譚廣興 王 強(qiáng) 鄒新龍 侯慶鑫 董文仲 馬成宇

沈陽(yáng)二四二醫(yī)院(遼寧 沈陽(yáng) 110035)

腓骨瓣的發(fā)展史：1974年由Dorctor Ueba和Dorctor Fujikawa開展了第一例帶血管蒂的骨移植，但帶血管蒂的游離腓骨移植修復(fù)下肢骨缺損的技術(shù)在1975年由Taylor等人報(bào)導(dǎo)，首次將腓骨瓣應(yīng)用于脛骨重建[1]，隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，復(fù)合皮瓣技術(shù)逐漸成熟[2]，并在臨床修復(fù)皮膚合并骨缺損病例中廣泛應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組應(yīng)用游離腓骨瓣修復(fù)骨缺損9例，其中男7例，女2例，年齡25～50歲，平均37歲；車禍傷4例、機(jī)器擠壓傷5例，其中3例橈骨骨缺損，6例尺骨骨缺損，均為開放外傷，一期徹底清創(chuàng)及組織修復(fù)，擇期游離腓骨瓣移植修復(fù)創(chuàng)面及骨缺損。

1.2手術(shù)方法：

(1)急診開放傷:創(chuàng)面徹底清創(chuàng),取出無(wú)血運(yùn)及污染嚴(yán)重游離骨塊，如果伴有其他損傷,如血管、神經(jīng)、肌鍵損傷等,常規(guī)給予直接修復(fù)。

(2)游離腓骨瓣手術(shù):受區(qū)切開，顯露骨折端,清除斷端纖維瘢痕組織及死骨，游離待吻合動(dòng)靜脈，等待供區(qū)。根據(jù)所需要的腓骨骨長(zhǎng)度設(shè)計(jì)切口長(zhǎng)度及位置,采用Doppler探測(cè)儀探測(cè)右側(cè)腓動(dòng)脈穿支并標(biāo)記，在其后1.5cm處平行線為皮瓣軸線，根據(jù)軟組織缺損情況選擇皮瓣大小，沿小腿外側(cè)皮瓣前緣分離深筋膜，并向深部將腓動(dòng)脈骨膜穿支分離保護(hù)，線鋸截取略長(zhǎng)于骨缺損長(zhǎng)度腓骨，游離適宜長(zhǎng)度腓動(dòng)脈穿支血管蒂，確保皮瓣血運(yùn)良好，將腓骨瓣斷蒂后，移植于供區(qū)。將移植腓骨與受區(qū)骨端修整為階梯狀，用螺釘予以固定，骨面接觸好，固定牢固。吻合動(dòng)靜脈，縫合皮瓣。供區(qū)直接縫合或游離皮片植皮。

(3)術(shù)后處理術(shù)后1周應(yīng)用抗痙攣、抗凝血、抗生素等藥物治療，觀察血運(yùn)。石膏固定6～8周,患肢功能鍛煉。術(shù)后14天拆線，其中4例隨訪6～12個(gè)月，骨質(zhì)愈合良好，功能恢復(fù)良好。

1.3典型病例 患者張某，男性，30歲。因“左前臂及左手機(jī)器絞傷后疼痛、出血、功能障礙3小時(shí)”入院。影像學(xué)資料：左手DR示-左手第4、5掌骨骨折、左尺橈骨DR示-左尺橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折、骨質(zhì)部分缺損。?？茩z查：左前臂遠(yuǎn)端腫脹畸形明顯，前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)分別見長(zhǎng)約10.0cm、9.0cm斜行創(chuàng)口，創(chuàng)緣不齊，皮膚軟組織污染、挫傷嚴(yán)重，部分銼滅，深及骨質(zhì)，見血管神經(jīng)肌腱撕脫樣斷裂，出血呈“噴射狀”，橈動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及；左前臂遠(yuǎn)端背側(cè)、左腕部背側(cè)、左手尺背側(cè)分別見長(zhǎng)約9.0cm、11.0cm、6.0cm斜行創(chuàng)口，部分皮膚撕托，軟組織部分毀損，見血管神經(jīng)肌腱“抽出樣”撕脫，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，各創(chuàng)口周圍皮膚顏色青紫，前臂遠(yuǎn)端可觸及明顯骨擦感，聞及骨擦音，遠(yuǎn)端反?；顒?dòng)；左手腫脹明顯，皮溫及張力高，尺背側(cè)可觸及明顯可觸及明顯骨擦感，聞及骨擦音，左手遠(yuǎn)端各指體血運(yùn)差，顏色青紫，末梢無(wú)明顯毛細(xì)血管反應(yīng)，感覺差，活動(dòng)功能障礙。

圖1 (圖片1、2：開放性外傷后3小時(shí)；圖片3：術(shù)前DR正斜位；圖片4：第一次術(shù)后尺橈骨DR；圖片5：擇期手術(shù)設(shè)計(jì)腓骨瓣；圖片6：腓骨瓣供區(qū)DR正側(cè)位；圖片7：腓骨瓣受區(qū)尺橈骨正側(cè)位DR；圖片8：術(shù)后6個(gè)月功能恢復(fù))

2 討論

游離腓骨瓣修復(fù)骨缺損優(yōu)點(diǎn)[3-5]：

(1)腓骨形態(tài)恒定，長(zhǎng)度充分，是植骨供體最長(zhǎng)的骨骼，尤其適用于長(zhǎng)段骨缺損；

(2)腓骨是多源性血供器官，血運(yùn)豐富，切取腓動(dòng)脈為蒂后不影響剩余腓骨段的血供；

(3)腓動(dòng)脈口徑粗，蒂長(zhǎng)，有利于血管吻合及骨瓣的存活；

(4)腓骨切取后，供區(qū)功能不受影響；

(5)供、受區(qū)距離較遠(yuǎn)，手術(shù)可分組同時(shí)進(jìn)行，縮短了手術(shù)時(shí)間；

(6)小腿腓側(cè)可提供面積大，對(duì)伴有軟組織缺損者可同時(shí)進(jìn)行修復(fù)，縮短了治療時(shí)間，有利于肢體功能的早期恢復(fù)。

游離腓骨瓣修復(fù)骨缺損缺點(diǎn)[3、4、5]：

(1)腓動(dòng)脈起始存在變異，它可替代脛后動(dòng)脈主干，如果截取帶腓動(dòng)脈為蒂的腓骨瓣，有可能造成足部供血不足甚至缺血壞死；

(2)腓骨上段附著有肌肉，切取骨瓣對(duì)供區(qū)損傷較大。