付鳳仙 段 華 汪 沙 湯一群 甘 露 徐 倩

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心，北京 100006)

宮腔粘連(intrauterine adhesion, IUA)是由各種因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層受損后，子宮肌壁間相互粘連，引起宮腔部分或全部閉塞的一類疾病[1]，可導(dǎo)致不孕、反復(fù)流產(chǎn)、異常子宮出血、閉經(jīng)、痛經(jīng)或胎盤異常等。近年來，隨著宮腔手術(shù)的增多，IUA的患病率不斷增加，嚴重影響女性的生殖功能、月經(jīng)生理及身心健康等。宮腔鏡檢查是IUA診斷的金標準，對于IUA的分類、程度、部位以及治療方式的選擇和預(yù)后評估具有重要意義。2012年3月～2016年3月我們在腹部超聲監(jiān)護下宮腔鏡處理中、重度IUA 241例，其中12例(5.0%)宮腔鏡圖像較為少見，即單純宮腔鏡下IUA圖像不能完整被識別，單純宮腔鏡手術(shù)處理困難，容易出現(xiàn)宮腔假道形成、子宮穿孔、錯誤識別IUA圖像，報道如下，旨在為臨床醫(yī)師在宮腔鏡手術(shù)時對于IUA少見圖像的識別及處理提供幫助。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，年齡25～40歲，平均31.2歲。孕產(chǎn)次G1～7P0～2。5例閉經(jīng)，其中人工流產(chǎn)術(shù)后4例，外院宮腔粘連分離術(shù)后1例；月經(jīng)量減少7例，月經(jīng)量依據(jù) WHO 月經(jīng)失血圖(pictorial blood loss assessment chart，PBAC)[2]進行量化評分，8～65分，其中胎停育清宮術(shù)后2例，人工流產(chǎn)術(shù)后4例，中期妊娠引產(chǎn)清宮術(shù)后1例。超聲提示：7例重度IUA，子宮內(nèi)膜厚度3～6 mm；5例中度IUA，子宮內(nèi)膜厚度6～12 mm。4例外院宮腔鏡檢查診斷為重度IUA，其中3例臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)，1例月經(jīng)量減少。IUA的診斷和分類依據(jù)1988年美國生育協(xié)會(The American Fertility Society，AFS)分類系統(tǒng)[3]，根據(jù)所涉及的宮腔范圍，粘連類型和月經(jīng)情況，將IUA分為：輕度1～4分，中度5～8分，重度9～12分。12例一般資料見表1。

病例選擇標準：①20～40歲；②宮腔鏡檢查診斷為中度或重度IUA(AFS評分5～12分)；③具有以下一種或多種臨床癥狀，如月經(jīng)量減少、反復(fù)發(fā)作的腹痛、閉經(jīng)；④簽署研究知情同意書并同意接受有條件隨訪。排除標準：①1988年版AFS IUA分類系統(tǒng)評分不超過4分；②其他疾病引起的月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)，如卵巢儲備減少和多囊卵巢綜合征；③有盆腔或子宮內(nèi)膜異位癥等急性/慢性炎癥；④未提供知情同意或隨訪依從性差，無法進行定期隨訪；⑤有嚴重疾病，如心血管、肝臟、腎臟和不能耐受手術(shù)的血液疾病。

表1 12例中、重度IUA的一般資料

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 Olympus 公司4.5、5.5、6.5、8.5 mm F27被動式可旋轉(zhuǎn)連續(xù)灌流宮腔檢查鏡和宮腔電切鏡。超聲診斷儀T2600實時線陣超聲儀及RT3000扇掃超聲儀(中國通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，探頭頻率7.5 Hz)。

1.2.2 術(shù)前準備 完善術(shù)前化驗檢查，對患者進行全面的術(shù)前評估和準備，排除宮腔鏡檢查及手術(shù)禁忌證，膀胱適度充盈。

1.2.3 手術(shù)方法 取膀胱截石位，腹部超聲檢查了解膀胱適度充盈后常規(guī)消毒鋪巾。設(shè)置膨?qū)m壓力80～100 mm Hg，灌流液為0.9%氯化鈉，流速260 ml/min。雙極電極輸出功率切割280～320 W，凝固160 W。對于少見宮腔鏡圖像的IUA手術(shù)治療，需要在腹部超聲監(jiān)護下完成，宮腔檢查鏡鏡體在膨?qū)m液的沖注引導(dǎo)直視下從子宮頸外口插入，全面觀察宮頸管，若宮頸管內(nèi)口和(或)宮腔中下段膜狀粘連，在腹部超聲監(jiān)護下沿內(nèi)膜線方向，采用宮腔檢查鏡鏡體喙部推壓鈍性分離粘連后鏡體插入宮腔，進入到宮腔底部，完全分離膜狀粘連恢復(fù)宮腔正常形態(tài)后觀察宮腔及雙側(cè)輸卵管開口，退出鏡體過程中再次觀察宮頸管及宮腔情況；若宮腔鏡檢查顯示IUA致密，宮腔檢查鏡鏡體難以進入宮腔，則經(jīng)宮頸置入宮腔電切鏡，觀察粘連的部位、范圍與粘連性質(zhì)。對于宮腔中下段致密粘連封閉的情況，在腹部超聲監(jiān)護下，引導(dǎo)探針沿內(nèi)膜線方向進入宮腔后，逐漸擴張宮頸管至11號擴宮棒，先以針狀電極/冷刀分離宮腔中央粘連帶，隨后采用電刀或冷刀切開或分離致密粘連組織，直至子宮腔恢復(fù)正常形態(tài)。手術(shù)完成的標志是在宮腔鏡直視下，宮腔形態(tài)基本恢復(fù)正常，無明顯粘連組織，雙側(cè)子宮角顯示，輸卵管開口可見和(或)不可見。宮腔粘連分離術(shù)后，5例宮腔內(nèi)放置宮型節(jié)育器防止IUA，術(shù)后3個月宮腔鏡二次探查+取環(huán)了解宮腔形態(tài)，2例宮腔內(nèi)放置宮腔球囊(球囊內(nèi)注入生理鹽水分別為3.5、4 ml)，術(shù)后7 d取出；5例IUA呈膜狀，宮腔粘連分離后宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，未采取預(yù)防IUA措施。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS23.0進行數(shù)據(jù)分析。不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)(最小值～最大值)表示。手術(shù)前后PBAC、AFS評分比較采用Wilcoxon Signed Ranks檢驗。P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡檢查和腹部超聲監(jiān)護所見及處理

7例重度IUA的粘連組織較為致密且封閉宮腔(圖1、2)，5例中度IUA組織呈膜狀且存在數(shù)量不等的孔隙(圖3、4)，其中2例腹部超聲監(jiān)護顯示宮腔中下段強回聲帶(圖5)。在腹部超聲監(jiān)護下，7例宮腔鏡檢查提示宮腔中下段致密粘連封閉，采用電刀或冷刀切開或分離粘連組織后，宮腔形態(tài)完全恢復(fù)正常；5例采用宮腔檢查鏡鏡體喙部推壓鈍性分離粘連后宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，其中1例在腹部超聲監(jiān)護下宮腔檢查鏡鏡體難以鈍性推壓分離粘連組織，在腹部超聲監(jiān)護下探針沿內(nèi)膜線方向進入宮腔后宮腔檢查鏡鏡體才得以進入宮腔底部。宮腔鏡手術(shù)均順利完成。手術(shù)時間(20±3)min，術(shù)中均未出現(xiàn)宮腔假道形成、子宮穿孔、TURP綜合征、出血、感染等并發(fā)癥。

圖1 A.宮腔中段粘連封閉；B.劃開部分粘連后宮腔；C.完全劃開粘連后宮腔圖2 A.宮腔中下段粘連封閉；B.劃開部分粘連后宮腔；C.完全劃開粘連后宮腔圖3 A.宮腔“幕樣”粘連及孔隙；B.劃開部分粘連后宮腔；C.完全劃開粘連后宮腔 圖4 A.宮腔“幕樣”粘連及孔隙；B.完全劃開粘連后宮腔；C.右側(cè)輸卵管開口 圖5 A.宮腔鏡檢查前超聲；B.完全劃開粘連后超聲；C.宮腔中段粘連帶

2.2 宮腔鏡術(shù)后PBAC、AFS評分比較

宮腔鏡手術(shù)后PBAC、AFS評分與術(shù)前比較差異有顯著性，見表2。

表2 12例手術(shù)前后PBAC、AFS評分比較(n=12)分

2.3 隨訪

12例隨訪3～12個月，8例有生育要求者術(shù)后妊娠5例，其中1例輔助生育，另4例無生育要求。

3 討論

3.1 中、重度IUA宮腔鏡特殊圖像的特點、識別和臨床意義

12例IUA既往宮腔操作史為IUA的主要病因，刮宮1～6次，就診的主要原因為月經(jīng)量減少或閉經(jīng)。12例中、重IUA部分纖維性或膜狀粘連把宮腔部分或完全封閉，宮腔鏡下只能看到宮腔的一部分，如果無腹部超聲監(jiān)護宮腔檢查鏡鏡體難以進入宮腔底部，不能完全識別宮腔的整體形態(tài)。IUA封閉7例，其中3例在外院行宮腔鏡檢查，均診斷重度IUA(圖1、2)；粘連處有孔隙4例，其中1例在外院行宮腔鏡檢查，診斷重度IUA(圖3、4)。復(fù)讀4例診斷重度IUA的鏡下圖像，3例IUA封閉，鏡體只是到達IUA封閉處，未能進入到宮腔底部；1例IUA封閉處有孔隙，鏡體幾乎到達宮腔底部，但鏡體全部進入到子宮內(nèi)膜下方誤診為重度IUA。

中度IUA 5例，粘連處組織呈膜狀且存在數(shù)量不等的孔隙，鏡下圖像易將孔隙誤診為輸卵管開口(圖3、4)。如何區(qū)分粘連處孔隙及輸卵管開口，粘連處孔隙腹部超聲監(jiān)護顯示鏡體僅到達宮腔中段“幕樣”粘連帶處，而正常輸卵管開口位于宮腔底部；同時，在膨?qū)m壓力產(chǎn)生變化時，雙側(cè)正常的輸卵管開口對稱且可見收縮呈縫隙狀，而粘連處的孔隙不會產(chǎn)生變化；正常的輸卵管開口多呈圓形或橢圓形，偶成星狀或月牙狀，有時可見收縮，而這種孔隙多不規(guī)則且固定。本組1例的孔隙位于粘連的兩側(cè)，4例的孔隙位于粘連一側(cè)，似輸卵管開口難以區(qū)分，但通過腹部超聲監(jiān)護顯示粘連的位置位于宮腔中段，超聲監(jiān)護下當鏡體劃開粘連組織，完全暴露了宮腔形態(tài)，因此，排除輸卵管開口的可能。

單純宮腔鏡檢查或手術(shù)由于有中央型IUA的存在，阻止或障礙鏡體進入到宮腔底部，不能正確反映出宮腔的整體形態(tài)，聯(lián)合腹部超聲監(jiān)護能夠有效地監(jiān)護或引導(dǎo)鏡體進入宮腔底部，從而準確而全面地反映宮腔形態(tài)，準確判斷IUA的程度和范圍。

3.2 腹部超聲監(jiān)護在宮腔中下段粘連診斷中的重要性

腹部超聲監(jiān)護對中、重度IUA的診治極為重要，可幫助確定IUA程度及部位，有助于制定合理的治療方案[4，5]。對于IUA導(dǎo)致的部分宮腔封閉，腹部超聲監(jiān)護可幫助區(qū)分出“幕樣”粘連帶及宮腔中下段完全粘連封閉的特殊類型。5例術(shù)前超聲提示帶狀回聲，腹部超聲監(jiān)護下宮腔鏡檢查顯示宮腔中段“幕樣”粘連帶，鏡體喙部鈍性劃開后宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常；7例粘連組織較為致密且封閉部分宮腔，在腹部超聲監(jiān)護下，探針沿內(nèi)膜線方向進入宮腔，隨后針狀電極或冷刀劃開粘連組織，暴露出宮腔形態(tài)。因此，對于某些少見宮腔鏡圖像的IUA，如宮腔中下段致密粘連和(或)部分封閉的患者，應(yīng)聯(lián)合腹部超聲監(jiān)護進行個體化診斷，單純宮腔鏡檢查診斷此少見宮腔鏡圖像的IUA具有一定的局限性，應(yīng)避免IUA程度的誤診。

術(shù)中腹部超聲監(jiān)護能夠起到引導(dǎo)宮腔鏡鏡體進入宮腔的方向和深度，減少和(或)避免少見IUA鏡下圖像進行宮腔鏡檢查時的視野盲區(qū)，進行準確的手術(shù)定位。宮腔鏡檢查在腹部超聲監(jiān)護引導(dǎo)下沿宮腔內(nèi)膜線方向置入鏡體，超聲探頭在恥骨聯(lián)合上方做橫切與縱切，以宮腔內(nèi)的膨?qū)m液為參考，進行全方位的觀察。超聲監(jiān)護的優(yōu)越性有助于手術(shù)的定位、導(dǎo)向，同時可引導(dǎo)宮腔鏡鏡體喙部、電極分離或切割粘連組織的方向及深度，有效防止術(shù)中子宮穿孔、宮腔假道形成及子宮出血等并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)安全性，保障手術(shù)療效，將復(fù)雜的手術(shù)變得容易實施[6]。Kresowik等[7]對159例宮腔鏡手術(shù)進行研究，認為腹部超聲監(jiān)護對宮腔鏡手術(shù)是一種理想的輔助措施，可有效減少子宮穿孔的發(fā)生，且降低手術(shù)費用。

腹部超聲監(jiān)護宮腔鏡手術(shù)時，如粘連組織中含有大量纖維肌性成分和結(jié)締組織成分，可采用電刀或冷刀切開或切除。若粘連組織呈現(xiàn)膜狀，甚至出現(xiàn)一個或多個孔隙的時候，通過鏡體的喙部逐漸劃開粘連組織后完全暴露宮腔形態(tài)。Coccia等[8]研究顯示超聲監(jiān)護下宮腔灌注可僅依靠機械力分離輕度或中度的中央型粘連組織，效果良好。本組7例采用電刀或冷刀切開或切除致密粘連組織，5例膜狀/纖維性粘連處有孔隙，通過鏡體的喙部鈍性劃開孔隙，恢復(fù)宮腔正?；虼笾抡Ｐ螒B(tài)。

3.3 子宮內(nèi)膜厚度在IUA程度形態(tài)判定中的重要性

測量子宮內(nèi)膜厚度對IUA程度的評估具有一定指導(dǎo)意義，通常重度IUA患者的子宮內(nèi)膜基底層破壞嚴重，子宮內(nèi)膜厚度3～4 mm，甚至更薄。7例重度IUA子宮內(nèi)膜厚度3～6 mm，5例中度IUA子宮內(nèi)膜厚度6～12 mm。Schlaff等[9]報道術(shù)前超聲測量重度IUA患者子宮內(nèi)膜厚度可預(yù)測其治療預(yù)后，提出子宮內(nèi)膜厚度越厚，術(shù)后患者越有可能恢復(fù)正常宮腔形態(tài)及月經(jīng)量。12例子宮內(nèi)膜厚度平均6.2 mm，4例外院宮腔鏡檢查提示重度IUA，子宮內(nèi)膜厚度平均6.5 mm，其中1例子宮內(nèi)膜厚度達到12 mm，分析本例第1次宮腔鏡檢查診斷為重度IUA的鏡下圖像，考慮鏡體未能穿過宮腔中段的粘連帶，進入宮腔底部，但誤入子宮內(nèi)膜下方，鏡體在子宮內(nèi)膜下方進入到宮腔底部；第2次腹部超聲監(jiān)護宮腔鏡檢查，超聲監(jiān)護顯示鏡體進入到宮腔中段，并觀察到粘連處左側(cè)有一小孔隙，鏡體沿孔隙劃開粘連后進入宮腔底部，見到宮底及雙側(cè)輸卵管開口，宮腔形態(tài)恢復(fù)正常。6例子宮內(nèi)膜厚度6～12 mm，宮腔鏡檢查均提示宮腔中央型纖維性和(或)膜狀粘連，宮腔檢查鏡鏡體推壓鈍性分離粘連后宮腔形態(tài)恢復(fù)正常或大致正常；6例超聲提示子宮內(nèi)膜厚度3～4 mm，宮腔鏡檢查提示宮腔中下段致密粘連封閉，其中1例在腹部超聲監(jiān)護下宮腔檢查鏡鏡體難以鈍性推壓分離致密粘連，在腹部超聲監(jiān)護下探針探查進入宮腔后宮腔檢查鏡鏡體才進入宮腔。12例AFS評分中位數(shù)從術(shù)前從10分(4～12分)下降至術(shù)后2分(0～5分)(Z=-3.095，P=0.002)，術(shù)后月經(jīng)量評分由術(shù)前中位數(shù)8.5分(0～65分)增加至60.5分(24～86分)(Z=-3.061,P=0.002)。此外，超聲不僅可測量子宮內(nèi)膜厚度，還可觀察到子宮內(nèi)膜的完整性，包括內(nèi)膜下肌層與宮腔內(nèi)粘連帶的相互關(guān)系[10]。因此，術(shù)前超聲測量子宮內(nèi)膜厚度可預(yù)測IUA的程度，對于指導(dǎo)后續(xù)治療及預(yù)后評估具有一定意義。

宮腔鏡手術(shù)是IUA的標準診治方法，醫(yī)生需要結(jié)合個人經(jīng)驗、IUA程度和類型為每一位患者選擇個體化的治療方案。雖然宮腔鏡檢查是IUA診斷的金標準，但僅用宮腔鏡檢查對于某些少見鏡下圖像表現(xiàn)的IUA程度的判斷具有一定局限性。對IUA的診治，聯(lián)合腹部超聲監(jiān)護更能準確判斷IUA的程度和范圍，進而能夠選擇恰當?shù)闹委煼绞?。此外，術(shù)中腹部超聲監(jiān)護可以進行準確的手術(shù)定位，提高宮腔鏡手術(shù)治療的安全性和成功率，能夠較好地保證手術(shù)療效。本研究病例少，需要擴大樣本量，進一步總結(jié)臨床數(shù)據(jù)并提供更好的臨床經(jīng)驗。