夏利鋒，張亞斌，李會(huì)曉，郝寧，裴少琨，王增輝，李敏杰，王增濤

（1.陜西省第四人民醫(yī)院手足外科，陜西西安710043；2.山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院手足外科，山東濟(jì)南250021）

血管球瘤（Glomus Tumor）是一種少見(jiàn)的軟組織腫瘤，常生長(zhǎng)于手部，手指甲下最為常見(jiàn)，可分單發(fā)性血管球瘤和多發(fā)性血管球瘤。血管球瘤癥狀包括疼痛、觸痛、冷敏感。指部損害多見(jiàn)于女性，發(fā)生于其他部位者男性多見(jiàn)。手術(shù)切除是治療血管球瘤唯一有效的方法[1.2]。本文將我院手足外科于2010年4月-2017年12月收治的26例手指甲下血管球瘤患者隨機(jī)分為兩組，并對(duì)兩組手術(shù)的平均時(shí)間、術(shù)后滲液、術(shù)后甲床不貼附、甲嵴、術(shù)后愈合時(shí)間及患者重返工作崗位時(shí)間行臨床觀察比較和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，其中男2例，女24例；年齡25～70歲，平均46.2 歲。病程最短3個(gè)月，最長(zhǎng)6年，平均20.4個(gè)月。指別：拇指6例，示指8例，中指4例，環(huán)指7例，小指1例；左側(cè)12 指，右側(cè)14 指。病變部位：腫瘤位于甲床近1/3 的17例，腫瘤位于甲床中遠(yuǎn)2/3 的9例；腫瘤直徑為2～7 mm。隨機(jī)分為兩組：A 組11例，經(jīng)甲旁切口入路行血管球瘤切除術(shù)，B 組15例，經(jīng)甲床切口入路行血管球瘤切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

完善術(shù)前基本檢查：血常規(guī)及凝血四項(xiàng)檢測(cè)，多普勒超聲、患指正側(cè)位X 線片。大頭針壓痛試驗(yàn)陽(yáng)性者即可標(biāo)記定位腫瘤確切位置。向患者介紹各式手術(shù)方法及術(shù)后并發(fā)癥，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂上氣囊止血帶，少數(shù)病例可選擇指根部神經(jīng)阻滯麻醉，并于指根處使用橡皮條環(huán)扎止血。術(shù)前常規(guī)備皮，消毒鋪巾，上止血帶。術(shù)后將瘤體送病理檢查，常規(guī)術(shù)后不用抗生素，必要時(shí)口服鎮(zhèn)痛藥，隔日傷口換藥對(duì)癥處理，直至創(chuàng)面愈合。

⑴經(jīng)甲旁切口入路行血管球瘤切除術(shù)（A 組）：依據(jù)術(shù)前標(biāo)記定位的腫瘤位置，無(wú)菌記號(hào)筆設(shè)計(jì)甲旁入路切口。采用上臂上氣囊止血帶，少數(shù)病例可選1%鹽酸利多卡因10 mL 行指根部神經(jīng)阻滯麻醉[3]，并于指根處使用橡皮條環(huán)扎止血。從甲旁皺襞旁開(kāi)2 mm 處至甲根做“L”形切口，深達(dá)指骨表面，用小號(hào)手外骨膜起子圓頭將切口側(cè)整個(gè)甲板連同甲床于指骨表面掀起，以減少對(duì)甲床表面及周圍軟組織破壞，顯露血管球瘤瘤體，多數(shù)瘤體向指骨表面凸起，較容易找到，有時(shí)因長(zhǎng)時(shí)間對(duì)骨面的壓力，1/3 的病例在指骨上可形成凹陷樣壓跡。一般情況下瘤體與甲床、骨面之間的連接比較疏松，手術(shù)可在10 倍手術(shù)顯微鏡下操作，用手外無(wú)創(chuàng)鉗或顯微器械可將腫瘤與周圍組織剝離，可見(jiàn)瘤體位于甲床深層或骨膜表面，多呈淡黃色的圓形或橢圓形球體，直徑為2～7 mm，有較完整的包膜，質(zhì)地較軟，與周圍組織分界清楚。將瘤體及包膜一并切除，術(shù)中操作應(yīng)輕柔，以免將包膜弄破而不能完整取出腫物，松止血帶，徹底止血，沖洗創(chuàng)面，恢復(fù)甲床，用5/0 美容線間斷縫合切口，并用手術(shù)刀于患指指甲鉆孔引流，防止甲下積血感染，切口無(wú)菌敷料包扎，術(shù)后腫瘤組織送病理檢查。術(shù)后第1 天常規(guī)換藥，直至創(chuàng)面換藥愈合（圖1-6）。

圖1 術(shù)前腫瘤位置標(biāo)記

圖2 側(cè)方手術(shù)切口標(biāo)記

圖3 術(shù)中切口

圖4 術(shù)中切取瘤體

圖5 術(shù)后縫合切口

圖6 術(shù)后13個(gè)月隨訪

⑵經(jīng)甲床切口入路行血管球瘤切除術(shù)（B 組）：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉滿意后，上臂氣壓止血帶下（35 kPa）手術(shù)。少數(shù)病例行指根部神經(jīng)阻滯麻醉并于指根處使用橡皮條環(huán)扎止血。術(shù)前對(duì)腫瘤部位進(jìn)行準(zhǔn)確標(biāo)記，拔除部分或全部指甲，可見(jiàn)紫紅色腫物區(qū)域，為減少對(duì)周圍甲周組織損害，以腫物為中心，使用尖刀縱行切開(kāi)甲床3～8 mm，切口不易過(guò)深，防止切入腫瘤組織中，血管球瘤與甲床之間界限清楚，牽拉甲床，可見(jiàn)位于甲下呈圓形、包膜完整、粉紅色或紫紅色、邊緣清晰的小腫瘤。手術(shù)可在放大10 倍手術(shù)顯微鏡下用手外無(wú)創(chuàng)鉗或顯微器械將腫瘤與周圍組織剝離，瘤體底部常達(dá)指骨骨膜表面，沖洗傷口，用5/0 可吸收縫線原位縫合甲床。將拔除的甲板覆蓋于甲床表面，用3/0 縫線原位縫合固定或覆蓋凡士林紗布。切口無(wú)菌敷料包扎，術(shù)后腫瘤組織送病理檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用單因素方差分析或兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)兩組手術(shù)平均時(shí)間、術(shù)后滲液、術(shù)后甲床不貼附、甲嵴、術(shù)后愈合時(shí)間及患者重返工作崗位時(shí)間進(jìn)行臨床觀察比較。

2 結(jié)果

26例獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～80個(gè)月，平均14個(gè)月。對(duì)切除的腫瘤組織全部進(jìn)行病理學(xué)檢查，獲得確診。術(shù)后癥狀完全消失，手指功能正常，術(shù)后腫瘤均未復(fù)發(fā)。

兩組手術(shù)平均時(shí)間對(duì)比：經(jīng)甲床切口入路行血管球瘤切除術(shù)（B 組）手術(shù)時(shí)間要短于經(jīng)甲旁切口入路行血管球瘤切除術(shù)（A 組）。兩組術(shù)后滲液、術(shù)后甲床不貼附、甲嵴、術(shù)后愈合時(shí)間及患者重返工作崗位時(shí)間比較：A 組優(yōu)于B 組（表1）。

對(duì)兩組病例手術(shù)平均時(shí)間、術(shù)后愈合時(shí)間及患者重返工作崗位時(shí)間進(jìn)行t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：⑴手術(shù)平均時(shí)間比較：P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即經(jīng)甲床切口入路行血管球瘤切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間較短。⑵術(shù)后愈合時(shí)間及患者重返工作崗位時(shí)間比較：P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A 組術(shù)后切口愈合時(shí)間及重返工作崗位時(shí)間較短，優(yōu)于B 組。

3 討論

1920年Masson 最早從組織病理學(xué)方面準(zhǔn)確地闡明該疾病的病理特征，并首先將其命名為血管球瘤[4]。其多發(fā)于30～50 歲，女性多見(jiàn)，血管球瘤可發(fā)生于關(guān)節(jié)、軀干、上下肢，甲下是最好發(fā)的部位[5]。典型的癥狀為患指陣發(fā)性劇烈疼痛、難以忍受的局部壓痛及對(duì)冷刺激過(guò)敏性誘發(fā)疼痛，也被稱為手指甲下血管球瘤三聯(lián)征[6]。在病理上，血管球瘤在肉眼下呈粉紅或藍(lán)紫色，形狀呈圓形或橢圓形，類似一顆米粒，質(zhì)軟，邊界清楚，通常瘤體直徑小于10 mm[7]。查體多可見(jiàn)甲下點(diǎn)狀紫色改變，Love 試驗(yàn)（+），有的病例因長(zhǎng)期壓迫可有指骨骨質(zhì)凹狀改變，X 線檢查可有助診斷。高頻超聲可見(jiàn)瘤體內(nèi)部呈低回聲表現(xiàn)，血流信號(hào)豐富，可見(jiàn)動(dòng)靜脈血流頻譜[8]。

3.1 兩種術(shù)式的臨床療效

血管球瘤最為有效的治療方法仍是手術(shù)切除，手指甲下血管球瘤切除術(shù)的手術(shù)入路主要有兩大類：⑴經(jīng)甲床切口入路采用全指甲拔除、半指甲切除、局部指甲切除以及指甲活頁(yè)開(kāi)窗后，切開(kāi)甲床，暴露腫瘤[9]。該入路適用于甲下任何位置的血管球瘤，瘤體暴露充分。經(jīng)甲床入路術(shù)后遺留指甲的畸形為該術(shù)式的不足。但半指甲切除、局部指甲切除及指甲活頁(yè)開(kāi)窗，有時(shí)難以充分暴露瘤體，易導(dǎo)致腫瘤切除不徹底[10]。而且我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)甲床切口入路行血管球瘤切除術(shù)手術(shù)時(shí)間要短于經(jīng)甲旁切口入路行血管球瘤切除術(shù)，原因?yàn)榍谐糠旨装寤虬纬麄€(gè)甲板，切開(kāi)甲床，充分暴露腫瘤瘤體，手術(shù)視野開(kāi)闊，操作空間充分，可縮短手術(shù)時(shí)間。本組15例中4例術(shù)后因甲床出血滲出，需凡士林紗布或無(wú)菌紗布包扎換藥，經(jīng)5～10 d 換藥后痊愈，但甲床表面均有不同程度的損傷。⑵經(jīng)甲旁切口入路主要包括Keyser-Littler 入路、側(cè)方骨膜下入路、改良甲周入路等，這些術(shù)式不僅適用于當(dāng)瘤體位于甲下邊緣區(qū)域，也適用于當(dāng)瘤體位于甲下中央或靠近甲基質(zhì)時(shí)，只需略延長(zhǎng)手術(shù)切口，即可充分暴露并切除腫瘤。對(duì)甲床損傷較小，有利于術(shù)后指甲的美觀[4]。本組中1例術(shù)后甲下及皮緣少量滲液，換藥后痊愈，本組術(shù)后無(wú)甲床不貼附，1例術(shù)后出現(xiàn)甲嵴畸形，此種手術(shù)方法對(duì)甲床表面的損傷較輕。本文研究結(jié)果表明，經(jīng)甲旁切口入路相比經(jīng)甲床切口入路行血管球瘤切除術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)，如手術(shù)并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等方面。

表1 兩組病例術(shù)后結(jié)果比較（±s）

表1 兩組病例術(shù)后結(jié)果比較（±s）

組別 n手術(shù)平均時(shí)間（min） 術(shù)后滲液（n，%） 術(shù)后甲床不貼附（n，%） 術(shù)后甲嵴（n，%） 切口愈合時(shí)間（d） 重返工作崗位時(shí)間（d）A 組1133±11.51（9.09）0（0）1（9.09）14±2.011±3.5 B 組 1527±8.54（26.6）2（13.3）4（26.6）20±6.521±7.5 P 值 —0.009——0.0010.000

3.2 兩種術(shù)式臨床療效分析

⑴甲床位于甲板之下，由表皮生發(fā)層和真皮組成，后者與指骨背側(cè)的骨膜相連續(xù)，分非生發(fā)基質(zhì)、生發(fā)基質(zhì)兩部分。不育基質(zhì)遠(yuǎn)端與甲下皮連續(xù)，近端與生發(fā)基質(zhì)對(duì)接，具有粘附并向遠(yuǎn)側(cè)運(yùn)輸甲板之功能。不育基質(zhì)有微弱生育能力，甲板底面由其而來(lái)[11]。所以經(jīng)甲床切口入路術(shù)后常因甲床表面的生發(fā)層細(xì)胞破壞而導(dǎo)致術(shù)后甲床不貼附及甲嵴畸形。⑵使用尖刀或眼科剪鉆孔引流，指甲上留有足夠大的引流孔，以保證充分的引流，如果引流孔太小，易堵塞，致甲下血腫、甲床不貼附及甲嵴畸形。⑶血管球瘤切除術(shù)后，甲床需要指甲的保護(hù)，可以為術(shù)后甲床提供良好的塑形，而經(jīng)甲旁切口入路不但對(duì)甲床損傷較小，而且保留了指甲。⑷非生發(fā)基質(zhì)在指甲的甲床面產(chǎn)生一薄層細(xì)胞，使指甲緊貼在甲床上，非生發(fā)基質(zhì)內(nèi)如果形成了瘢痕，則不能產(chǎn)生這些細(xì)胞，會(huì)引起指甲松動(dòng)、翹起，它的治療需要行瘢痕切除、斷層甲床移植術(shù)。⑸甲床下方的指骨不平整或甲床上的瘢痕會(huì)造成指甲上嵴的形成，由于甲床決定指甲的生長(zhǎng)，甲床下的不平整會(huì)引起甲床的不平整，甲嵴常引起外觀畸形及手指的不適感。⑹經(jīng)甲旁切口入路手術(shù)保留了指甲，患者更易接受，手術(shù)切口愈合時(shí)間較經(jīng)甲床切口入路的手術(shù)略短，而且指甲對(duì)甲床及指端的保護(hù)，使患者能更早地回歸生活、工作。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴術(shù)前可用大頭針壓痛試驗(yàn)進(jìn)行定位并標(biāo)記。⑵在臂叢或指根神經(jīng)阻滯麻醉及相應(yīng)的止血帶條件下操作。⑶手術(shù)可在手術(shù)顯微鏡視下操作，徹底切除瘤體。⑷手術(shù)過(guò)程中應(yīng)盡量減少對(duì)甲床的損傷。