朱柯楠，王長武，梅榮飛，李帥，成碩

（沈陽積水潭醫(yī)院手外科，遼寧沈陽110000）

第5 掌骨頭頸部骨折通常發(fā)生在手指屈曲握拳狀，掌骨頭突出成為手部最遠端時，因軸向暴力而導致頭頸部骨折。造成掌骨頭向掌側(cè)移位，骨折端向背側(cè)成角畸形，若畸形愈合后會影響手的功能和外觀。該骨折主要見于體育活動、工作碰撞及打架斗毆中損傷。以往將其稱為“拳擊手骨折”，但職業(yè)拳手很少發(fā)生這一損傷，田光磊教授[1]認為“斗士骨折”也許更為準確，因握拳擊打暴力與第5 掌骨頸骨折密切相關(guān)。

2017年12月-2018年6月，本科收治了10例閉合性第5 掌骨頭頸部骨折的患者，采用單根順行克氏針髓內(nèi)固定治療，療效確切，患者滿意度高，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，男8例，女2例；年齡19～51 歲，均采用單根克氏針順行髓內(nèi)固定治療。

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉生效后，取仰臥位，消毒、鋪單。于第5 掌骨基底處取橫行切口，長約0.8 cm。分離軟組織，保護伸肌腱、手背靜脈及尺神經(jīng)手背支，顯露第5 掌骨。2.5 mm 鉆頭斜向遠端成45°角將第5 掌骨基底背側(cè)皮質(zhì)開洞。C 型臂X 線機下將骨折手法復位并維持在復位狀態(tài)，根據(jù)X 線片所示骨折位置將1.25 mm 克氏針的鈍端15～20 mm 預彎15°～20°，順向插入骨髓腔，將克氏針鈍端置于掌骨頭軟骨下骨處，調(diào)整位置，使克氏針鈍端支撐向掌側(cè)成角的掌骨頭，從而維持其復位狀態(tài)。C 型臂X 線機透視確認骨折復位，克氏針位置滿意，支撐有效后剪短克氏針外露部分，折彎后埋于皮下，皮內(nèi)縫合切口。石膏托固定于腕關(guān)節(jié)功能位至掌指關(guān)節(jié)處。3 周后拆除石膏托，逐漸功能鍛煉。術(shù)后8～12 周，復查DR 示骨折線模糊后，局麻下取出克氏針。

2 結(jié)果

手術(shù)時間持續(xù)25～80 min，平均40 min。本組經(jīng)6個月左右的隨訪，所有骨折臨床愈合時間為6～12 周，其中9例為解剖復位，1例存在10°掌側(cè)成角畸形。所有患肢無畸形及疼痛，小指屈伸活動無受限（圖1-4）。

3 討論

掌骨頸骨折治療原則是解剖復位，堅強固定及早期功能鍛煉，從而達到手部功能的良好恢復，并且盡可能的做到美觀、減少瘢痕。以往常使用的閉合復位后手握繃帶卷外固定的方法，雖然沒有手術(shù)瘢痕形成，但易造成近指間關(guān)節(jié)韌帶屈曲攣縮畸形；而閉合復位于掌骨頭處經(jīng)皮交叉克氏針固定時易損傷關(guān)節(jié)軟骨和伸肌腱腱帽，而且掌骨頭兩側(cè)是掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶的起點，止于近節(jié)指骨基底掌側(cè)面。當屈曲第5 掌指關(guān)節(jié)，復位第5 掌骨時，此韌帶緊張，伸指時松弛。當克氏針固定偏前，可因“栓樁效應”使側(cè)副韌帶固定，導致患者術(shù)后不適，限制掌指關(guān)節(jié)屈伸活動；若克氏針固定偏后，又易造成固定不牢固，需輔助長時間的屈曲位石膏外固定，易引發(fā)近指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶攣縮，影響手指屈伸活動；切開復位克氏針固定，易造成掌指關(guān)節(jié)背側(cè)瘢痕，損傷伸肌腱腱帽等關(guān)節(jié)韌帶組織，術(shù)后伸肌腱粘連及關(guān)節(jié)攣縮等都將影響美觀及手部功能；應用微型外架治療第5 掌骨頭頸部骨折，不跨關(guān)節(jié)固定，遠折端因距離關(guān)節(jié)近，安裝后可能影響關(guān)節(jié)活動，增加副損傷，跨關(guān)節(jié)長時間固定必將嚴重影響關(guān)節(jié)功能，導致手指屈伸活動障礙。而且價格昂貴，增加患者的經(jīng)濟負擔；切開復位，鋼板、螺釘內(nèi)固定雖然療效可靠，可以進行早期功能鍛煉，手部功能恢復快，已被廣泛應用于臨床，但往往形成明顯的切口瘢痕，嚴重影響美觀，而且操作復雜，大范圍剝離骨膜影響骨折端血供，延緩骨折愈合，副損傷較大，易引起伸肌腱粘連，費用相對較高等諸多弊端[2]。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 髓內(nèi)釘固定后正斜位X線片

圖3 髓內(nèi)釘取出后正斜位X線片

圖4 髓內(nèi)釘取出后握拳位情況

故目前微創(chuàng)手術(shù)治療第5 掌骨頭頸部骨折逐漸為患者所接受，因其可以早期進行手部功能鍛煉，有利于骨折愈合和手部功能恢復。

第5 掌骨骨折，分為穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性骨折，對于穩(wěn)定性骨折如果掌側(cè)成角小于30°，可采取保守治療，超過30°時，采用單根克氏針順行髓內(nèi)固定可有效避免上述諸多弊端。操作簡單、微創(chuàng)、瘢痕小、外固定時間短，避免較大的副損傷，減少肌腱粘連的發(fā)生率，不影響關(guān)節(jié)功能，有利于患肢早期功能鍛煉；此外，克氏針價格低廉，減輕患者經(jīng)濟負擔，可作為一種治療方法應用于臨床。