陳邦定，彭東桃，陽 波，王小平

(1.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所/國家精神心理疾病臨床研究中心/國家與地方聯(lián)合精神疾病診治工程研究中心/湖南省精神病學(xué)與精神衛(wèi)生重點實驗室，湖南 長沙 410011；2.常德市康復(fù)醫(yī)院，湖南 常德 415000

嚴(yán)重精神障礙患者的高暴力風(fēng)險已有較多研究報道[1-9]。我國早在2009年就印發(fā)了《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》[10]，將精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙納入管理服務(wù)范圍。已有較多關(guān)于我國嚴(yán)重精神障礙患者暴力攻擊行為的現(xiàn)狀及危險因素的研究[2,8,9,11-13]，但鑒于我國經(jīng)濟和文化水平、醫(yī)療資源分布等多方面的差異，不同地區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者暴力攻擊行為的現(xiàn)狀及危險因素可能存在差異。近年來，常德市委、市政府對嚴(yán)重精神障礙患者治療與管理方面高度重視，并于2015年成為湖南省唯一的國家精神衛(wèi)生綜合管理試點城市。然而，目前鮮有關(guān)于常德市嚴(yán)重精神障礙患者暴力攻擊行為的研究報道，故本研究通過探索這一人群暴力攻擊行為的危險因素，以期為優(yōu)化對其的管控策略提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

于2017年7月-12月，共2 362例疑似精神障礙患者在常德市康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行危險性評估。從“1”開始對患者進(jìn)行編號，采用Excel生成1～100之間隨機整數(shù)的方法[生成公示為“=int(rand()*(100-1)+1)”]，將隨機數(shù)為3的整數(shù)倍者作為本研究的潛在被試，共790例，再從中選取研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①常德地區(qū)戶籍居民，性別不限；②年齡≥14歲(對應(yīng)我國刑法中規(guī)定的最低刑事責(zé)任年齡)；③由兩名以上高年資精神科主治醫(yī)師根據(jù)《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)進(jìn)行診斷，符合“精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙”診斷標(biāo)準(zhǔn)之一者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非常德地區(qū)戶籍居民；②年齡<14歲；③非嚴(yán)重精神障礙患者；④無法提供本研究所需信息者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共757例。將修訂版外顯攻擊行為量表(Modified Overt Aggression Scale，MOAS)[14]加權(quán)總分≥5分者作為研究組(n=505)，MOAS加權(quán)總分<5分者作為對照組(n=252)。本研究通過常德市康復(fù)醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者及其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 評定工具

采用自制調(diào)查表收集患者的性別、民族、年齡、婚姻狀況、受教育程度、近半年工作情況、戶籍、飲酒史、吸毒史等一般資料和既往因精神行為異常的就診史、治療情況、關(guān)鎖情況、有無反社會人格特征、精神病家族史等臨床資料。

采用MOAS評定患者近半年的暴力攻擊情況。MOAS是研究與預(yù)測精神障礙患者危險行為的常用工具[12-16]，包括言語攻擊、對財物的攻擊、自身攻擊和對他人的攻擊四個方面。根據(jù)攻擊行為的嚴(yán)重程度按0～4分評分，再計算加權(quán)總分，MOAS加權(quán)總分=言語攻擊項目評分×1+對財物的攻擊項目評分×2+自身攻擊項目評分×3+對他人的攻擊評分×4。加權(quán)總分范圍0～40分，評分越高表示總體攻擊性越強。

1.3 評定方法

患者資料收集與MOAS評定均在常德市康復(fù)醫(yī)院的評估室進(jìn)行，每例患者評定耗時15～20 min。所有評定由3名高年資精神科主治醫(yī)師獨立完成，在正式評定前接受MOAS評定的統(tǒng)一培訓(xùn)，并進(jìn)行一致性檢驗，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(Intraclass Correlation Coefficient，ICC)為0.918。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般人口學(xué)資料比較

研究組和對照組的性別、年齡、婚姻狀況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或0.01)。見表1。

2.2 兩組臨床資料比較

研究組和對照組曾接受門診或住院治療的精神障礙患者比例均超過90%，但研究組中近半年規(guī)律服藥的比例低于對照組，研究組中存在反社會人格特征者、存在被關(guān)鎖情況者的比例均高于對照組(P均<0.01)。見表2。

表1 研究對象一般人口學(xué)資料比較[n(%)]

表2 研究對象臨床資料比較[n(%)]

續(xù)表2：

被關(guān)鎖情況無446(88.3)246(97.6)18.534<0.010偶爾40(7.9)4(1.6)經(jīng)常19(3.8)2(0.8)精神病家族史無407(80.6)215(85.3)2.5600.110有98(19.4)37(14.7)反社會人格特征無390(77.2)221(87.7)11.8400.001有115(22.8)31(12.3)

2.3 暴力攻擊行為的相關(guān)因素

以分組作為因變量，以人口學(xué)資料和臨床資料作為協(xié)變量，行二元Logistic回歸分析探討嚴(yán)重精神障礙患者暴力攻擊行為的相關(guān)因素。為了便于對結(jié)果的解釋，將被試的工作情況、近半年服藥情況、年齡、疾病類型均進(jìn)行了二分類。由于“被關(guān)鎖”往往是暴力攻擊行為發(fā)生后監(jiān)護(hù)人采取的應(yīng)對措施，而非導(dǎo)致暴力攻擊行為的原因，故未納入分析。

多因素分析顯示，不(規(guī)律)服藥(OR=2.659，95%CI：1.892～3.738，P<0.01)、年齡≤30歲(OR=1.845，95%CI：1.163～2.926，P=0.009)、男性(OR=1.486，95%CI：1.085～2.036，P=0.014)、無業(yè)(OR=1.621，95%CI：1.069～2.457，P=0.023)這4個變量進(jìn)入了最終模型，且均與暴力攻擊行為呈獨立正相關(guān)(P<0.05或0.01)，其中不(規(guī)律)服藥與暴力攻擊風(fēng)險相關(guān)性最高。見表3。采用霍斯默-萊梅肖檢驗對最終模型進(jìn)行擬合優(yōu)度檢驗(χ2=3.550，P=0.830)，擬合優(yōu)度良好。

表3 暴力攻擊行為相關(guān)因素的Logistic回歸分析

3 討 論

本研究以常德地區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者為對象，探索其暴力攻擊行為現(xiàn)狀與相關(guān)因素。結(jié)果表明，存在暴力攻擊行為的患者大多為單身、無業(yè)、初中以下受教育程度，近半年規(guī)律服藥者不足60%。提示：不(規(guī)律)服藥、年齡30歲以下、男性、無業(yè)是暴力攻擊行為的獨立危險因素。

諸多研究表明，精神分裂癥是發(fā)生暴力行為或犯罪的最常見精神障礙類型[5-7,17]。本研究中，暴力攻擊組以精神分裂癥患者為主，但與其他五種嚴(yán)重精神障礙相比，精神分裂癥并非暴力攻擊行為的獨立相關(guān)因素，提示其他五種嚴(yán)重精神障礙患者發(fā)生暴力攻擊行為的風(fēng)險亦不容小覷。2018年5月印發(fā)的《嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范(2018版)》中[18]，服務(wù)對象不僅包括以往規(guī)定的六種重性精神疾病，也囊括了符合我國《精神衛(wèi)生法》第三十條第二款第二項情形的其他類型的嚴(yán)重精神障礙患者。這也反映了對其他類型精神障礙患者暴力風(fēng)險管控的重要性。

精神障礙患者的暴力風(fēng)險與多種因素有關(guān)[19-20]。本研究顯示，不(規(guī)律)服藥的影響程度最高。Fazel等[21]的一項大樣本研究顯示，接受抗精神病藥物治療后，精神障礙患者的暴力風(fēng)險可降低45%。本研究結(jié)果與此類似，再次說明了藥物治療對降低嚴(yán)重精神障礙患者暴力風(fēng)險的重要作用。

既往研究也表明，男性、年齡較小與暴力攻擊行為密切相關(guān)[1,5,7,11,22]，這可能與某些生物學(xué)因素(如睪酮濃度)有關(guān)[1]。無業(yè)的精神障礙患者暴力風(fēng)險更高，提示為精神障礙患者提供更多的就業(yè)機會，可能有助于在一定程度上降低其暴力風(fēng)險。一項薈萃分析表明[4]，精神障礙患者高于常人的暴力風(fēng)險可能在很大程度上是合并物質(zhì)濫用所致。本研究中未得出吸毒史對嚴(yán)重精神障礙患者暴力攻擊行為存在明顯影響，考慮可能是因為我國吸毒人員比例普遍低于西方國家[23-24]。

綜上所述，不(規(guī)律)服藥、年齡相對較小、男性、無業(yè)是常德地區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者發(fā)生暴力攻擊行為的重要因素。本研究不足之處在于：首先，隨機抽樣控制樣本量的方式可能會因抽樣誤差降低樣本代表性；其次，評估時未收集研究組患者發(fā)生暴力攻擊行為時是處于疾病急性期或穩(wěn)定期，故不能排除患者所處疾病階段對結(jié)果的影響；再次，本研究為回顧性研究，所得結(jié)果對于嚴(yán)重精神障礙患者攻擊暴力風(fēng)險的預(yù)測作用，尚需進(jìn)一步研究；最后，患者的諸多信息是由患者和/或家屬回憶提供，而暴力攻擊行為屬于社會不贊許的行為，故本研究結(jié)果可能受回憶偏倚、社會期許效應(yīng)等的影響。后續(xù)研究可針對以上不足之處進(jìn)一步完善，以大樣本前瞻性研究來驗證本研究得出的嚴(yán)重精神障礙患者發(fā)生暴力攻擊行為的危險因素。