吳祥，張敬良

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬順德和平外科醫(yī)院，廣東佛山528308）

1 病例資料

患者男，27 歲，工廠工作時(shí)不慎被沖床軋傷左前臂致疼痛、流血約3 h 入院。查體：左前臂遠(yuǎn)端掌背側(cè)可見(jiàn)6 cm×12 cm～10 cm×14 cm 貫穿性傷口，尺、橈骨呈粉碎性斷裂并外露，屈伸肌腱及前臂肌肉斷裂，末端肢體冰涼，皮膚蒼白，無(wú)毛細(xì)血管反應(yīng)，左手各指活動(dòng)功能受限。輔助檢查：左前臂橈骨與尺骨的正側(cè)位X 線片表現(xiàn)為尺、橈骨中下段粉碎性骨折，部分骨質(zhì)缺損。初步診斷：⑴失血性休克（代償期）；⑵左前臂貫穿傷；⑶左前臂尺、橈骨開(kāi)放性粉碎骨折并骨缺損；⑷左前臂血管、神經(jīng)、肌腱損傷；⑸左前臂皮膚軟組織缺損傷（圖1，2）。

圖1 術(shù)前掌背側(cè)外觀

圖2 內(nèi)固定術(shù)前后X線片

2 治療方法

立即對(duì)患者展開(kāi)輸血與抗休克對(duì)癥治療。手術(shù)分為兩期。急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行左上肢徹底清創(chuàng)+早期恢復(fù)血供（直接吻合尺動(dòng)脈）+尺橈骨骨折復(fù)位鋼板內(nèi)固定+Ⅰ期創(chuàng)面VSD 覆蓋。一周后，在硬膜外加臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行皮瓣修復(fù)術(shù)，手術(shù)分兩組同時(shí)進(jìn)行。

受區(qū)準(zhǔn)備：前臂受區(qū)徹底清創(chuàng)，修復(fù)前臂屈伸肌腱，測(cè)量橈骨缺損長(zhǎng)度和軟組織缺損面積。將患者橈動(dòng)脈、伴行靜脈與頭靜脈進(jìn)行游離。

股前外側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)：用彩色超聲多普勒血流探測(cè)儀確定兩條肌皮穿支的淺出點(diǎn)。根據(jù)創(chuàng)面形狀及大小設(shè)計(jì)皮瓣，分為兩葉，受區(qū)直接拉攏縫合。游離旋股外側(cè)動(dòng)脈降支15 cm 重建橈動(dòng)脈的血管連續(xù)性。2/3 腓骨皮瓣的設(shè)計(jì)：按正常的腓骨皮瓣設(shè)計(jì)，切取2/3 腓骨時(shí)先用1，2 號(hào)克氏針按標(biāo)記線打排孔，保留腓骨外側(cè)1/3 骨皮質(zhì)；再以線鋸鋸斷腓骨，向近端解剖腓動(dòng)脈保留血管蒂5 cm。在供區(qū)創(chuàng)面進(jìn)行止血并觀察無(wú)出血后逐層縫合，供區(qū)踝關(guān)節(jié)功能位石膏制動(dòng)4 周。

受區(qū)處理：⑴將切取的2/3 腓骨皮瓣移植并覆蓋受區(qū)：根據(jù)患者受區(qū)骨缺損實(shí)際情況調(diào)整腓骨遠(yuǎn)近端，再應(yīng)用螺釘與克氏針對(duì)局部進(jìn)行固定。⑵吻合血管：在10 倍手術(shù)顯微鏡下將橈動(dòng)脈近遠(yuǎn)端與旋股外側(cè)動(dòng)脈降支近遠(yuǎn)端端端吻合、橈動(dòng)脈近端與腓動(dòng)脈端側(cè)吻合，將頭靜脈、橈動(dòng)脈伴行靜脈與皮瓣靜脈進(jìn)行吻合。對(duì)全層行疏松處置后再將皮瓣縫合，并留置引流皮片。術(shù)后對(duì)患者行功能位石膏制動(dòng)。

術(shù)后處理：確保適宜的休息環(huán)境，控制室溫在25℃左右，每日均對(duì)皮瓣血運(yùn)進(jìn)行評(píng)估，持續(xù)行抗炎與抗凝等對(duì)癥治療。根據(jù)患者實(shí)際狀況將外固定物拆除，在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后56 d 骨移植端局部無(wú)疼痛及縱向叩擊痛，供足術(shù)后10個(gè)月拆除外固定石膏后下地負(fù)重行走。定期進(jìn)行隨訪（圖3-8）。

3 結(jié)果

術(shù)后1 周皮瓣血運(yùn)良好，周圍軟組織愈合良好，復(fù)查小腿X 線片見(jiàn)腓骨連續(xù)性存在（圖9）。術(shù)后5個(gè)月，患者可正常負(fù)重行走，左手功能訓(xùn)練見(jiàn)屈伸指活動(dòng)、左腕關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋前旋后功能恢復(fù)良好。術(shù)后半年復(fù)查X 線片見(jiàn)骨折端大量骨痂形成（圖10），腓骨出現(xiàn)應(yīng)力性骨折并有骨痂形成。本例術(shù)后無(wú)血管危象發(fā)生，腓骨皮瓣及股前外分葉皮瓣均全部成活。經(jīng)12個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，皮瓣質(zhì)地與外形均良好，其骨缺損部位的骨愈合情況較好，愈合時(shí)間約6個(gè)月，無(wú)骨不愈合及骨延遲愈合發(fā)生。術(shù)后隨訪期間依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科分會(huì)擬定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行上肢功能評(píng)估，評(píng)定結(jié)果為優(yōu)（圖11-14）。供區(qū)于4個(gè)月后復(fù)查時(shí)見(jiàn)腓骨發(fā)生應(yīng)力性骨折，骨痂生長(zhǎng)良好，并逐漸增粗。通過(guò)評(píng)估患者下肢功能良好，關(guān)節(jié)屈伸能力正常。

圖3 股前外側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)

圖4 股前外側(cè)皮瓣切取

圖5 腓骨瓣切取

圖6 受區(qū)固定情況

圖7 皮瓣修復(fù)術(shù)后

圖8 皮瓣修復(fù)術(shù)后

4 討論

4.1 游離保留腓骨連續(xù)性的部分腓骨皮瓣的臨床應(yīng)用價(jià)值

一般情況下，臨床中所收治的前臂高能量損傷患者會(huì)存在嚴(yán)重且復(fù)雜的骨骼、肌腱與軟組織損傷，由于其損傷狀況極為復(fù)雜，處理較為棘手，如若處理不當(dāng)極易對(duì)患者造成不可逆性傷殘，也會(huì)加重其心理負(fù)擔(dān)，影響其正常社會(huì)功能[1-3]。臨床醫(yī)師主要采用腹部帶蒂皮瓣、游離皮瓣等方式來(lái)修復(fù)軟組織缺損問(wèn)題，通過(guò)修復(fù)創(chuàng)面后再行Ⅱ期植骨[4]。但由于植骨部位的血運(yùn)狀態(tài)通常較差，往往導(dǎo)致骨愈合效果較差，造成治療時(shí)間不斷延長(zhǎng)，影響預(yù)后效果，也加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。

圖9 術(shù)后1周供受區(qū)X線片

圖10 術(shù)后6個(gè)月供受區(qū)X線片

圖11 術(shù)后12個(gè)月前臂X線片

圖12 術(shù)后12個(gè)月供區(qū)X線片

圖13 術(shù)后12個(gè)月隨訪

圖14 術(shù)后12個(gè)月隨訪

近年來(lái)，臨床提出針對(duì)此類患者開(kāi)展髂骨皮瓣游離、上臂外側(cè)骨皮瓣修復(fù)等治療方案，即使能夠?qū)?fù)合組織缺損問(wèn)題進(jìn)行一次性修復(fù)，大幅度減少臨床治療時(shí)間，但如果患者存在長(zhǎng)段骨缺損便會(huì)受到骨量及形狀的限制[6-9]。腓骨富含皮質(zhì)骨，可攜帶小腿外側(cè)皮瓣、股前外分葉皮瓣，能同時(shí)修復(fù)大面積的皮膚軟組織缺損[10-14]。以往臨床在腓骨皮瓣修復(fù)時(shí)需要將患者的整段腓骨進(jìn)行切除，但此操作可導(dǎo)致患者小腿負(fù)重受影響。我們應(yīng)用保留腓骨連續(xù)性的部分腓骨帶監(jiān)測(cè)皮島游離腓骨復(fù)合組織瓣聯(lián)合股前外分葉皮瓣修復(fù)前臂毀損傷復(fù)合組織缺損有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴手術(shù)操作時(shí)需對(duì)患者的腓骨外側(cè)骨皮質(zhì)進(jìn)行保留，受正常負(fù)重應(yīng)力的影響可使患者殘存的腓骨變粗，使得腓骨正常直徑得以恢復(fù)，進(jìn)而減少對(duì)踝關(guān)節(jié)功能的影響，并且不受外踝上6 cm 切取限制，能夠向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)切取長(zhǎng)度，進(jìn)而有利于延長(zhǎng)腓血管蒂，避免了血管蒂長(zhǎng)度不足的相關(guān)問(wèn)題，較好地促進(jìn)了受區(qū)血管的吻合情況。⑵通過(guò)手術(shù)治療，患者的骨骼與軟組織損傷可獲得一次性的修復(fù)，且能夠保持局部良好的血供狀態(tài)，積極促進(jìn)骨愈合，避免治療時(shí)間延長(zhǎng)，最大程度恢復(fù)患手功能。⑶切取2/3 腓骨后保留的1/3 腓骨可見(jiàn)明顯增粗，不影響其穩(wěn)定性。但仍有部分缺點(diǎn)：手術(shù)切取難度較大，需要較高的顯微外科技術(shù)；腓骨切取后需石膏固定供區(qū)至少2個(gè)月，避免腓骨再次骨折。

4.2 手術(shù)注意事項(xiàng)

該項(xiàng)手術(shù)臨床效果較為滿意[15]，但切取腓骨皮瓣時(shí)應(yīng)注意：⑴小腿外側(cè)血管繁多且纖細(xì)，術(shù)中進(jìn)行解剖處理操作需輕柔，以防出現(xiàn)血管危象問(wèn)題。⑵切取腓骨時(shí)，測(cè)量好所需長(zhǎng)度、直徑，以1.2 號(hào)克氏針按標(biāo)記線打排孔，保留腓骨外側(cè)1/3 骨皮質(zhì)[16]；再以線鋸鋸斷腓骨，避免高能量電動(dòng)擺鋸對(duì)腓骨血運(yùn)造成損傷。⑶若需切取游離腓骨較長(zhǎng)，向近端解剖靠近腓骨小頭，需顯露腓總神經(jīng)，避免損傷。