的為28例，良性胸腔積液（結(jié)核性胸膜炎）的為48例，4例無法確診。其中惡性胸腔積液據(jù)WHO關(guān)于肺癌組織分類法分為腺癌17例、鱗癌 10例、間皮瘤1例。

2.2 確診為惡性胸腔積液的28例患者中，三項腫瘤標志物檢測平均值遠高于正常值，而良性胸腔積液組多低于正常值。惡性胸腔積液組中癌胚抗原、細胞角蛋白19片段、神經(jīng)元特異性烯醇化酶3種腫瘤標志物平均水平與良性胸腔積液組比較，差別均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表1）。惡性胸腔積液組胸水中的癌胚抗原、細胞角蛋白19、神經(jīng)元特異性烯醇化酶三種腫瘤標志物平均水平顯著高于該組血清中的三種腫癌標志物（P＜0.05），見（表2）。

2.3 CEA、CYFRA-21、NSE及CEA+CYFRA-21+NSE診斷惡性胸腔積液的ROC 曲線分析及比較ROC曲線越靠近左上角，表明其診斷價值越大(圖1)。CEA、CYFRA-21、NSE及CEA+CYFRA-21+NSE診斷惡性胸腔積液患者的曲線下面積分別為0.890、0.873、0.654、0.948，四者比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），圖1。

表1 兩組CEA、CYFRA-21、NSE三項指標比較 （±s）

表1 兩組CEA、CYFRA-21、NSE三項指標比較 （±s）

組別（例數(shù)） 例數(shù) CEA CYFRA21-1 NSE惡性胸腔積液組 28 235.93±67.53 210.43±51.96 24.79±4.56結(jié)核性胸膜炎組 48 3.35±0.74 8.38±1.71 10.90±1.23 t值 - 3.44 3.89 2.96 P值 - 0.002 0.001 0.006

表2 惡性胸腔積液組中胸水和血清中CEA、CYFRA-21、NSE比較 （±s）

表2 惡性胸腔積液組中胸水和血清中CEA、CYFRA-21、NSE比較 （±s）

組別 例數(shù) CEA CYFRA21-1 NSE胸水 28 235.93±67.53 210.43±51.96 24.79±4.56血清 28 85.12±20.66 42.07±8.41 11.43±2.29 t值 - 14.55 3.19 2.62 P值 - 0.000 0.000 0.000

圖1 CEA、CYFRA21-1、NSE及三項指標聯(lián)合的ROC曲線圖

3.討論

惡性胸腔積液的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、影像學檢查、胸水常規(guī)生化推斷，其確診依賴于胸腔鏡活檢后病理檢查，支氣管鏡代胸腔鏡檢查為有創(chuàng)操作，部分病人不能耐受。

癌胚抗原（CEA）一種廣譜腫瘤標志物，對肺癌有較高的敏感性和特異性。惡性胸水中的腫瘤細胞釋放癌胚抗原進入胸水后，有助于惡性胸水的診斷[3]。細胞角蛋白19片段（CYFRA21－1）目前被認為是檢測肺鱗癌的首選腫瘤標志物[4]，主要存在于單層和復(fù)層上皮腫瘤細胞的胞質(zhì)中，細胞溶解時血清中細胞角蛋白19片段含量升高，一般是鱗癌高于腺癌。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）是神經(jīng)元、神經(jīng)內(nèi)分泌細胞所獨有的一種酸性蛋白，對小細胞肺癌的診斷具有較高的敏感性和特異性[5]。

胸腔鏡下胸膜活檢是確診惡性胸腔積液的金標準，目前大部分的支氣管鏡代胸腔鏡行胸腔檢查時，多采用的是套管針或直接用氣管插管作為引導(dǎo)管，操作時往往存在鏡體操作不靈活、易損傷鏡體、密閉性差等缺點[6]。本研究為邵陽市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科自創(chuàng)使用氣管切開導(dǎo)管為胸壁套管行氣管鏡代胸腔鏡進行內(nèi)科胸腔鏡檢查，具有便于定位，減少視野盲區(qū)，有利于活檢，增加標本陽性率的應(yīng)用價值[7]。

檢測胸水中癌胚抗原、細胞角蛋白19片段、神經(jīng)元特異性烯醇化酶等對良惡性胸水的鑒別診斷有重要價值，通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)診斷價值最高的為癌胚抗原（89.0%），三項聯(lián)合檢測則診斷價值達到94.8%（圖1）。這與其它文獻報道基本相符[8]，提示在胸水中行腫瘤標志物檢查對良惡性胸水的鑒別有意義。且在胸水中進行腫瘤標志物的聯(lián)合檢測比在血清中檢測有更重要的意義。另外在非惡性胸腔積液中發(fā)現(xiàn)4例腫瘤標志物陽性的患者，考慮與炎性反應(yīng)相關(guān)。惡性胸腔積液組中胸水腫瘤標志物的平均水平明顯高于血清組，考慮是因為惡性腫瘤侵犯胸膜，癌細胞釋放腫瘤標志物蓄積在胸腔內(nèi)，不能被帶至肝臟代謝和滅活，因而胸腔內(nèi)濃度高于血清，本文研究結(jié)果也與有關(guān)研究結(jié)果大致相同[9]。本研究也有不足之處，比如胸腔積液病人的入組數(shù)量相對較少，所檢查出來的病理分型可能與流行病學有所差異。另外小細胞癌患者未發(fā)現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移。

通過本文研究，一次性氣管切開導(dǎo)管作為胸腔套管在支氣管鏡代胸腔鏡檢查中具有可行性。對于不明原因的胸腔積液，在胸水中聯(lián)合檢測癌胚抗原、細胞角蛋白19、神經(jīng)元烯醇化酶對良惡性胸水的鑒別診斷有意義。胸水中腫瘤標志物的檢測在單檢和聯(lián)檢中均優(yōu)于血清。